Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, которым страдают более 4 млн человек в мире [1]. Вопрос о замедлении прогрессирования БП и снижении темпа появления новых симптомов является чрезвычайно актуальным. Такой эффект в течении неврологических заболеваний получил название нейропротекторный, или модифицирующий [2]. Нарушение ходьбы - одно из наиболее значимых двигательных нарушений при БП, во многом определяющее тяжесть состояния и качество жизни больного. В многочисленных исследованиях показано [3-7], что нарушение ходьбы служит самостоятельным проявлением БП, которое имеет особый патогенез, требует специ­фического подхода в лечении и, вероятно, может считаться пятым кардинальным признаком БП наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами.

Важный в практическом отношении вопрос лечения и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП остается нерешенным, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате этих изменений [8, 9]. Вследствие того, что на ранних стадиях БП нарушения ходьбы преимущественно обусловлены ригидностью и гипокинезией, эффективными могут быть различные противопаркинсонические средства [10-12]. По мере прогрессирования заболевания нарушения ходьбы становятся в большей степени обусловленными постуральными расстройствами, и противопаркинсонические препараты перестают иметь достоверное влияние [11, 13-15]. При синдроме паркинсонизма ситуация осложняется неэффективностью леводопы [16-19].

Цель исследования - изучение возможности немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП.

Нами были отобраны 180 больных с БП (преимущественно с акинетико-ригидной формой), из них 90 - со стадией II и 90 - со стадией III по Хену и Яру. Все пациенты методом стратификационной рандомизации были распределены на шесть групп, в каждой из которых было 30 больных, 18 мужчин и 12 женщин, в возрасте 55-75 лет.

1-ю группу составили больные с БП стадии II, средний возраст которых был 62,0±5,8 года. Больным одновременно проводилась оптимизация фармакологических схем лечения в сочетании с методом темпоритмовой коррекции ходьбы (ТРКХ) в течение 21 дня. В последующем, в течение 6 мес назначенное лечение не менялось. Во 2-ю группу вошли больные (средний возраст - 62,8±6,0 года), которым в течение 21 дня проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22-го дня и в течение последующих 6 мес использовался метод ТРКХ. 3-ю группу составили больные с БП стадии II (средний возраст 63,0±5,9 года), которым проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения в течение 21 дня и в последующие 6 мес терапия не менялась. Метод ТРКХ в данной группе не применялся. В 4-й группе были больные с БП стадии III (средний возраст - 65,2±6,0 года), которым одновременно проводилась оптимизация фармакологических схем лечения в сочетании с ТРКХ в течение 21 дня. В последующем, в течение 6 мес назначенное лечение не менялось. 5-ю группу составили больные с БП стадии III (средний возраст - 66,0±5,7 года), которым в течение 21 дня проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22-го дня и в последующие 6 мес использовалась ТРКХ. В 6-ю группу вошли больные с БП стадии III (средний возраст - 65,4±5,7 года), которым проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения в течение 21 дня, а в последующие 6 мес терапия не менялась. Метод ТРКХ в данной группе не применялся.

Для объективизации параметров ходьбы нами совместно с опытно-конструкторским бюро Горно-химического комбината Железногорска Красноярского края была создана специальная установка - «Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека»^[1]. Анализировали следующие параметры ходьбы:

1. Средняя длина шага (СДШ). Данный параметр автоматически рассчитывался компьютерной программой, сопряженной с упомянутой установкой, на основании суммирования всех длин шага испытуемого, кроме двух первых и двух последних, и последующего деления суммы длин шагов на число учтенных шагов.

2. Для облегчения клинической интерпретации исследования возникла необходимость введения дополнительного расчетного параметра, позволяющего сопоставить результаты у разных испытуемых, и был введен коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле:

3. Стандартное отклонение СДШ также позволяет судить о вариабельности шага, однако трактовка результатов затрудняется размерностью показателя (в данном случае - сантиметры).

4. Рассчитывался индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО), вычисляемый по формуле:

Сравнительную оценку степени нарушений ходьбы в группах больных и эффективности проводимой терапии проводили с помощью шкалы нарушений ходьбы и равновесия GABS (Gait and Balance Scale). С целью определения влияния нарушений походки и динамики ее восстановления на качество жизни больных использовали опросник качества жизни больных с БП (PDQ-39).

В ходе исследования проводилась коррекция терапии в течение 21 дня. Осуществлялся подбор суточной и разовой доз. После 21 дня и до 6 мес коррекция доз не проводилась.

Применялся способ лечения нарушений ходьбы при паркинсонизме^[2], заключающийся в использовании ТРКХ.

Статистическая обработка данных проводилась с построением автоматической классификации и проверкой достоверности различий выделенных групп больных. Построение автоматической классификации проводилось с помощью пакета программ Statistica 6.0.

Положительная динамика показателей ходьбы (СДШ, КВШ, стандартное отклонение, ИКСО) в 1-й и 2-й группах, где применялся метод ТРКХ, многократно превзошла таковые у больных 3-й группы, в лечении которых применялись только антипаркинсонические препараты (рис. 1, 2).

Полученные данные восстановления походки доказали необходимость более раннего подключения метода ТРКХ в программу терапии больных с БП стадии II. Так, спустя 42 дня от начала терапии прирост средней длины шага в 1-й группе превысил таковой во 2-й - в 2,44 раза и в 3-й - в 3,6 раза (см. рис. 1). Аналогичная динамика снижения показателей КВШ и ИКСО прослеживается и по анализу вариабельности шага (см. рис. 2).

Так как при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе пациенты «сбивались» на характерный для БП патологический паттерн, в целях закрепления эффекта курса восстановления каждому пациенту выдавалась аудиокассета с записью индивидуального ритма звуковой стимуляции, которую использовали при ходьбе уже в амбулаторных условиях (по квартире, прогулках на улице), прибегая к помощи портативного аудио-, флешплейера или созданного устройства для тренировки ходьбы.

Видимо, с этим явлением, а также неизбежным прогрессированием БП связано снижение СДШ во 2-й группе с 58,10 до 57,65 см и увеличение КВШ в 1-й (с 0,17 до 0,18) и 2-й (с 0,17 до 0,18) группах пациентов, когда спустя 42 дня наблюдения больные переводились до окончания исследования на амбулаторный режим с обращением «по требованию» (см. рис. 1, 2).

Однако необходимо подчеркнуть, что схема лечения по прошествии 21 дня не менялась до окончания 6 мес во всех 3 группах больных, тем более что для 3-й группы в том же временном интервале СДШ уменьшилась еще более значительно - с 58,29 до 55,20 см, а КВШ вырос с 0,19 до 0,20 (см. рис. 1, 2).

Полученные результаты говорят о низком влиянии антипаркинсонических препаратов на походку пациентов. Результаты проверки различимости групп больных с БП стадии II с разными схемами лечения достоверно показали, что с использованием метода ТРКХ в схемах лечения пациентов ходьба восстанавливается эффективнее, что в большей степени отражает параметры вариабельности шага, КВШ и ИКСО, и в меньшей - СДШ.

Анализ параметров GABS и PDQ-39 не показал убедительно достоверных результатов, что, вероятно, связанно с низкой чувствительностью данных шкал к изменениям походки на стадии II БП и с тем, что на данной стадии нарушения ходьбы еще не достигают значительной степени влияния на качество жизни пациентов (PDQ-39) (рис. 3).

Как показало наше исследование, нарушения ходьбы у пациентов с БП стадии III более значимы в плане как полученных нами объективных показателей походки (СДШ - 37,5±6,0 см; КВШ - 0,512±0,07 по сравнению с таковыми у больных с БП стадии II - 54,64±7,67 см и 0,206±0,039 соответственно), так и их влияния на степень самообслуживания и качество жизни (GABS - 7,39±3,33; PDQ-39 - 9,13±3,9 по сравнению с таковыми у больных с БП стадии II - 1,64±2,7 и 3,16±2,81 соответственно).

В связи с этим актуальность восстановления ходьбы у данной категории пациентов многократно увеличивается (рис. 4, 5, 6).

Можно предположить, что в результате усиления коркового контроля над ходьбой с вовлечением двигательных синергий (предполагаемый механизм действия метода ТРКХ) прирост длины шага (изначально он был малой длины) у больных с БП стадии III визуально и объективно более ощутим в плане как увеличения длины шага, так и уменьшения его вариабельности (в ряде случаев длина шага возрастала в 1,5-2 раза). Необходимо отметить, что диапазон частот звуковых сигналов, используемый в коррекции походки больных со стадией II, составлял от 85 до 95 сигналов в 1 мин, тогда как у больных со стадией III - 70-90 в 1 мин. Эти результаты также могут говорить о снижении шагоскоростных возможностей больных с БП по мере прогрессирования заболевания.

Таким образом, анализ групп больных с БП стадии III с разными схемами лечения показал, что с использованием метода ТРКХ в схемах терапии пациентов походка восстанавливается эффективнее, отражаясь в динамике всех используемых параметров инструментальной оценки ходьбы (СДШ, КВШ, стандартное отклонение, ИКСО) (см. рис. 4 и 5). Положительная динамика показателей походки у пациентов с БП стадии III от применения в схемах лечения метода ТРКХ к 42-му дню терапии (4-я группа), где СДШ и КВШ достигали 50,49 и 0,24 соответственно, позволяет предполагать снижение скорости прогрессирования нейродегенеративного процесса при БП в результате использования метода ТРКХ, так как полученные результаты оказались сопоставимы с таковыми у больных с БП стадии II из 2-й группы до лечения. Данные результаты подтверждаются многочисленными наблюдениями за пациентами, которые используют методику ТРКХ в течение 5-7 лет, что позволяет больным не форсировать повышение доз антипаркинсонических препаратов. Тем самым увеличивается интервал между стадиями БП, отодвигаются сроки появления новых симптомов и возможные побочные эффекты лекарственных средств.

Более значимая положительная динамика по шкале GABS и опроснику PDQ-39 у пациентов с БП стадии III по сравнению с таковой при БП стадии II от применения метода ТРКХ позволяет судить как о большей чувствительности данных шкал к изменениям походки на БП стадии III (и более значимом влиянии этих изменений на качество жизни пациентов), так и существенном улучшении навыков самообслуживания и качества жизни, снижении темпа инвалидизации у данной категории больных (см. рис. 6).

Проведенное исследование также показало эффективность более раннего подключения метода ТРКХ в схемы лечения больных с БП стадии III с учетом нарастания такого плохо поддающегося лечению антипаркинсоническими препаратами симптома, как постуральная неустойчивость, негативно влияющего на походку и качество жизни пациентов.

Необходимо отдельно обсудить долгосрочные результаты воздействия ТРКХ в процессе исследования. Так, на этапе окончания исследования (по прошествии 6 мес) во всех группах имелось некоторое ухудшение всех показателей по сравнению с 42-м днем. Такое снижение эффективности в долговременном режиме имелось в многочисленных наблюдениях при исследовании эффективности фармакологических и нелекарственных методов лечения. Однако ухудшение в 6-й группе оказалось более выраженным по сравнению с 6-й и 7-й группами больных (см. рис. 4, 5).

Фармакоэкономический эффект от использования в схемах лечения пациентов с БП стадии III метода ТРКХ также чрезвычайно актуален. Так, средняя стоимость терапии в рамках дополнительного лекарственного обеспечения у 1 пациента в 4-й и 5-й группах составила 616,44 и 613,99 руб. в 1 мес соответственно, а в 6-й группе (метод ТРКХ не применялся) - 771,97 руб.