Глаукома — это прогрессирующее нейродегенеративное многофакторное заболевание, связанное с сосудистыми, генетическими, анатомическими и иммунными нарушениями, приводящее к необратимой слепоте, которое, как ожидается, в 2040 г. затронет 112 млн человек [1, 2]. Проблема первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является одной из важнейших в современной офтальмологии, поскольку данное заболевание характеризуется незаметным началом и хроническим течением с необратимой потерей зрительных функций и значительным снижением качества жизни. Согласно данным литературы, в последние годы наблюдается рост количества выявленных случаев ПОУГ среди взрослого населения Российской Федерации, в том числе среди лиц трудоспособного возраста. В связи с вероятностью дальнейшей инвалидизации этой группы пациентов, а также вследствие актуальности проблемы своевременной постановки диагноза и назначения соответствующей терапии как никогда прежде остро встает задача оценки возможных тенденций развития заболевания, ранней диагностики и поиска путей лечения [1, 2].

Внутриглазная гипертензия ведет к повреждению аксонов ганглиозных клеток сетчатки, образующих зрительный нерв (ЗН), а затем к прогрессирующей концентрической потере ганглиозных клеток сетчатки [3]. Несмотря на высокую распространенность заболевания и растущую нагрузку на общественное здравоохранение, диагностика и терапия ПОУГ не полностью удовлетворяют медицинские потребности. Пациентам обычно ставят диагноз на основании стандартных и дополнительных методов обследования только при появлении симптомов.

Действительно, прогрессирование глаукомы может наблюдаться у 15—25% пациентов, несмотря на соответствующий контроль внутриглазного давления (ВГД) [3, 4], и глаукома нормального давления составляет значительную долю случаев заболевания, в которых пониженное ВГД не может объяснить нейродегенерацию. Индивидуальное снижение уровня ВГД в качестве монотерапии не позволяет справиться со сложным течением хронического нейродегенеративного процесса, поэтому целесообразны сопутствующие медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения на основе таких терапевтических стратегий, как улучшение дыхательной цепи митохондрий, стабилизация митохондриальной и клеточной плазматических мембран, снижение оксидативного стресса.

Патофизиология глаукомной оптической нейропатии

При глаукоме особенно важно оценить топографическую выраженность атрофических изменений на уровне всех отделов — от сетчатки до коры больших полушарий. Гистопатологические изменения при глаукоме нормального давления такие же, как и при ПОУГ: потеря аксонов ганглиозных клеток сетчатки (слой нервных волокон сетчатки — СНВС) и глиальной ткани в головке ЗН, что приводит к экскавации диска ЗН. Как правило, потеря СНВС чаще встречается в верхне- и нижнетемпоральных нейроретинальных пучках, но также может быть глобальной и концентрической. Некоторые изменения более распространены при глаукоме нормального давления по сравнению с ПОУГ. К ним относятся кровоизлияния и дефекты в височной части СНВС с локализованными глубокими парацентральными скотомами, чаще в верхнем полушарии [5]. Накапливаются доказательства того, что глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) не только поражает сетчатку, но и распространяется на центральную нервную систему [6—10]. В течение определенного периода времени с повышением ВГД и в латеральном коленчатом ядре, и в зрительной коре головного мозга пациентов с глаукомой происходят сокращение нейронов и их потеря [11, 12], снижение метаболической активности [13, 14] и изменения в паттернах экспрессии нескольких маркеров синаптической пластичности [15]. В последние годы во многих исследованиях было показано, что при глаукоме дегенерация нейронов происходит по всему зрительному пути и в головном мозге [16]. Распространение заболевания в головном мозге может нарушить обработку визуальной информации и вызвать дальнейшие дефекты полей зрения. При этом нейропротекция при глаукоме до настоящего времени в основном была сосредоточена на сетчатке и ЗН [16—18].

Оценка морфофункциональных изменений при глаукомной оптической нейропатии

За последние десятилетия многие исследования подтвердили значительную корреляцию между параметрами ЗН, состоянием СНВС и полями зрения у пациентов с глаукомой [19—25]. На сегодняшний день известно, что, несмотря на достижение нормализованного уровня ВГД, у 20% пациентов имеет место необратимое ухудшение зрительных функций.

Оптическая когерентная томография (ОКТ). За последние два десятилетия объективная визуализация с помощью ОКТ приобретает все большее значение в диагностике глаукомы [19, 20]. ОКТ — это неинвазивный, бесконтактный метод визуализации, который обеспечивает изображение поперечного сечения тканей глаза с высоким разрешением (сетчатки, ЗН и переднего сегмента) [21—26]. ОКТ обладает высокой воспроизводимостью и широко используется в качестве вспомогательного средства при рутинном ведении пациентов с глаукомой [19—26].

Новейшей областью, представляющей интерес для визуализации при диагностике глаукомы, является макула [22—25], однако эти тонкие изменения не могут быть замечены при клиническом обследовании. Центральная зона сетчатки содержит примерно 50% ганглиозных клеток [26, 27]. Поскольку глаукомное поражение в первую очередь затрагивает данный слой, имеет смысл искать соответствующие изменения в области наибольшей популяции ганглиозных клеток. У здоровых людей наблюдаются большая верхняя/нижняя симметрия толщины макулы, чем в перипапиллярной зоне СНВС, и меньшее влияние крупных кровеносных сосудов в макулярной области по сравнению с СНВС. С точки зрения диагностических возможностей исследования показывают, что макулярное сканирование, использующее внутреннюю сегментацию сетчатки, сопоставимо со сканированием СНВС [28—30].

Паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ) позволяет объективно измерять функциональную потерю и восстановление биоэлектрического потенциала сетчатки [31—33] в ответ на стимул в виде шахматной доски или разделенный стимул [34]. ПЭРГ оценивает электрическую активность как макулярных, так и ганглиозных клеток сетчатки и позволяет дифференцировать заболевания желтого пятна и дисфункции ЗН [35, 36]. Реакция ПЭРГ может быть либо переходной, либо установившейся, в зависимости от стимула. Стандартная, переходная ПЭРГ регистрируется в ответ на стимулы с низкой частотой изменения контраста (1—2 Гц), тогда как стационарная ПЭРГ наблюдается при более высокой частоте изменения контраста (8 Гц). Поскольку стационарная ПЭРГ не позволяет проводить прямые измерения отдельных компонентов формы сигнала, его может быть сложнее интерпретировать, и для оценки записей требуются соответствующие знания и программное обеспечение. Высокочастотные стационарные записи сводят на нет некоторые последствия плохой фиксации на записи, повышая воспроизводимость между тестами, а стационарная ПЭРГ была оптимизирована для раннего выявления глаукомы [36, 37].

Стандартный переходный отклик разделяет ПЭРГ на волновые компоненты, включая отрицательную волну примерно через 35 мс (N35), за которой следуют положительная волна примерно через 50 мс (P50) и большая отрицательная волна примерно через 95 мс (N95) [38, 39]. При ГОН было зарегистрировано снижение амплитуды N95 и увеличение скрытого времени реакции ПЭРГ. Примечательно, что у пациентов с подозрением на глаукому аналогично наблюдалось увеличение латентности N95, хотя и без значительного ослабления амплитуды. P50 сохраняется как при глаукоме, так и при подозрении на нее [40, 41]. Данное заболевание долгое время остается бессимптомным, визуальные проявления возникают, когда имеет место необратимое повреждение.

Хирургические методы лечения глаукомы

Повышенное ВГД на данный момент является основным и единственным изменяемым фактором риска ПОУГ, потому активно применяемые методы лечения, как терапевтические, так и хирургические, направлены исключительно на снижение уровня ВГД.

Основными показаниями к хирургическому лечению глаукомы являются следующие:

— неэффективность известных методов лечения, в частности медикаментозного и лазерного;

— невозможность их осуществления (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций и невозможность регулярного медицинского контроля, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

— наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом, кроме хирургического.

Виды хирургического лечения глаукомы

Непроникающая хирургия глаукомы направлена на преодоление большинства осложнений, которые обычно связаны с операцией полнослойной фильтрации. Впервые он был описан Э. Эпштейном в конце 1950-х годов [42] и М.М. Красновым в 1960-х годах [43]. Они предложили удалить шлеммов канал в качестве средства снижения ВГД. Популярность этой процедуры была ограниченной, поскольку ее эффект был кратковременным из-за образования рубцов на конъюнктиве над обнаженной трабекулой. Кроме того, техника трабекулэктомии, введенная Х.С. Шугаром в 1961 г. [44] и Дж.Е. Кэрнсом в 1968 г. [45], была проще в выполнении и имела гораздо больший срок службы. Модификации непроникающей хирургии глаукомы в начале 1980-х годов С.Н. Федоровым и соавт. (глубокая склерэктомия) [46] и Т. Циммерман и соавт. (непроникающая трабекулэктомия, при которой часть шлеммова канала иссекается под поверхностным склеральным лоскутом) [47] вернули в практику непроникающую хирургию глаукомы. В.И. Козлов и соавторы в 1990 г. первыми внедрили устройство для поддержания пространства в шлеммов канал [48], используя высокоочищенный коллагеновый имплантат, позже за ним последовали различные рассасывающиеся и нерассасывающиеся имплантаты [44, 45]. Многочисленные исследования продемонстрировали долгосрочное благотворное влияние этих устройств на снижение ВГД [46], однако другие исследования не выявили такой пользы [47]. В конце XX в. были разработаны микроинвазивные технологии нового поколения для лечения глаукомы [41—43]. Новые методики отличаются механизмом гипотензивного эффекта, материалом устройств, а также оперативными технологиями.

Циклодеструктивные процедуры с использованием лазера или криотерапии используются для уменьшения образования внутриглазной жидкости цилиарными отростками. В нескольких исследованиях продемонстрированы худшие визуальные результаты применения циклодиодного лазера по сравнению с дренажными устройствами [43].

В настоящее время среди дренажных устройств наиболее актуальными в клинической практике являются бесклапанные дренажные устройства Molteno («Molteno Ophthalmic Ltd», Новая Зеландия) и Baerveldt («Advanced Medical Optics, Inc.», США), а также модели клапанов Krupin («Eagle Vision, Inc.», США) и Ahmed («New World Medical, Inc.», США) [44—46]. Основным показанием к использованию дренажного устройства является рефрактерная глаукома, но сегодня микрошунтирование широко применяется также у пациентов с ПОУГ на первом этапе хирургического лечения [45—48].

На данный момент невозможно сделать вывод об эффективности той или иной методики лечения глаукомы, поскольку исследователям не предоставлено достаточно информации об изменениях ЗН и поля зрения у исследуемых пациентов [48, 49]. Не все существующие методики могут сравниться с «золотым стандартом» традиционной хирургии с точки зрения гипотензивного эффекта и уменьшения частоты осложнений [44—49]. Необходимы новые рандомизированные исследования, чтобы доказать клиническую эффективность новых технологий по сравнению с традиционными в отношении снижения ВГД, а также устойчивую стабилизацию зрительных функций, что является основной целью лечения глаукомы.

Перспективные направления в лечении глаукомной оптической нейропатии

Учитывая кратковременность действия фармакологических средств, стала активно внедряться комплексная тактика лечения — медикаментозная терапия в сочетании с физиотерапевтическими или хирургическими методами.

В последнее время препараты нейропротективного действия хорошо зарекомендовали себя в лечении пациентов с оптической нейропатией. Термин «нейропротекция» означает предотвращение гибели нейрона от повреждения. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию [49].

Первичная нейропротекция направлена на прерывание самых ранних процессов патологического каскада, вторичная — на снижение выраженности процессов повреждения, а именно: блокаду провоспалительных цитокинов, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения и прерывание апоптоза. Использование первичных нейропротекторов не нашло широкого применения из-за необходимости использования препаратов на начальных стадиях патологического процесса и низкой эффективности большинства препаратов данной группы [50]. Более широкое применение нашли вторичные нейропротекторы, действие которых направлено на прерывание отсроченных механизмов гибели нервных клеток.

Учитывая кратковременность действия фармакологических средств, стала активно внедряться комплексная тактика лечения — медикаментозная терапия в сочетании с физиотерапевтическими или хирургическими методами лечения (чрескожная электростимуляция, магнитотерапия, лазерстимуляция, ультразвук) [49].

В научных работах А.К. Дракон и соавторов было изучено влияние гелий-неоновой лазерстимуляции в сочетании с применением лекарственных препаратов, улучшающих кровоток, у пациентов с оптической нейропатией. В ранние сроки наблюдения острота зрения улучшилась у 72% обследуемых, а поля зрения расширились у 86%, но эффект от лечения был кратковременным [51—53].

Большой вклад в терапию оптиконейропатии внесен А.Н. Шандуриной и соавт. Другие авторы определили параметры электростимуляции на основании характера изменений электронейрограммы ЗН и вызванных потенциалов на электростимуляцию [5]. Однако интракраниальное введение электродов возможно только в тех случаях, когда поражение ЗН обусловлено внутричерепной патологией и требует нейрохирургического вмешательства.

Новый этап в развитии методов улучшения и восстановления зрения связан с появлением способа лечения зрительной функции путем чрескожной электростимуляции. Метод предложен группой исследователей из НИИ нейрокибернетики Ростовского государственного университета в 1992 г. [54]. В дальнейшем новый способ лечения поражений сетчатки и ЗН был внедрен в практику А.Н. Шандуриной при исследовании пациентов с оптической нейропатией, возникшей в результате поражения центральной нервной системы [54]. Эффективность лечения при поражении ЗН и центральных отделов зрительного анализатора, судя по данным литературы, не ниже, чем при прямой стимуляции [55].

Позже А.Н. Ушников [56] разработал метод воздействия низкочастотного ультразвука на дренажную систему глаза в сочетании с электростимуляцией зрительного анализатора в магнитном поле для лечения ГОН. Также ультразвук используется в комплексном лечении частичной атрофии ЗН вместе с фонофорезом и электрофонофорезом [56, 57]. Кроме вышеперечисленных методов, в лечении оптиконейропатии различного генеза нашли применение гальванизация и лекарственный электрофорез (ионотерапия, ионогальванизация, ионоэлектротерапия, ионофорез, диэлектролиз, электроионный метод лечения), гипербарическая оксигенация [55, 57]. Метод локального лекарственного электрофореза в лечении нестабилизированной ПОУГ позволяет добиться стабилизации клинического эффекта в течение 1,5 года, но требует дополнительного хирургического вмешательства [58].

Заключение

Нейропротекция имеет большой потенциал в лечении глаукомы. Улучшение выживаемости ганглиозных клеток сетчатки может не только замедлить прогрессирование заболевания, но даже восстановить зрительную функцию за счет регенерации тканей. Хотя несколько методов лечения демонстрирует нейропротективный эффект в экспериментальных или клинических исследованиях глаукомы, лишь некоторые из них привели к клинически одобренной терапии, и путь к нейропротекции глаукомы остается долгим. Исходя из вышеизложенного анализа, можно сделать вывод, что физиостимулирующее лечение при ГОН в оперированных по поводу глаукомы глазах практически не применялось. В последнее время для анализа состояния нервного аппарата сетчатки и ЗН, помимо известных оценок периферического поля зрения и электрофосфенов, стали использовать объективные методы в виде ПЭРГ и ОКТ. Но эти методы практически не применяют для оценки эффективности физиостимуляции при оперированной глаукоме. Арсенал физиостимулирующих средств в настоящее время не столь велик, он состоит из различных модуляций электромагнитного поля в трансорбитальном приложении, электрофореза нейротропных средств, кислородотерапии и рефлексотерапии. Однако даже такой арсенал средств физиотерапевтического лечения может позволить улучшить зрительные функции при оперированной глаукоме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.