Повышение качества диагностики и эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь инфаркта миокарда, привело к увеличению в популяции числа пациентов с хронической патологией, в частности сердечной недостаточностью [1]. В настоящее время наряду с церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как один из факторов риска развития когнитивных нарушений (КН) [2-4]. Некоторые авторы [5, 6] считают возможным связывать с КН у таких больных низкую приверженность к лечению и повторные госпитализации. Это определяет актуальность ранней диа­гностики КН и выявления факторов риска их развития у больных с сердечной недостаточностью.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей когнитивного статуса пациентов с разными стадиями ХСН и различной степенью стеноза прецеребральных артерий.

Были обследованы 148 пациентов, 68 женщин и 80 мужчин, в возрасте 55-72 лет с клиническими проявлениями ХСН.

Диагностику ХСН проводили на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [7]. Критериями исключения из исследования были острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, злоупотребление алкоголем в анамнезе.

Группу контроля составил 21 человек без признаков ХСН в возрасте 59-72 лет.

Все больные были обследованы с применением комплекса нейропсихологических тестов, который был рекомендован Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта (Канада) [8], считающихся стандартом для обследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. В комплекс, занимающий 30 мин, вошли тесты семантической (ТСБ) и фонематической (ТФБ) беглости речи, символьно-числовой кодировки Векслера (ТКВ), 10 слов (оценка непосредственного и отсроченного воспроизведения - НВ и ОВ), слежения - части А и В (ТС А, ТС В), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Дополнительно использовали батарею тестов для оценки лобной дисфункции (FAB), тест рисования часов.

Осуществлялось также эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате Logic-5 XP с определением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по Simpson [9], индекса локальной гипокинезии (ИЛГ) левого желудочка, времени изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР ЛЖ), времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения - диастолическое время (ДВ), соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий (A/E), определения типа трансмитрального кровотока.

При ультразвуковом дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий (УЗДС), транскраниальной допплерографии сосудов шеи и головного мозга (УЗДГ) определяли наличие атеросклеротических бляшек и процент стеноза внутренних сонных (ВСА) и позвоночных (ПА) артерий, максимальную линейную скорость кровотока (ЛСК, Vmax) и индекс резистентности (ИР) средних мозговых артерий (СМА). При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий для ориентировки в гемодинамическом «ущербе» кровоснабжению мозга проводили расчет величины суммарного стеноза по формуле Спенсера [9].

В зависимости от ФВ ЛЖ пациенты с ХСН были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 84 больных ХСН с систолической дисфункцией (ФВ<45%), во 2-ю - 44 пациента с ХСН с диастолической дисфункцией (ФВ>45%).

Для оценки связи показателей ЭхоКГ, УЗДС с КН использовали коэффициент корреляции Пирсона; при сравнении средних - критерий Стьюдента с предварительной проверкой гипотезы о нормальности распределения и равенстве дисперсий; для данных с распределением, отличающимся от нормального, - критерий Манна-Уитни.

В 1-й группе среднее значение ФВ ЛЖ составило 38,72±3,98%, во 2-й - 52,55±5,16%.

По данным УЗДГ интракраниальных артерий ЛСК, Vmax в левой СМА у больных 1-й группы составила 68,25±21,0 см/с по сравнению со 2-й группой пациентов - 77,60±20,00 см/с (p<0,05), в правой СМА - соответственно 68,20±20,0 и 78,31±21,62 см/с (p<0,05), ИР в 1-й группе был 0,70±0,23 по сравнению со 2-й - 0,59±0,19 (p<0,01). Признаки атеросклеротического поражения сонных артерий были выявлены у всех пациентов с сердечной недостаточностью.

По результатам УЗДС сосудов шеи были выделены следующие подгруппы пациентов: со стенозом сонных артерий менее 25%; 26-50%; 51-75% и более 75%. У пациентов 2-й группы чаще встречались начальные атеросклеротические изменения сонных артерий и атеросклеротические бляшки со стенозом менее 25% - 15 (35,8%) больных. В 1-й группе у 45 (53,6%) пациентов имелись атеросклеротические бляшки с 26-50% стенозом. Сужение просвета сонных артерий более 75% было выявлено у 6 (7,1%) пациентов в 1-й группе и 4 (9,52%) - во 2-й. В обеих группах у пациентов со стенозами сонных артерий менее 25% выявлялись наиболее высокие показатели скорости кровотока в СМА и ВСА. По мере появления и нарастания стеноза сонных артерий отмечалось снижение скорости кровотока по СМА в обеих группах, сменявшееся нарастанием ЛСК.

КН были выявлены у большинства пациентов в обеих группах с ХСН, что отличало их от группы контроля (табл. 1).

Из представленных данных видно, что пациенты с ХСН хуже справлялись со всеми заданиями, чем пациенты контрольной группы. Больные 1-й группы хуже выполняли тесты на семантическую и фонематическую беглость речи (правая часть теста), за счет чего снижался суммарный балл. При применении второй части теста значимых различий между группами не было. Достоверные различия между ними отмечались при оценке выполнения теста на семантическую беглость и первого теста на фонематическую беглость речи (p<0,05). При исследовании памяти у всех пациентов было установлено снижение объема как кратковременной памяти, так и отсроченного воспроизведения запоминаемого материала. Достоверно хуже справились с заданием пациенты 1-й группы (p<0,05). Оценка процессов внимания и переключения деятельности с помощью ТС В показала более низкие результаты также в 1-й группе (p<0,05).

В зависимости от нейропсихологического профиля были выделены типы когнитивных нарушений (табл. 2) [10].

Для оценки влияния и выделения ведущих факторов риска у пациентов с ХСН был применен корреляционный анализ между показателями выполнения тестов, ФВ ЛЖ, суммарного индекса гипокинезии (СИГ) ВИВР ЛЖ, времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения &Dgr;В и суммарного стеноза прецеребральных артерий (табл. 3).

Большая часть показателей по тестам положительно коррелировала с ФВ ЛЖ и отрицательно - с показателем суммарного стеноза прецеребральных артерий, СИГ, ВИВР ЛЖ и &Dgr;В. От систолической функции ЛЖ достоверно зависело выполнение тестов на семантическую бег­лость речи (p<0,05), первую часть теста фонематической беглости речи (p<0,05); показатели непосредственного (p<0,001) и отсроченного (p<0,05) воспроизведения; теста на оценку лобной дисфункции (p<0,05). При оценке влияния показателей диастолической функции сердца достоверные значения были получены в тестах на непосредственное (ВИВР p<0,001 и &Dgr;В p<0,05) и отсроченное (ВИВР p<0,05) воспроизведение. Увеличение времени выполнения ТС А и В ассоциировалось с увеличением степени суммарного стеноза СА и ПА (p<0,001).

В результате исследования у пациентов 1-й группы было выявлено повышенное сопротивление сосудов головного мозга и симметричное снижение скорости кровотока во ВСА и СМА по сравнению со 2-й группой. Появление атеросклеротических бляшек в просвете прецеребральных артерий привело к замедлению ЛСК по ВСА и СМА в обеих группах. По мере увеличения степени стеноза сонных артерий скорость кровотока в СМА постепенно нарастала в обеих группах с ХСН, что можно объяснить компенсаторным формированием коллатерального кровообращения. Снижение ФВ ЛЖ по мере нарастания степени тяжести сердечной недостаточности приводит к нарушению церебральной гемодинамики без возможности подключения значимых механизмов компенсации.

КН были выявлены в обеих группах больных с ХСН. В 1-й группе отмечалось снижение устной беглости речи, темпа психомоторной реакции, рабочей памяти. Снижение показателей в соответствующих тестах было также зафиксировано и во 2-й группе, но здесь оно встречалось реже. Ухудшение выполнения тестов семантической и фонематической беглости происходило преимущественно за счет первой части тестов, характеризующих скорость включения в задание. Результаты теста кодировки Векслера, направленного на оценку способности к переключению и удержанию внимания в пределах одного задания, теста рисования часов были ниже нормы в обеих группах. Выполнение тестов слежения в большей степени зависело от выраженности стенозов прецеребральных артерий. Была установлена связь между показателем ТС В, требующим постоянного контроля, переключения внимания и оценивающим зрительно пространственные составляющие когнитивного статуса, и суммарным показателем стеноза (p<0,001), а также ФВ ЛЖ (p<0,07). На основании полученных данных пациенты были разделены внутри групп в зависимости от типа КН. Наиболее распространенным в обеих группах оказался комбинированный (смешаный) тип КН. Амнестический тип расстройств встречался чаще среди пациентов с диастолической ХСН. В группе пациентов была большая доля больных с лобно-дизрегуляторным вариантом КН за счет снижения доли амнестических и смешанных типов расстройств. По мере прогрессирования ХСН наибольшее влияние на когнитивные функции оказывали ФВ ЛЖ.

Таким образом, изменения церебральной гемодинамики у пациентов с ХСН определяют клинические проявления хронической сосудистой мозговой недостаточности. При наличии механического препятствия току крови к головному мозгу в виде стенозирования просвета сосудов в формировании хронической ишемии головного мозга играют роль как ФВ и показатели диастолической функции сердца, так и степень стеноза прецеребральных артерий. Клинически это проявляется развитием дисциркуляторной энцефалопатии и появлением КН, которые выявляются уже на ранних стадиях ХСН, когда систолическая функция сердца остается сохранной. При этом КН носят преимущественно смешанный характер. По мере нарастания систолической дисфункции дизрегуляторный (лобный) профиль КН становится более распространенным за счет снижения доли пациентов с амнестическими и комбинированными КН. Снижение ФВ является определяющим в механизме развития КН.