До настоящего времени в мире сохраняется высокая медико-социальная значимость проблемы инсульта, обусловленная его пандемией как в развитых, так и менее развитых странах [1]. За последние 40 лет в странах с высоким уровнем дохода на душу населения заболеваемость инсультом увеличилась на 42%, а со средним и низким - более чем на 100% [2]. Хотя в последние годы в ряде развитых стран Европы прогнозируется снижение заболеваемости инсультом, ожидается, что общее число больных через 20 лет увеличится на 11% главным образом из-за постарения населения [3, 4].

В результате исследований, проведенных в России [5, 6], установлено, что заболеваемость инсультом является одной из самых высоких среди всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, а смертность от него устойчиво занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиальной патологии. В некоторых регионах России инсульт встречается чаще, чем инфаркт миокарда [7, 8]. В среднем 60% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, причем большая часть их зависима от окружающих или нуждается в постороннем уходе. К концу 1-го года после инсульта в России умирает каждый 2-й больной, а через 7 лет - почти 80% заболевших [9, 10].

Научной основой для точной оценки эпидемиологической ситуации в стране и эффективности работы по профилактике и лечению острых нарушений мозгового кровообращения является метод территориально-популяционного регистра (ТПР), который базируется на демографических показателях, территориальном принципе с использованием персонифицированных данных для каждого случая инсульта. Для получения точных и сопоставимых данных о распространенности инсульта необходимо проведение регистра по стандартной, унифицированной методике, используя персонифицированные данные, что позволит изучить и сравнить показатели заболеваемости, смертности, летальности при инсульте в различных регионах России и международных исследованиях [11]. ТПР позволяет оценить медицинские и социально-экономические последствия инсульта, выявить ведущие для страны в целом и конкретного региона факторы риска, разработать пути их коррекции [6].

Показатели заболеваемости и смертности, полученные по данным регистра, значительно отличаются от официальных данных российской статистики [6, 11, 12].

Результаты крупномасштабного исследования инсульта 2001-2003 гг., проведенного в 19 городах с общим населением 2 398 498 человек в возрасте 25 лет и старше, показали, что колебания заболеваемости в разных городах России составляли от 2,60 до 5,37 случаев на 1000 населения, при этом наиболее высокими они были на северо-западе страны, анализ факторов риска выявил в этих регионах более высокий процент артериальной гипертензии, стрессов и курения [8, 13].

Результаты этих исследований являются базовыми для выявления тенденций изменения основных эпидемио­логических показателей инсульта на территории Российской Федерации (РФ).

Цель настоящего исследования - изучение динамики основных эпидемиологических показателей в РФ в 2009-2012 гг.

Исследование проводили в регионах РФ (административной единице, городе или районе города) с численностью населения от 100 до 200 тыс. жителей. Исключение составили Оренбург (численность исследуемой популяции составила около 570 тыс. человек, а также Махачкала и Белгород (554 и 357 тыс. соответственно). С 2009 по 2012 г. в исследовании принимали участие Ивановская, Свердловская, Воронежская, Иркутская, Архангельская и Сахалинская области; Республики Башкирия, Карелия, Саха и Татарстан; а также Красноярский и Ставропольский края. Регионы, присоединившиеся к исследованию с 2010 и 2011 г., - Оренбургская, Рязанская области, Республики Дагестан и Татарстан. По причине недостоверности предоставленных данных были исключены из исследования Алтайский край и Белгородская область, по административным - Республика Карелия. Таким образом, в 2009 г. в исследовании принимали участие 10 регионов, в 2010 г. - 13, в 2011 г. - 13, в 2012 г. - 10. Особенностями регионов являлась последовательная реорганизация оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), организованная согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 6 июля 2009 г. №389 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

Для получения достоверных эпидемиологических данных применяли унифицированный метод ТПР, разработанный Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом [14].

Согласно методу ТПР, объектом исследования являлся персонифицированный случай инсульта продолжительностью 28 дней, диагноз которого основывался на стандартных международных критериях [15].

Регистрировали все случаи инсульта в стационарах, поликлиниках, на станции скорой помощи, выявленные по данным врачебных свидетельств о смерти, судебно-медицинской экспертизы. Информацию собирали также путем опроса больного и его родственников, объективного обследования, экспертной оценки медицинской документации. На каждый случай инсульта заполняли тематическую карту на электронном и бумажном носителях. Если методы нейровизуализации при постановке диагноза отсутствовали, случай инсульта относили к недифференцированной форме заболевания.

Заболеваемость определялась как число всех новых случаев инсульта (первичные случаи), как фатальных, так и нефатальных за 1 год, приходящихся на 1000 жителей, и стандартизировалась по поло-возрастной структуре населения. Смертность - число всех смертных случаев инсульта (в течение 28 дней от развития инсульта) за 1 год, рассчитанное на 1000 жителей, стандартизированное по поло-возрастной структуре населения. Летальность - отношение всех летальных случаев (в течение 28 дней от начала инсульта) ко всем случаям (летальным и нелетальным), выраженное в процентах.

При обработке данных использовали пакет статистических программ SAS 8,0 и сведения о поло-возрастной структуре населения. Применяли прямой метод стандартизации по Европейскому стандарту. Для стандартизированных показателей заболеваемости и смертности рассчитывали 95% допустимый интервал (ДИ). Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Численность исследуемой популяции в течение 4 лет исследования (2009-2012 гг.) составила 10 373 279 человек. Был проведен анализ 25 877 случаев инсульта у лиц в возрасте старше 25 лет, 12 270 (47%) случаев инсульта зарегистрированы среди мужчин, 13 608 (53%) - среди женщин.

Суммарные стандартизированные по Европейскому стандарту показатели заболеваемости в исследуемых регионах приведены на рис. 1.

Как следует из приведенных данных, стандартизированный по Европейскому стандарту показатель дается на 1000 населения. Заболеваемость инсультом у мужчин и женщин в возрасте старше 25 лет в 2009 г. составила 3,52 случая, в 2010-2012 гг. - 3,28, 3,46 и 3,15 соответственно. Это на 21% (4,02) ниже аналогичного показателя, зарегистрированного в России в 2001 г., но значительно выше показателя, зарегистрированного в XXI веке у данной возрастной группы в других странах.

Так, в Португалии (Porto) в 1998-2003 гг. стандартизированный по Европейскому стандарту показатель заболеваемости инсультом составил 2,61 на 1000 населения (2,49 и 2,73 у мужчин и женщин соответственно), в Бразилии (Matio) в 2003-2004 гг. - 1,30 (1,25 и 2,2), в Индии (Mumbai) в 2005-2006 гг. - 1,51 (1,37 и 1,65), в США в 2001 г. - 0,88 (0,79 и 0,98) [16].

Как показало настоящее исследование, изменение заболеваемости инсультом мужчин и женщин в целом в 2009-2012 гг. демонстрирует колебания показателей с общим трендом на снижение, близким к линейному. Однако для изучения возможных причин колебаний показателей на текущий момент интервал недостаточен, поэтому исследование будет продолжено.

Заболеваемость у мужчин в 2009 г. составила 3,83 случая на 1000 населения, в 2010 г. увеличилась на 14% (до 4,15), в 2011-2012 гг. значительных изменений показателей не зарегистрировано (4,04 и 4,03 соответственно). В качестве причины увеличения зарегистрированных случаев заболеваемости у мужчин в 2010 г. можно предположить более точную диагностику инсульта, обусловленную возможностью госпитализации заболевших мужчин в специализированные отделения для лечения больных с ОНМК.

Если заболеваемость среди мужчин в 2009-2010 гг. демонстрирует увеличение показателей, то ее изменение в 2010-2012 гг. укладывается в рамки случайной погрешности исследований, что не позволяет делать выводы о снижении заболеваемости в целом. В то же время нахождение данного показателя на достаточно стабильном уровне говорит об объективности и достоверности наблюдения.

У женщин в 2009-2012 гг. были зарегистрированы следующие показатели заболеваемости: 3,29; 2,74; 3,04; 2,58 на 1000 населения соответственно. В то время как у мужчин в 2010 г. был зарегистрирован рост показателя заболеваемости, у женщин он снизился на 16% в 2010 г. по сравнению с 2009 г. Предположительно это связано с улучшением качества оказания медицинской помощи больным инсультом в остром периоде заболевания. Несмотря на то что в 2011 г. заболеваемость у женщин увеличилась на 11% по сравнению с 2010 г., этот показатель не превысил значение на начало наблюдений (2009 г.). В 2012 г. среди женщин впервые была зарегистрирована рекордно низкая заболеваемость инсультом (2,58 на 1000). Это на 21% ниже показателя 2009 г. и на 15% - предыдущего значения. Таким образом, заболеваемость инсультом среди женщин в 2009-2012 гг. претерпевала значительные колебания показателей. Тем не менее в целом за время наблюдений была выявлена общая тенденция к снижению заболеваемости, близкая к линейной (линию тренда см. на рис. 1).

В течение 2009-2012 гг. показатели заболеваемости у мужчин были выше аналогичных у женщин, подобная ситуация была зарегистрирована в регистре 2001-2003 гг. Это может объясняться большим количеством факторов риска у мужчин, низкой приверженностью к коррекции артериальной гипертензии и другими социально-медицинскими аспектами [17].

В ряде стран, в том числе и экономически развитых, заболеваемость у мужчин ниже, чем у женщин, например в США (79 и 87 на 100 000), Великобритании (64 и 83), Австрии (56 и 79), Чили (76 и 85), Грузии (144 и 186) (16;18). В связи с этим представляется целесообразным усилить внимание к профилактике инсульта у мужчин на медицинском и социальном уровнях.

На рис. 2 представлены суммарные стандартизированные по Европейскому стандарту показатели смертности от инсульта у мужчин и женщин.

Как следует из приведенных данных, значения показателя общей смертности в 2009-2012 гг. составили 1,18; 0,96; 1,08; 0,71 случаев на 1000 населения соответственно. Изменение смертности от инсульта в 2009-2012 гг. демонстрирует колебание показателей в пределах случайной погрешности исследований, при этом в целом отмечается устойчивый тренд к снижению смертности от инсульта (см. рис. 2). Снижение погрешности исследований при продолжении наблюдений позволит выдвинуть гипотезы о дополнительных факторах, влияющих на показатели смертности от инсульта.

Значения показателя смертности у мужчин в 2009-2011 гг. составили 0,96 (1,13; 1,18; 1,24 и 0,84 на 1000 населения соответственно). Изменения значений смертности от инсульта в 2009-2011 гг. среди мужчин незначительны (с учетом погрешности наблюдений), с общим трендом на увеличение. В 2012 г. наметился явный тренд к снижению смертности от инсульта среди мужчин. Однако утверждать о его устойчивости пока преждевременно.

Значения показателя смертности у женщин преимущественно снижались с 2009 по 2012 г. (1,23; 0,96; 0,97; 0,71 на 1000). Смертность от инсульта среди женщин в этот период демонстрирует колебание показателей в пределах случайной погрешности исследований, при этом отмечается устойчивый тренд к ее снижению. В 2009 г. показатель смертности у женщин был выше, чем у мужчин (1,13; 1,23), что не было зарегистрировано в предыдущих регистрах 2001-2003 гг. и более ранних исследованиях [18]. В 2010-2012 гг. показатели смертности у мужчин были устойчиво выше, чем у женщин.

В исследованиях по регистрам 1985-1995 и 2001-2003 гг. было описано наличие статистической зависимости между показателями заболеваемости инсультом и смертности от него [19]. В проведенном исследовании по территориально-популяционному регистру инсульта за 2009-2012 гг. установлено существование статистической зависимости между показателями заболеваемости и смертности, близкой к линейной. В случае ее подтверждения дальнейшими исследованиями можно будет однозначно утверждать, что снижение количества случаев заболеваний приведет к пропорциональному снижению случаев смерти от инсульта.

Кроме изложенного выше, большой научно-практический интерес представляет вопрос заболеваемости и смертности от инсульта среди населения России трудоспособного возраста, в частности возникновение, течение и исходы инсульта у лиц молодого (25-44 года) и среднего (45-59 лет) возраста. Данная проблема актуальна в современном мире, например в США по итогам Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study (популяционное исследование, включающее 1,3 млн человек) отмечено, что возраст начала инсульта уменьшился с 71,2 года в 1993-1994 гг. до 69,2 года в 2005 г., а доля инсультов, происходящих у людей в возрасте 20-54 лет, увеличилась с 12,9 до 18,6% за тот же период времени. Уровень госпитализаций по поводу ишемического инсульта лиц в возрасте до 45 лет увеличился в 3 раза по отношению к другим возрастным группам за период 1995-1996 и 2007-2008 гг. Данный факт отчасти объяснялся авторами улучшением диагностики легких форм инсульта вследствие широкого распространения методов нейровизуализации при постановке диагноза за период 1995-1996 и 2007-2008 гг. [20].

Нельзя отрицать, что похожую ситуацию мы наблюдали в России в период между 2009 и 2010 г., когда в связи с открытием Региональных сосудистых центров отмечалось увеличение заболеваемости и смертности от инсульта в разных возрастных группах на территории РФ [10].

Однако рост частоты инсульта в молодом возрасте в наибольшей степени связан с увеличением количества факторов риска: ожирением у детей и молодых взрослых, вызванным малоподвижным образом жизни и нездоровым питанием, приводящим к преждевременному развитию сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии [21].

Согласно представленным на рис. 3 данным, стандартизированные по Европейскому стандарту показатели заболеваемости инсультом среди лиц молодого и среднего (25-59 лет), т.е. трудоспособного, возраста в России составили в 2009 г. 0,87 случаев на 1000 населения, а с 2010 по 2012 г. - 0,93; 0,82; 0,80 соответственно.

Заболеваемость мужчин трудоспособного возраста была в 2 раза выше, чем женщин, в течение 4 лет исследования - 2009-2012 гг. Заболеваемость среди мужчин в 2009 г. составила 1,19 на 1000 населения, в 2010 г.- 1,22, в 2011 г. - 1,6, в 2012 г. - 1,08; среди женщин: в 2009 г. - 0,62, в 2010 г. - 0,7, в 2011 г. - 0,62, в 2012 г. - 0,58. Полученные данные дают возможность определить возрастную группу риска развития инсульта, которую в большей степени составляют мужчины трудоспособного возраста.

Хотя за период между 2009 и 2012 г. было зарегистрировано общее снижение заболеваемости инсультом среди мужчин на 9%, женщин - на 6%.

Следует отметить, что в период 2009-2010 гг. и у мужчин, и у женщин трудоспособного возраста наблюдался рост заболеваемости. В дальнейшем (2010-2012 гг.) наблюдалось общее снижение показателей заболеваемости инсультом (см. рис. 3). Следует отметить, что данные колебания показателей не выходили за границы величин случайных погрешностей исследования.

Стандартизированный по Европейскому стандарту показатель смертности от инсульта среди мужчин и женщин трудоспособного (25-59 лет) возраста отражает значения показателей смертности, полученные в целом по России. Таким образом, в 2009 г. он составил 0,13 на 1000, в 2010 г. повысился до 0,16, в 2011-2012 гг. понизился до 0,19 и 0,14 соответственно.

Следовательно, в 2009-2010 гг. отмечалось увеличение показателей смертности среди лиц трудоспособного возраста, а в 2010-2012 гг. - устойчивый тренд к снижению смертности от инсульта лиц трудоспособного возраста (линия тренда на рис. 4, аппроксимирующая значения полиномом 2-й степени).

Среди мужчин возрастной группы 25-59 лет с 2009 по 2012 г. смертность снизилась на 34% (0,21; 0,23; 0,19; 0,14 соответственно). Подобное значительное снижение смертности можно объяснить только комплексом мероприятий: ранней диагностикой и возможностью проведения своевременной и адекватной терапии острого периода инсульта, внедрением новых методов лечения, появившихся в связи с открытием специализированных сосудистых центров, возможно, повысился вклад профилактического направления работы на местах [20, 21].

Несмотря на то что в 2009-2010 гг. у мужчин трудоспособного возраста наблюдалось незначительное увеличение смертности (с 0,21 до 0,23 соответственно), это укладывается в случайную погрешность исследований.

В дальнейшем (2010-2012 гг.) показатели смертности устойчиво снижались (близко к линейному). В целом, как отмечено ранее, у мужчин трудоспособного возраста наблюдалась стойкая тенденция снижения смертности от инсульта (линия тренда на рис. 4, полученная аппроксимацией значений полиномом 2-й степени) [22, 23].

В 2009-2012 г. смертность от инсульта у женщин трудоспособного возраста была в среднем в 2 раза ниже, чем у мужчин.

У женщин трудоспособного возраста в отличие от мужчин положительной динамики в показателях смертности не прослеживалось. Показатель смертности оставался стабильным в течение 2 последних лет исследования - 2011 и 2012 гг. (0,08 на 1000). Таким образом, несмотря на общий тренд к снижению смертности трудоспособного населения от инсульта в 2010-2012 гг. (линия тренда на рис. 4, полученная аппроксимацией значений квадратичного полинома) с учетом величины случайной погрешности исследований, делать какие-либо выводы об изменении показателей смертности от инсульта среди женщин трудоспособного возраста преждевременно.

Безусловно, проблема возникновения инсульта у женщин данной возрастной группы требует дальнейшего изучения, всестороннего, междисциплинарного подхода, включающего изучение гормонального статуса, оказывающего непосредственное влияние на здоровье женщин молодого и, в большей степени, среднего возраста.

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать следующие выводы.

С 2010 по 2012 г. наметилось снижение заболеваемости инсультом у лиц обоего пола всех возрастных групп.

Наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от инсульта мужчин и женщин старше 25 лет.

Среди женщин трудоспособного (25-59 лет) возраста зарегистрированы более низкие по сравнению с мужчинами показатели заболеваемости и смертности от инсульта в 2009-2012 гг., несмотря на более выраженное снижение указанных показателей у мужчин.