Введение
Гнойный гидраденит (ГГ) — хроническое воспалительное заболевание кожи, которое обычно развивается после полового созревания и характеризуется появлением на участках кожи, богатых апокриновыми потовыми железами, рецидивирующих болезненных узлов, абсцессов, формированием свищевых ходов и рубцов [1].
Распространенность ГГ неизвестна, данные варьируют в широких пределах — от 0,1 до 4,1%. Среди населения Европы этот показатель составляет 0,7—1,2%. Женщины болеют ГГ в 2 раза чаще, чем мужчины. У женщин поражение кожи чаще наблюдается в области субмаммарных и пахово-бедренных складок, для мужчин характерна более частая локализация высыпаний в промежности, перианальной и ягодичных областях. Пик заболеваемости приходится на возраст 20—39 лет. У представителей африканской расы заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у европеоидов. Согласно крупным международным исследованиям задержка между началом ГГ и постановкой диагноза в среднем составляет 7—10 лет. За это время 2/3 пациентов успевают осуществить в среднем 6 визитов к врачу. Задержка в диагностике, постановка ошибочных диагнозов, проведение неадекватных методов лечения способствуют прогрессированию ГГ [1—3].
Существует прямая корреляция между индексом массы тела и риском развития ГГ, а также тяжестью заболевания. У пациентов с выраженным ожирением чаще наблюдается активный и тяжелый ГГ [4]. Среди больных ГГ отмечается высокая распространенность психических расстройств: встречаемость депрессии составляет 36—43%, суицидальные мысли или попытки зарегистрированы у 9—12% пациентов, при этом частота завершенных самоубийств у женщин выше [5—8].
Патогенез ГГ до конца не изучен. Считается, что первично воспалительный процесс развивается в пилосебоцейном комплексе, связанном с апокриновой железой. Фолликулярный гиперкератоз приводит к окклюзии выводных протоков желез и вызывает расширение, а затем и разрыв волосяного фолликула с выходом содержимого в окружающую дерму и подкожную клетчатку. Дальнейшее распространение воспаления в коже сопровождается формированием абсцессов и свищей. В патогенезе ГГ важное место отводится иммунным нарушениям, приводящим к избыточной продукции провоспалительных цитокинов. В ряде исследований показано, что при ГГ отмечается значительное повышение уровня фактора некроза опухолей α и интерлейкина-17А в очагах воспаления и сыворотке крови. По-видимому, именно эти цитокины играют ключевую роль в развитии заболевания [1, 9, 10].
Диагностика ГГ осуществляется на основании данных анамнеза заболевания (рецидивирующее течение) и клинической картины (узлы, абсцессы, дренирующие свищи, грубые рубцы с перемычками, парные и множественные открытые комедоны, а также характерное расположение поражений). Высыпания обычно локализуются в области подмышечных впадин, паховых складок, промежности. Реже встречаются поражения кожи лобка, субмаммарных и ягодичных областей. При выборе тактики лечения больных ГГ оценивают степень тяжести. Для этого чаще всего проводят стадирование заболевания по классификации Херли, которая включает 3 стадии развития ГГ. Недостатком этой системы стадирования является невозможность оценить активность заболевания в конкретное время или эффективность проводимой терапии у пациента [11—13].
Терапия ГГ направлена на купирование активного воспаления, борьбу с болью и гнойным отделяемым, предупреждение формирования свищевых ходов и рубцовых изменений. Фармакологическое лечение является основным этапом при ГГ. Хирургические методы обычно применяются при неэффективности лекарственной терапии, как правило, на поздних стадиях заболевания. Выбор хирургической методики осуществляется с учетом локализации воспалительного процесса, распространенности, тяжести и давности ГГ, предшествующей терапии, общего состояния и коморбидной патологии. После ограниченных хирургических вмешательств (вскрытие, дренирование, кюретаж) у большинства пациентов наблюдается быстрое развитие рецидивов, проведение радикального иссечения пораженных тканей, позволяющее добиться стойкой и длительной ремиссии, нередко невыполнимо в связи с распространенным процессом, локализацией в перианальной или вульварной области, наличием разнообразных противопоказаний [7, 8, 14, 15].
По данным наиболее масштабного международного исследования среди пациентов с ГГ Global VOICE, около 15% больных утратили трудоспособность в связи со своим заболеванием и стали инвалидами, 10% больных не смогли устроиться на работу. Более половины пациентов отмечают еженедельные обострения заболевания. Длительное рецидивирующее течение ГГ, сопровождаемое постоянной физической болью, наличием гнойного отделяемого с неприятным запахом, обезображивающие рубцы оказывают крайне негативное влияние на качество жизни пациента [7]. По результатам ряда исследований, постоянная или периодическая боль является ведущей жалобой пациентов с ГГ, большинство опрошенных указывают на свою физическую беспомощность, сниженную самооценку и изоляцию, дискомфорт в повседневной деятельности и значительное снижение качества жизни. Почти половина пациентов Global VOICE не удовлетворены результатами проводимого лечения в связи с его низкой эффективностью и развитием нежелательных эффектов. Около трети больных ГГ высказали недовольство исходами хирургических вмешательств [7, 16, 17].
Достигнутые в последнее время успехи в изучении иммунного патогенеза ГГ позволили определить ключевые медиаторы воспаления, которые были рассмотрены в качестве потенциальных мишеней для таргетной терапии заболевания. Результаты клинических исследований продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность подобного подхода и внушили определенный оптимизм в ожидании ближайших перспектив развития методов лечения ГГ [18, 19].
Материал и методы
Экономическое бремя (ЭБ) ГГ рассчитано с помощью методов математического моделирования. Модель основана на актуальных представлениях о течении ГГ, утвержденных методах терапии пациентов и ключевых коморбидных заболеваниях при тяжелом течении ГГ.
При определении независимых эпидемиологических переменных — распространенности ГГ, потребности больных в терапевтических и хирургических методах лечения, продолжительности утраты трудоспособности больными, частоты госпитализаций — использовали данные официальной статистики, оценки и опыт ведущих экспертов и организаторов здравоохранения, главных внештатных специалистов (дерматовенерологов и хирургов) федерального и регионального уровней. Независимые социально-экономические переменные: численность занятых в экономике, объем ВВП, средняя заработная плата, нормативы оплаты временной трудоспособности, выплаты по инвалидности взяты из официальных публикаций Росстата и Социального фонда РФ.
Экономическое бремя определяли как сумму прямых и косвенных финансовых затрат. К прямым финансовым затратам относили стоимость медикаментозного лечения в амбулаторных и стационарных условиях, оплату труда медицинского персонала, страховые начисления на фонд оплаты труда медицинского персонала. Косвенные затраты рассчитывали по методике анализа человеческого капитала — недополученный ВВП, оплата листов временной утраты трудоспособности, выплаты по инвалидности.
В связи с недостаточной изученностью заболевания используется ряд допущений, основанных на экспертных оценках и/или научных публикациях:
— нарушения трудоспособности и дееспособности оцениваются на основе экспертных данных, в модели используется только III группа инвалидности из-за отсутствия информации о более выраженных нарушениях дееспособности;
— эффективность назначения генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) оценена по данным РКИ и оценкам профильных экспертов на основе данных реальной клинической практики;
— потребность в ГИБТ оценивается как равная доле тяжелого течения ГГ;
— коморбидные состояния с наиболее высокой взаимосвязью с ГГ трактуются как объединенные общим механизмом нарушений в иммунной системе, и их развитие/ремиссия оцениваются в комплексе с развитием/ремиссией ГГ, хотя эффективность снижения выраженности коморбидных состояний снижена почти вдвое по сравнению с эффективностью снижения выраженности ГГ;
— эффективность ГИБТ на временной горизонт 5 лет можно условно разделить на пропорциональные интервалы, т.е. эффективность проявляется постоянно и достаточно равномерно.
Результаты и обсуждение
Средний уровень распространенности ГГ в популяции, по оценке экспертов и данным Минздрава России, определен 0,1%. Расчетная распространенность ГГ составила 146 425 человек. Доля больных ГГ, нуждающихся в проведении ГИБТ, определена 5%.
Актуальное ЭБ ГГ в России на начало 2023 г. оценивается в 43,9 млрд руб. за 1 год на популяцию, или в 300 тыс. руб. усредненно на 1 пациента (таблица). Соотношение прямых и косвенных затрат примерно 1:3,5. Так, прямые затраты — 9,6 млрд руб. (65,3 тыс. руб. на 1 пациента), косвенные затраты — 34,3 млрд руб. (234 тыс. руб. на 1 пациента).
Структура экономического бремени ГГ, Российская Федерация, 2023 г.
| Условия расчета модели: распространенность ГГ— 0,10%, численность пациентов — 146 425 человек, доля тяжелого течения — 5% | Затраты на пациента, руб. | Затраты на популяцию, руб. |
| Прямые затраты: | ||
| расходы на терапию ГГ | 47 193 | 6 910 264 014 |
| расходы на терапию осложнений | 18 158 | 2 658 749 598 |
| сумма прямых затрат | 65 351 | 9 569 013 612 |
| Косвенные затраты: | ||
| выплаты Социального фонда России | 33 759 | 4 943 165 896 |
| недополученный ВВП | 96 201 | 14 086 271 394 |
| выплаты Социального фонда России по осложнениям | 20 321 | 2 975 512 447 |
| недополученный ВВП по осложнениям | 83 930 | 12 289 499 972 |
| сумма косвенных затрат | 234 212 | 34 294 449 709 |
| сумма общих затрат | 299 563 | 43 863 463 321 |
Основная часть затрат в структуре ЭБ — это недополученный ВВП вследствие снижения трудоспособности пациентов, около 60% всех затрат. В среднем на 1 пациента приходится за год более 180 тыс. руб. недополученного ВВП. Доля непосредственно терапии в ЭБ относительно невысока — 15,7% для лечения ГГ и 6,0% для лечения осложнений.
Расчет экономического эффекта новой стратегии — введение ГИБП для наиболее тяжелых пациентов (5%) учитывает увеличение расходов на ГИБТ, при этом остальные статьи расходов снижаются, начиная с первого года, в связи с уменьшением длительности временной утраты трудоспособности, количества госпитализаций и инвалидизации. Ставка дисконтирования 5%.
В первый год применения ГИБТ общая сумма затрат увеличится на 16% в связи со стоимостью ГИБП. Начиная со второго года, ЭБ будет постепенно снижаться по мере проявления эффекта ГИБП, с третьего года ожидается, что сумма расходов будет меньше текущей на 11%, в четвертом — на 23%, в пятом — на 34%, достигая 29 млрд руб. в год. Сумма расходов за 5 лет применения ГИБТ ожидается на 10% меньше суммы расходов за 5 лет без применения ГИБТ.
За 5 лет внедрения ГИБП в практику терапии тяжелого ГГ ожидается существенная экономия бюджетных средств, при этом качество жизни больных улучшается уже после первых 12 нед терапии и у большей части становится статистически значимо выше в течение первого года [19]. Суммарная экономия бюджетных средств за 5 лет при назначении ГИБП будет равна 22,4 млрд руб. Сумма расходов без ГИБТ за 5 лет составит 219,4 млрд руб., сумма расходов с ГИБТ за 5 лет — 197,0 млрд руб. (рисунок).
Изменение экономического бремени (ЭБ) ГГ на протяжении 5 лет с применением ГИБП в терапии и без применения.
Заключение
Исследование демонстрирует эффективность ГИБП как инструмента повышения качества жизни наиболее тяжелых больных ГГ и одновременно снижение финансовой нагрузки на государственный бюджет. Кроме того, для эффективного лечения пациентов с ГГ необходимы раннее установление диагноза и начало лечения. При этом существует ряд барьеров нормативного характера, препятствующих возможности применения ГИБП у больных с ГГ: отсутствие профильных российских клинических рекомендаций и стандартов, отсутствие кода L73.2 по МКБ-10 в перечне КСГ по инициации ГИБП в Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, отсутствие четкого регламента маршрутизации пациентов для своевременной диагностики и лечения ГГ, отсутствие российского реестра пациентов с ГГ для рационального планирования бюджета и лекарственного обеспечения.
Рекомендации
С целью совершенствования диагностики и терапии ГГ, а также повышения доступности терапии для пациентов необходимо оптимизировать ряд нормативно-правовых актов:
— подготовить нормативную базу в виде клинических рекомендаций, стандартов;
— актуализировать инструкции по применению с учетом применения ГИБП у больных с ГГ;
— подготовить создание государственной базы данных о случаях ГГ, основанной на отчетах стационаров, лабораторий и клинических центров;
— разработать порядки оказания медицинской помощи и ведения регистра пациентов с ГГ на территории РФ, включая регламенты взаимодействия врачей различных специальностей, маршрутизацию и список заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, при общей ведущей роли дерматолога в диагностике ГГ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Разнатовский К.И., Хайрутдинов В.Р., Древаль Р.О.
Сбор и обработка материала: Заботина А.Н.
Статистическая обработка данных: Заботина А.Н.
Написание текста: Хайрутдинов В.Р., Древаль Р.О.
Редактирование: Заботина А.Н.
Статья подготовлена при поддержке ООО «Новартис Фарма». Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения авторов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Raznatovskiy K.I., Khairutdinov V.R., Dreval R.O.
Collecting and interpreting the data: Zabotina A.N.
Statistical analysis: Zabotina A.N.
Drafting the manuscript: Khairutdinov V.R., Dreval R.O.
Revising the manuscript: Zabotina A.N.
The article was prepared by support of Novartis Pharma LLC. The opinion of Novartis Pharma LLC may differ from the opinion of the authors.