Тавадян З.Д.

Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа им. М. Гераци, Ереван, Армения

Бакунц Г.О.

Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа им. М. Гераци, Ереван, Армения

Немоторные проявления болезни Паркинсона

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 81-85

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Тавадян З. Д., Бакунц Г. О. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):81-85.

Авторы:

Тавадян З.Д.

Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа им. М. Гераци, Ереван, Армения

Все авторы (2)

Болезнь Паркинсона (БП) - нейродегенеративное заболевание, связанное с гибелью нейронов компактной части черного вещества. БП отличает одностороннее начало и четыре кардинальных признака: тремор покоя, брадикинезия, ригидность и постуральная неустойчивость. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к значительной инвалидизации, обычно по причине нарушения равновесия, когнитивной дисфункции или осложнений лечения. Двигательные симптомы БП хорошо известны, диагноз в большинстве случаев не вызывает затруднений. Имеются средства для их достаточно эффективной симптоматической терапии. Тем не менее проведенные в последние годы исследования [1-5] показали значимость недвигательной симптоматики БП, ее влияние на качество жизни пациентов и высокие экономические затраты в связи с данным заболеванием.

Немоторными симптомами БП являются депрессия, тревога, апатия, когнитивные нарушения, вегетативные расстройства (запоры, проблемы с мочеиспусканием, ортостатическая гипотензия), нарушения сна, снижение обоняния и др. К сожалению, выявляемость данных симптомов остается невысокой. Например, такие важные для пациента симптомы, как тревога, депрессия и диссомния, не обсуждаются с неврологом более чем в 1/2 случаев [6]. Пациенты часто не предьявляют недвигательных жалоб во время посещения врача и не связывают их с основным заболеванием. Таким образом, немоторные симптомы БП остаются нераспознанными. Многие из них поддаются коррекции, а в случае отсутствия лечения оказывают значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациента. Немоторные симптомы БП являются частой причиной госпитализации больного, повышая затраты на лечение в 4 раза [2-4, 7, 8].

Немоторные симптомы БП возникают как на ранних, так и поздних стадиях заболевания. Такие симптомы, как гипосмия, запоры, пoведенческое нарушения REM-фазы сна (REM - rapid eye movement, фаза быстрых движений глаз), боль и депрессия, за многие годы могут предшествовать двигательным симптомам и постановке диагноза БП [7, 9]. Появление продромальных немоторных симптомов, предшествующих двигательным проявлениям, коррелирует с распространением телец Леви [10, 11]. H. Braak и соавт. [10] ввели концепцию шести стадий БП. На I стадии происходит дегенерация нейронов обонятельной луковицы и переднего обонятельного ядра, что клинически проявляется гипосмией. На II стадии процесс распространяется на нижние отделы ствола, приводя к развитию нарушений сна, боли, депрессии, когнитивным нарушениям, запорам и другим симптомам. При этом классические двигательные симптомы возникают только на III и IV стадиях, после вовлечения в патологический процесс черного вещества мозга [10, 12].

В настоящем обзоре подробно рассматриваются следующие немоторные симптомы: депрессия, тревога, апатия, когнитивная дисфункция, психотические явления, нарушения сна, вегетативные нарушения, боль, расстройства обоняния.

Депрессия

Депрессия - наиболее распространенный симптом при БП. До 45% всех пациентов с БП имеют клинически значимую депрессию [13]. F. Nilsson и соавт. [14] установили, что пациенты с депрессией имеют больший риск развития БП, чем пациенты с остеоартритом и диабетом. Другое ретроспективное исследование [15] выявило, что прижизненный диагноз депрессии до постановки диагноза БП встречался более чем в 2 раза чаще при сравнении с контрольной группой. Выявление депрессии имеет очень большое значение, так как она является наиболее значимым фактором, влияющим на качество жизни пациентов с БП [3, 4, 16]. Выявление депрессии при БП осложнено тем, что клиническая картина может включать как ранние когнитивные нарушения, так и акинетическую симптоматику паркинсонизма, например гипомимию, брадифрению, апатию и др. В патогенезе депрессии играет роль дисфункция дофамин-, серотонин- и норадренергических путей лимбической системы [17, 18].

Тревога

Тревожные расстройства широко распространены при БП и могут быть ее преклиническим фактором риска [19-21]. По данным различных исследований [22-24], до 40% пациентов с БП имеют различные панические расстройства. Спектр тревожных расстройств при БП включает панические атаки, простые и социальные фобии, агорафобию, расстройства генерализованное тревожное и недифференцированные тревожные, фобические, обсессивно-компульсивное [25]. Тревога может быть дофаминзависимым явлением, являясь частью эпизодов «конца дозы» (периоды ухудшения симптомов в конце действия дозы дофаминергического препарата), часто в виде панических атак. В таких случаях она отвечает на коррекцию дофаминергический терапии, направленной на предотвращение подобных эпизодов. Тревога, ассоциированная с депрессией, в некоторых случаях может отвечать на дофаминергическое лечение, но у части пациентов требует специальной коррекции [26].

Апатия

Апатия является отдельным симптомом БП, который может возникать вне зависимости от наличия депрессии, сонливости и утомляемости [27, 28], хотя иногда сочетается с депрессией или тревожным расстройством. Пациенты с БП имеют более высокий уровень апатии по сравнению с пациентами с остеоартритом с аналогичной степенью дезабилитации [27]. Хотя в основе апатии, вероятно, лежит дофаминергическая дисфункция, не исключается вовлечение и других нейротрансмиттерных путей, и ее не всегда удается устранить дофаминергическими препаратами [29, 30].

Когнитивная дисфункция

Когнитивные нарушения могут наблюдаться уже на ранних стадиях БП, проявляясь нарушением исполнительных функций и зрительно-пространственного дефицита [31, 32]. До 40% пациентов с БП имеют деменцию, что в 6 раз выше, чем в контрольной группе [33, 34], у 84% она развивается через 15-18 лет от начала заболевания [35]. Клинические проявления деменции при БП включают брадифрению, нарушения зрительно-пространственного гнозиса, флюктуации внимания, расстройства личности и настроения, галлюцинации и психоз, однако речь и праксис остаются преимущественно сохранными [33]. Деменция связана с ухудшением эффективности дофамин­ергического ответа [36] и, следовательно, прогноза заболевания. Несмотря на наличие в кортикальных и субкортикальных структурах телец Леви, основной причиной развития когнитивных нарушений является гибель холин­ергических нейронов в базальном ядре Мейнерта [37, 38], причем объем гиппокампа при БП и болезни Альцгеймера уменьшен в аналогичной степени [39].

Психотические явления

Наличие психотических симптомов значительно ухудшает прогноз БП и увеличивает смертность [40]. Клинический спектр психоза при БП включает зрительные иллюзии, галлюцинации, параноидный галлюцинаторный психоз, бред и другие симптомы. Малые или экстракампинные галлюцинации представляют собой феномены «присутствия» и «прохождения», когда у больного возникает ощущение присутствия некоего существа (человек или животное) за спиной в комнате или его прохождения по периферии поля зрения [41, 42]. До 40% пациентов с БП имеют зрительные галлюцинации [43], которые обычно носят яркий хорошо оформленный характер, слуховые и обонятельные галлюцинации встречаются реже [44]. Вероятной причиной возникновения зрительных галлюцинаций при БП является дегенерация педункулопонтинного ядра, голубоватого пятна и ядер шва [43], которая также приводит к развитию поведенческого нарушения REM-фазы сна [45]. Факторами риска возникновения галлюцинаций являются когнитивные нарушения и прием препаратов L-ДОФА; возраст, длительность заболевания и депрессия не играют значительной роли [40]. Все классы антипаркинсонических препаратов способны провоцировать галлюцинации и психоз. Провокация появляется предположительно по причине возникновения фрагментации сна, приводящей к ярким сновидениям, галлюцинациям и делирию [46]. Ранние галлюцинации в ответ на назначение дофаминергической терапии при БП коррелировали с развитием когнитивных нарушений и деменции [47].

Нарушения сна

Практически все пациенты с БП имеют нарушения сна уже на ранних стадиях заболевания [48, 49] в виде трудностей засыпания, частых пробуждений, ночной скованности, болезненных дистоний, периодических движений конечностей во сне, выраженной дневной сонливости и др. Причиной их возникновения предположительно является дегенерация центральных стволовых структур и таламокортикальных путей [50].

Нарушение REM-фазы сна наблюдается у ⅓ пациентов с БП [7, 51], представляя собой парасомнию, с потерей нормальной атонии скелетной мускулатуры, что позволяет пациенту физически осуществлять свои сны. Сопровождается вокализациями (разговор, крик) и движениями (подергивания рук и ног, падения с кровати, нападение), которые соответствуют содержанию снов, обычно носящих негативный и яркий характер. Более чем у 30% пациентов с БП имеются полисомнографические критерии нарушения REM-фазы сна, а более чем у 50% - его эпизоды без атонии [16].

Нарушение REM-фазы сна может задолго предшествовать развитию двигательного паркинсонизма у пациентов с БП. Наблюдение за 29 пациентами с идиопатическим нарушением REM-фазы сна показало, что через 4 года БП развилась у 39% пациентов, а через 7 лет - у 60% [50, 52]. У пациентов с идиопатическим нарушением REM-фазы сна имеется симметричное снижение захвата дофамина в стриатуме, что может свидетельствовать о преклинической БП [53]. Вероятно, нарушение REM-фазы сна может возникать по причине дегенерации ядер нижних отделов ствола, обеспечивающих нормальную атонию в REM-фазе сна (педункулопонтинное ядро, голубоватое место, ретрорубральное ядро), что характерно для стадий I и II по Брааку [10, 54, 55].

Выраженная дневная сонливость наблюдается у 50% пациентов с БП [56, 57], значительно влияя на качество их жизни [58]. Сонливость вызывает нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, может явиться причиной дорожно-транспортных происшествий и травм [59]. Причиной сонливости может быть заболевание само по себе, фрагментация ночного сна, побочные эффекты антипаркинсонических препаратов. У ряда пациентов прием дофаминовых агонистов может вызвать эпизоды внезапной сонливости [60, 61]. Предполагается существование вторичной нарколепсии без катаплексии при БП [62], связанной с дегенерацией гипокретиновых (орексиновые) нейронов гипоталамуса [59].

Вегетативные нарушения

Включают ортостатическую гипотензию, дисфункцию мочевого пузыря, половые нарушения, запоры, гипергидроз и др. В основе их развития лежит дегенерация вегетативных центров - дорсального ядра блуждающего нерва, двоякого ядра, вегетативных центров продолговатого мозга и др. [63]. Вегетативные нарушения широко распространены на всех стадиях БП [64]. Так, ортостатическая гипотензия имеется у 30% больных, задержки мочеиспускания - у 32%, запоры - у 36% [17]. Снижение систолического артериального давления при ортостатической пробе более чем на 20 мм рт.ст. выявлено у 58% пациентов с БП, а у 20% - ортостатическая гипотензия была симптоматической и коррелировала с длительностью БП и приемом дофаминергических препаратов [55]. Возможна ранняя денервация сердца при БП, обусловленная накоплением α-синуклеина [65].

Запор является одним из наиболее распространенных немоторных симптомов БП и часто предшествует развитию заболевания [66, 67]. Распространенность запоров у пациентов с БП достигает 60% по сравнению с контролем (6-33%) [68-70]. Показано [71], что через 10 лет после начала запоров риск развития БП в 3 раза выше по сравнению со здоровыми. Возникновение запоров еще на I стадии по Брааку может объясняться поражением дорсального ядра блуждающего нерва [11]. В патологический процесс вовлекается также сплетение Ауэрбаха с симпатической денервацией кишечника [72]. Гастропарез при БП наблюдается редко [49].

Нарушения мочеиспускания при БП включают императивные позывы и учащенное мочеиспускание, никтурию, неполное опорожнение мочевого пузыря, недержание мочи и др. Наиболее распространена гиперрефлексия детрузора, в то время как его пониженная активность встречается реже [73]. Гиперактивность детрузора проявляется никтурией с или без учащенных позывов в дневное время, а недержание мочи является признаком только поздних стадий БП. Выявлены пародоксальные сокращения мышц антагонистов уретрального сфинктера, коррелирующие с нарушением опорожнения мочевого пузыря в период «выключения» [74].

Наиболее распространенным нарушением половой функции у ⅔ пациентов является эректильная дисфункция [75]. Больные отмечают снижение либидо, затруднения в достижении оргазма, в то время как пациенты с длительным течением заболевания имели увеличение сексуальных фантазий [76].

Боль

После исключения вторичных причин боли (мышечно-скелетные синдромы, нейропатическая боль) распространенность первичных сенсорных симптомов при БП достигает 40-50% [77]. Сенсорные симптомы описывались пациентами как покалывание, жжение, похолодание, ощущение жара и боли. Боль может возникать в рамках двигательных флюктуаций, ранней утренней дистонии [78]. Возможна глубокая висцеральная боль, связанная с ретроперитонеальным фиброзом на фоне приема эрготаминовых агонистов [49]. Боль также может быть премоторным симптомом БП [11, 79]. Односторонняя проксимальная спонтанная боль в конечности, особенно на стороне начала и наибольшей выраженности заболевания, является одним из распространенных симптомов БП [78-81]. Предполагается [82], что причиной боли при БП является поражение парабрахиального ядра, голубоватого пятна, вторичной соматосенсорной и поясной коры.

Обоняние

Гипосмия наблюдается у большинства пациентов с БП на поздних стадиях заболевания и является потенциальным премоторным маркером БП [83, 84]. До 90% пациентов с БП имеют нарушение обоняния [85]. Был выявлен обонятельный дефицит у здоровых родственников пациентов с БП, у которых впоследствии развилось заболевание [86]. Гипосмия возникает уже на I стадии БП по Брааку вследствие дегенерации нейронов обонятельной луковицы и переднего обонятельного ядра [87].

Немоторные симптомы являются неотъемлемой частью БП. Они затрагивают психическую, сенсорную и вегетативную сферы, оказывая значительное негативное влияние на качество жизни пациента. Их развитие возможно задолго до возникновения типичной моторной симптоматики, что позволяет рассматривать их в качестве предикторов БП. Обнаружение немоторных симптомов на премоторной стадии заболевания может иметь большое значение для выявления пациентов с риском развития БП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail