В течение последних 30 лет отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) [1-3]. На Украине в настоящее время насчитывается около 1,2 млн больных СД, и с каждым годом их количество продолжает увеличиваться [4]. Риск возникновения инсульта и инфаркта миокарда у больных СД в 2-3 раза, а, по данными некоторых исследований, - в 6 раз превышает таковой у лиц без диабета [5-7]. По данным ряда исследований [8-10], СД и кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) являются основными факторами риска возникновения инсульта, который, как известно, приводит к формированию стойкой утраты трудоспособности, необходимости в оказании постоянной посторонней помощи. При этом, в отличие от поражений коронарных сосудов, при которых широко применяют методы ангиопластики, при инсультах редко используются методы коррекции поражения церебральных сосудов [3, 6, 11, 12]. Поэтому профилактика развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения - одна из важнейших проблем в лечении больных СД.

Несмотря на большое количество работ в рассматриваемой области, многие вопросы остаются неясными, поскольку механизмы развития цереброваскулярных заболеваний у больных СД изучены недостаточно. Учитывая появление нейровизуализационных методов изучения мозговой гемодинамики, актуальным является исследование гемодинамических нарушений в головном мозге больных СД. Известно, что в патогенезе ишемического нарушения ключевую роль играет дефицит мозгового кровотока, что делает необходимым дальнейшее изучение изменений церебральной гемодинамики у пациентов этой категории [13, 14]. По мнению некоторых авторов [15, 16], одним из возможных патогенетических факторов развития цереброваскулярных заболеваний у таких больных может быть нарушение цереброваскулярной реактивности (ЦВР).

По данным литературы [17, 18], около 40% больных СД имеют нарушения в функционировании автономной нервной системы, что резко ухудшает прогноз заболевания и повышает риск развития внезапной смерти. Кардио­васкулярная автономная нейропатия (КАН) - наиболее распространенная форма вегетативной нейропатии, проявлением которой могут быть тахикардия покоя, фиксированный сердечный ритм (синдром денервации сердца), аритмия, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, гиперчувствительность к катехоламинам, снижение толерантности к физическим нагрузкам, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть [19, 20]. В течение 5-8-летнего периода наблюдения уровень смертности среди больных СД и КАН составил 29% по сравнению с 6% смертности пациентов без КАН [21, 22].

Вместе с тем в литературе отсутствуют данные о состоянии ЦВР у больных СД и КАН.

Цель настоящей работы - исследование ЦВР у больных СД, осложненным КАН.

Обследовали 34 больных СД, 9 мужчин и 25 женщин. Пациентам была проведена диагностика КАН с помощью анализа вариабельности ритма сердца, после чего они были разделены на 2 группы. Одну группу составили больные СД с КАН, другую - без нее. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Группу контроля составили соответствующие по возрасту и полу 21 пациент без сахарного диабета, артериальной гипертензии и клинических признаков цереброваскулярной патологии.

Больные, 15 (62,5%), из группы СД без КАН получали пероральные сахароснижающие препараты, 9 (37,5%) - инсулинотерапию. В то же время 5 (50%) больных из группы СД с КАН получали пероральные сахароснижающие препараты, еще 5 (50%) находились на инсулинотерапии.

У 12 (50%) больных СД без КАН была диагностирована диабетическая ретинопатия, у 8 (33,3%) - нефропатия I-V стадии (классификация по Могенсену), у 24 (100%) - микроангиопатия и у 13 (54,2%) - диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, периферическая нейропатия была отмечена у 24 (100%) больных.

У 7 (70%) больных группы СД с КАН было диагностировано наличие диабетической ретинопатии, у 6 (60%) - нефропатии I-V стадии, у 10 (100%) - диабетической микроангиопатии и у 6 (60%) - диабетической макроангиопатии нижних конечностей 1 и 2 стадий, диагноз периферической нейропатии был установлен у 9 (90%) больных.

В день обследования больные не употребляли напитки, содержащие кофеин (кофе, чай), α- и β-адреноблока­торы, трициклические антидепрессанты с целью предупреждения влияния этих препаратов на показатели цереброваскулярной реактивности и вариабельности ритма сердца. Также в день проведения исследования пациентам было рекомендовано воздержаться от курения.

Пациенты, которые проходили обследование, в анамнезе не имели нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, врожденных пороков сердца, новообразований головного мозга и его оболочек, аномалий развития сосудов, врожденных заболеваний сосудов (фибромаскулярная дисплазия), болезней крови (эритремия, лейкозы), хронических обструктивных заболеваний легких.

Показатели церебральной гемодинамики исследовали в средней мозговой артерии (СМА) методом транскраниальной допплерографии, позволяющим оценить линейные параметры кровотока на аппарате Elegra Siemens (США). Во время исследования использовали два линейных датчика с частотой 2,5 и 7,5 мГц. Проводилась оценка следующих параметров гемодинамики: пиковая систолическая скорость кровотока, а также индекс реактивности на функциональные нагрузочные тесты. Для исследования использовался транстемпоральный доступ через височную кость в положении лежа, голова больного была повернута в сторону, противоположную стороне исследования [15, 23].

Для определения ЦВР использовали следующие функциональные пробы:

1) гиперкапническая проба, заключающаяся в крат­косрочной задержке дыхания на 30-40 с. Сосудистая реакция, выражается в расширении артериального русла и проявляется увеличением скорости кровотока в сосудах крупного калибра, возникает за счет повышения уровня эндогенного CO2;

2) холодовая проба (прикладывание кубиков льда в течение 5 с на область сонных артерий), вызывающая расширение артериального русла и увеличение скорости кровотока;

3) ортостатическая проба - изменение положения тела из горизонтального в вертикальное, в результате чего происходит рефлекторное снижение артериального давления (АД), сопровождающееся активацией миогенного механизма ауторегуляции и дилатацией церебральных артерий;

4) проба с двусторонним сжатием и разжатием кисти в течение 5 мин, при которой повышается потребность головного мозга в кислороде, за счет чего расширяются церебральные артериолы и увеличивается скорость кровотока;

5) гипервентиляционная проба с выполнением больным форсированных дыхательных движений в течение 1 мин. Реализация действия гипервентиляционного функционального теста осуществляется через метаболический механизм регуляции за счет возникновения тканевого алкалоза с развитием вазоконстрикторной реакции, в основном на артериолярном уровне, что приводит к снижению скорости кровотока в интракраниальных сосудах крупного калибра.

При исследовании реактивности мозговых сосудов принимали во внимание, что в этом услучае необходимо использовать функциональные нагрузочные тесты, которые отличаются по механизму регуляторного влияния и тем самым позволяют получить более информативную реакцию сосудов головного мозга [18, 22, 24, 25].

Кровообращение исследовали до и сразу же после завершения функционального теста. Все скоростные параметры измерялись в режиме автоматической оценки параметров кровотока.

Состояние реактивности в ответ на весь диапазон функциональных тестов рассчитывали по формуле:

K=(V1-V0)/V0×100%,

где V0 - фоновая средняя скорость кровотока по СМА; V1 - средняя по времени скорость кровотока по СМА пос­ле проведения нагрузочного теста; К - коэффициент ЦВР (КЦВР), выраженный в процентах.

Исследование вегетативной нейропатии проводили на электрокардиографе с программным модулем поли-спектр-ритм, предназначенным для анализа вариабельности ритма сердца и проведения кардиоваскулярных тестов. Исследование вариабельности ритма основано на анализе колебаний продолжительности интервала R–R на ЭКГ в покое и при стандартных функциональных тестах (он был подобран D. Ewing с целью выявления поражения парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы).

Исследование вариабельности ритма сердца с кардио­васкулярными тестами включало следующие этапы: 1) запись фоновой ЭКГ с закрытыми глазами в положении лежа на спине, в течение 5 мин, по истечении времени - контроль АД; 2) ортостатическая проба - обследуемый принимает положение стоя, запись ЭКГ в течение 6 мин, по истечении времени - контроль АД; 3) проба с глубоким дыханием - в положении лежа на спине, 6-7 медленных глубоких вдохов в течение 1 мин 10 с; 4) проба Вальсальвы - в положении лежа на спине или сидя по команде пациент делает глубокий вдох и в течение 15 с выдыхает в специальный мундштук, поддерживая давление в манометре на уровне 20 мм рт.ст.; 5) изометрический этап - в положении лежа с динамометром в руке сжатым с максимальной силой в течение 4 мин, регистрируется ЭКГ, а также контроль АД. При трех положительных тестах у больных СД диагностировалась КАН.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Microsoft Excel с использованием t-критерия Стьюдента. Разница считалась достоверной при р<0,05.

У больных СД, не осложненным КАН, скорость кровотока в СМА составила 108,27±1,51 и 109,33±1,44 см/с в правой и левой соответственно и была достоверно ниже от таковой в группе контроля: 117,07±3,55 см/с - в правой и в левой - 117,36±3,42 см/с (р<0,05), что свидетельствует о снижении фоновой скорости кровотока в головном мозге больных СД. У больных СД с КАН средняя скорость кровотока составляла в правой СМА - 109,82±2,24 см/с, в левой - 107,75±1,88 см/с. Достоверно ниже скорость кровотока была в левой СМА по сравнению с группой контроля (р<0,05).

После проведения функциональных тестов наблюдали выраженные изменения скорости кровотока по магистральным сосудам не только в контрольной группе, но и в группах больных СД с КАН и без нее (табл. 2).

Таким образом, у больных СД без КАН после проведения перечисленных выше проб наблюдали достоверное увеличение скорости кровотока относительно фоновых показателей, к тому же эти изменения достоверно ниже по сравнению с таковыми в группе контроля при проведении гиперкапнической, холодовой проб и Grip-test. В то же время при проведении вазоконстрикторной пробы с гипервентиляцией отмечается достоверное снижение скорости кровотока относительно фонового показателя у больных СД без КАН, что достоверно не отличается от таковых изменений в группе контроля.

Однако у больных СД с КАН наблюдается достоверное увеличение скорости кровотока относительно фонового показателя после проведения гиперкапнической и холодовой проб, а также достоверное снижение скорости кровотока в СМА после проведения гипервентиляционной пробы. Достоверное снижение скорости кровотока относительно группы контроля наблюдалось после гиперкапнической, холодовой, ортостатической проб, а также в левой СМА при проведении пробы Grip-test.

Для более детальной характеристики изменений церебрального кровотока был использован КЦВР. Эти данные представлены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, в группе больных СД без КАН при гиперкапнической и холодовой пробах КЦВР как в правой, так и в левой СМА был достоверно ниже, нежели таковой в контрольной группе обследованных. Кроме этого, достоверное снижение КЦВР определялось у больных СД без КАН по сравнению с группой контроля при проведении гипервентиляционной пробы. Показатели КЦВР при ортостатической пробе и пробе Grip-test достоверно не отличались от таковых в группе контроля.

Тем не менее у больных СД с КАН КЦВР был достоверно ниже при проведении гиперкапнической пробы, а также в правой СМА при проведении холодовой пробы, чем в группе контроля. Также при проведении гипервентиляционной пробы КЦВР был достоверно ниже в этой категории больных по сравнению с группой контроля. Остальные показатели достоверно не отличались от таковых в контрольной группе обследованных.

Таким образом, было выявлено снижение скорости кровотока по СМА у больных СД с КАН и без нее. Причем в обеих группах больных относительно группы контроля отмечалось снижение как фоновой скорости кровотока, так и показателей после проведения функциональных проб. Кроме этого, наблюдалось ухудшение ЦВР как при вазоконстрикторной, так и при вазодилататорной пробах. Все это может свидетельствовать о развитии у больных СД хронической недостаточности церебрального кровотока. Не было выявлено достоверных различий в КЦВР после проведения функциональных тестов между группами больных СД с кардиоваскулярной вегетативной нейропатией и без нее с помощью проведенных исследований было выявлено снижение скорости церебрального кровотока и ухудшение состояния цереброваскулярного резерва в СМА у больных СД с КАН и без нее, что может влиять на патогенез развития цереброваскулярных заболеваний у такой категории больных.

Проведенное исследование дает основание сформулировать следующие выводы: у больных СД с КАН и без нее отмечается снижение фоновой скорости кровотока по СМА относительно здоровых. После проведения гиперкапнической, холодовой проб и Grip-test у больных СД без КАН снижение скорости кровотока было достоверно ниже, чем в группе контроля. Снижение скорости кровотока в СМА было достоверно ниже у больных СД и КАН по сравнению с группой контроля после проведения гиперкапнической, холодовой и ортостатической проб.

КЦВР при гиперкапнической, холодовой и гипервентиляционой пробах был достоверно ниже у больных СД без КАН, чем у лиц контрольной группы. КЦВР при гиперкапнической и гипервентиляционной пробах, а также в правой СМА при холодовой пробе был достоверно ниже у больных СД и КАН, чем у лиц контрольной группы.

У больных СД отмечается ухудшение цереброваскулярной реактивности, что может быть одним из факторов риска развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, в то время как наличие КАН не оказывает влияния на состояние цереброваскулярной реактивности.