Медведева Л.А.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Загорулько О.И.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Гнездилов А.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Локальная инвазивная терапия хронической боли

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4): 57-62

Просмотров : 24

Загрузок :

Как цитировать

Медведева Л. А., Загорулько О. И., Гнездилов А. В. Локальная инвазивная терапия хронической боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4):57-62.

Авторы:

Медведева Л.А.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Все авторы (3)

Боль - важнейшее изобретение природы, сигнализирующее о тканевом поражении. С биологической точки зрения устранение боли без излечения болезни является ошибочным действием, однако с физиологической и клинической позиций устранение болевого сигнала, даже при невозможности ликвидации болезни, вполне оправдано при двух условиях: когда реакции организма на боль становятся более опасными, чем причина боли, и когда диагноз заболевания установлен, но болезнь не может быть излечена [1]. Боль является основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью. В то время как современные достижения медицинской науки позволяют справляться со многими заболеваниями, тем самым увеличивая продолжительность жизни больных, проблема хронической боли становится все более актуальной. Причиной роста хронических болевых синдромов являются также нарастающие темпы урбанизации современного общества. В контексте сказанного хроническая боль выходит за рамки общемедицинской и становится важной социальной проблемой.

В 2003 г. Европейская федерация по изучению боли (EFIC) провела масштабное исследование распространенности хронической боли в Европе с участием 46 000 человек из 16 стран. Оказалось, что 20% взрослого населения страдают от хронической боли, причем 35% пациентов испытывают боль ежедневно. В среднем продолжительность хронической боли составляет 7 лет, каждый 5-й пациент испытывает хроническую боль в течение 20 и более лет. У 19% она серьезно влияет на качество жизни и работоспособность, 16% опрошенных сообщили, что иногда боль вызывает у них появление суицидальных мыслей. Почти треть пациентов считают, что их лечащий врач не знает, как справиться с этой болью, а около 40% не получали адекватного обезболивания. Только 2% опрошенных пациентов когда-либо наблюдались специалистом по лечению боли [2]. Отечественные исследования по распространенности хронической боли также представляют очень высокие показатели. Так, даже без учета болей онкологического генеза, до 40% взрослого населения России отмечают постоянные боли, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста [3]. По данным Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, распространенность хронических болевых синдромов варьирует от 13,8 до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек, при этом более 40%, страдающих хронической болью, указывают на серьезное снижение качества жизни из-за этого [4].

В соответствии с рекомендациями Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль характеризуется как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, определяемое сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью больного, которое связано с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, продолжающееся сверх нормального периода заживления - более 3 месяцев, не поддающееся медикаментозному лечению, эффективному при острой боли [5]. В соответствии с критериями DSM-IV, понятие хронической боли применяется для обозначения болевого синдрома, который длится более 6 месяцев. Таким образом, нет единого временного критерия хронической боли, что, вероятнее всего, связано с ее формированием, которое определяется не столько временным фактором, сколько качественно иными нейрофизиологическими, психофизиологическими и клиническими механизмами. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого лежат патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной системы. Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств [5].

Хронический болевой синдром включает в себя неоднородную группу заболеваний, объединенных общностью патофизиологических реакций, формирующих стойкие болевые ощущения, которые часто остаются уже вне связи с первоначально вызвавшим их процессом. Формирование хронического болевого синдрома зависит в большей степени от комплекса патофизиологических факторов, чем от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия [6, 7]. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни («боль-болезнь»), когда боль является единственным симптомом и отмечается на протяжении длительного периода времени, причем в ряде случаев причина, вызвавшая эту боль, может не выявляться. Отсутствие понятной органической причины, неверная трактовка найденных при обследовании изменений, недооценка соматического и психического статуса, длительное употребление анальгетиков затрудняют диагностику и выбор правильной тактики лечения пациентов с хронической болью.

Принципы лечения пациента с болевым синдромом предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы: устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей; воздействие на периферические компоненты боли - соматические (купирование воспаления, отека и др.) и нейрохимические (снижение концентрации вещества Р в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию, уменьшение синтеза простагландинов и др.), стимуляторы болевых рецепторов; торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам к заднему корешку; воздействие на процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга; применение лекарственных препаратов (антидепрессанты, нейролептики); использование психотерапевтических методов.

Терапия боли предполагает комплексное применение лекарственных средств из групп нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), центральных миорелаксантов, а также адъювантных анальгетиков (противоэпилептические препараты и антидепрессанты). Однако для поддержания должного уровня трудовой и социальной активности пациента с хронической болью, эти средства либо недостаточно эффективны (НПВП и миорелаксанты), либо могут иметь отсроченное действие и сопровождаться возникновением побочных эффектов, вызывать некоторые ограничения (вождение автомобиля, выполнение точных заданий, употребление алкоголя и др.) в повседневной жизни. В этой связи представляется актуальным поиск адекватных методов комплексной терапии хронической боли, которые будут оказывать лечебный эффект в ближайший период времени, позволят уменьшить количество и длительность применяемых лекарственных средств, а также повысят качество жизни пациентов.

Инвазивные методы лечения хронической боли представляют собой важный и действенный метод воздействия при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, миофасциальном болевом синдроме, цефалгиях, патологии опорно-двигательного аппарата, нейропатиях и других заболеваниях. Наиболее часто для лечения хронических болевых синдромов применяются лечебные блокады, инъекции местных анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, фармакопунктура и другие методы рефлекторных воздействий (классическая корпоральная, электроимпульсная рефлексотерапия, микро­иглотерапия).

Методы локальной инвазивной терапии хронической боли обширны и разнообразны. Можно выделить четыре основных направления - лечение боли в месте ее возникновения, по пути ее распространения, в зоне ее ощущения и в области ее вторичного влияния [8]. Центральное место занимают методы рефлекторных воздействий, при которых воздействия применяются вне места возникновения боли. К таким методам можно отнести и локальную инъекционную терапию. Несмотря на различия в терминологии, в частности использование таких понятий, как «триггерные», «биологически активные», «рефлекторные», «акупунктурные» точки, «круг воздействия» и «центральное поле воздействия», которые можно считать синонимами, специалисты по различным методам лечения используют для достижения успеха один и тот же рефлекторный феномен [8-10].

Применение местной анестезии включает сегментарную и локальную терапию, воздействие на область поражения, блокаду путей проведения боли. В основе сегментарной терапии лежит эффект перекрестного влияния вследствие переключения нервных волокон при внутрикожном введении анестетика в определенный дерматом. Локальную терапию проводят непосредственно в зоне поражения. Лечение области поражения подразумевает применение методов местной анестезии в области измененной реакции ткани или в отраженных зонах. Проводниковая анестезия представляет собой введение растворов анестетиков по ходу нервного ствола.

В настоящее время активно применяются методы инъекционной терапии местными анестетиками в сочетании с глюкокортикоидами для лечения хронической боли. Эффектами местных анестетиков являются устранение потока болевой импульсации, подавление воспаления, периферическая вазоконстрикция, противоаллергическое действие. Применение кортикостероидов обосновано их способностью угнетать синтез провоспалительных цитокинов, простагландинов, фосфолипаз и молекул адгезии. Кортикостероиды ограничивают такие проявления воспаления, как расширение сосудов, отек, приток нейтрофилов и моноцитов в очаг воспаления, рост числа тромбобластов и фибробластов, оказывая тем самым антипролиферативный эффект. В этой связи особое значение приобретает препарат дипроспан, который состоит из двух солей бетаметазона. Натрий-фосфатная его соль обладает высокой растворимостью, быстро гидролизуется и всасывается, что обеспечивает наступление эффекта в течение нескольких часов. Бетаметазона ацетат (или бетаметазона пропионат), напротив, характеризуется слабой растворимостью, медленным гидролизом и всасыванием. Комбинация этих веществ обеспечивает быстрое наступление эффекта и длительное действие препарата (до 30-35 дней); общая длительность эффекта может достигать 6 нед. Это отличает дипроспан от других пролонгированных препаратов (кеналог или депомедрол), длительность эффекта которых составляет около 3 нед. Важной особенностью дипроспана является его низкая концентрация и малая величина кристаллов, что повышает безопасность применения.

Клиники боли в странах ЕЭС и Северной Америки имеют в штате сотрудников врачей-анестезиологов, которые технически точно выполняют наиболее сложные центральные лечебные блокады. В России, где все чаще упоминается о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению боли, на практике лечением хронической боли занимаются неврологи, которые в редких случаях владеют такими методиками и имеют возможности выполнения наиболее технически простых периферических блокад.

Опубликованы результаты систематических обзоров и метаанализов клинических исследований, посвященных клинической эффективности лечебных блокад. Учитывая укомплектованность штата сотрудников анестезиологами, а также технические возможности динамической флюороскопической визуализации в процессе проведения лечебных блокад, в мире широко используются достаточно агрессивные, возможно не всегда оправданные и дорогостоящие методы центральных блокад. Так, ежегодно в Великобритании выполняется 30 000 эпидуральных блокад, в США - 300 000, во всем мире - около 1 000 000 [11]. Увеличение популярности данного метода лечения во многом объясняется его возросшей безопасностью.

В период с 1998 по 2005 годы в США наблюдалось увеличение числа лечебных эпидуральных блокад с 807 735 до 1 776 153 с тенденцией к неуклонному росту с каждым годом. Данные результаты неоднозначны, так, с одной стороны, увеличение распространенности хронической боли в популяции, а также достижения научно-технического прогресса объясняют востребованность такого лечения, с другой стороны, необходимость проведения повторных блокад, на которую указывают большинство исследований, свидетельствует об их недостаточной эффективности.

Результаты метаанализа 43 клинических исследований, проведенных в период до 2012 г. (включавших 3641 пациента) показали эффективность перидурального введения кортикостероидов для лечения пациентов с болью в спине и шее в краткосрочном периоде (до 12 нед) [12].

Был проведен систематический обзор исследований, посвященных оценке эффективности перидурального введения местных анестетиков с кортикостероидами (эпидурально, трансфораминально и каудально) при лечении корешковых болевых синдромов на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника [11]. Анализировались ближайшие (до 6 нед) и отдаленные (6 нед и более) результаты. Доказана высокая эффективность применения трансфораминальных инъекций местных анестетиков и кортикостероидов для краткосрочного уменьшения боли и умеренная долгосрочная эффективность при поясничных радикулопатиях. Умеренными были и доказательства эффективности перидуральных инъекций местных анестетиков с кортикостероидами на шейном уровне. Наилучшие результаты были получены при хронической корешковой боли поясничной локализации при применении каудальных блокад.

Проведено проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, включавшее 55 пациентов, направленных на хирургическое лечение по поводу пояснично-крестцовой радикулопатии, с подтвержденной компрессией корешка по результатам визуализации [13]. Пациентам первой группы (27 человек) проводились интракорешковые лечебные блокады с использованием только бупивакаина, вторая группа (28 пациентов) получала аналогичные блокады с применением бупивакаина и малых доз бетаметазона. Период наблюдения составил 28 мес после проведенного лечения с применением курса лечебных блокад (от 3 до 5 процедур). Лечение считали неэффективным, если пациент прибегал к хирургическому лечению (решение принимал сам пациент на любом из этапов лечения). В первой группе у 18 больных было проведено хирургическое вмешательство, тогда как во второй группе оно понадобилось только 8 пациентам. Полученные данные показывают более высокую эффективность применения лечебных корешковых блокад с местными анестетиками и малыми дозами кортикостероидов (p<0,004) по сравнению с лечебными блокадами только с местными анестетиками.

Метаанализ эффективности применения трансфораминальных перидуральных инъекций стероидов, включивший 126 клинических исследований, проведенных с 1966 по 2009 г., показал эффективность выбранной тактики лечения в отношении снижения интенсивности корешкового болевого синдрома поясничной локализации [14].

Исследование эффективности применения перидуральных блокад у 120 пациентов с хроническим цервикальным корешковым болевым синдромом показало одинаково высокую эффективность лечения как при перидуральном введении только местного анестетика (4 мл 0,5% раствора лидокаина) в виде уменьшения интенсивности боли более чем на 50% у 72% пациентов, так и при введении местного анестетика со стероидом (4 мл 0,5% раствора лидокаина в сочетании с 1 мл бетаметазона) - регресс болевых ощущений более чем на 50% у 68% больных на протяжении последующих 12 мес [15].

Продемонстрирована большая эффективность перидуральных блокад, по сравнению с блокадами триггерных точек мышц шеи, при лечении пациентов с хроническими цервикобрахиалгиями [16]. В исследование были включены 42 пациента (25 получали перидуральные блокады с лидокаином и малыми дозами кортикостероидов, 17 - блокады триггерных точек). В течение 2 нед выполнялось от 1 до 3 инъекций, в зависимости от выраженности болевого синдрома. Все пациенты получали НПВП и неопиоидные анальгетики в качестве базовой терапии. Эффективность лечения оценивалась спустя 1 нед после последней инъекции и через 12 мес. Через 7 дней после последней перидуральной блокады 76% пациентов характеризовали свое состояние как хорошее и очень хорошее, в сравнении с 35,5% пациентов, получивших блокады триггерных точек. Спустя год после лечения у 68% пациентов, получавших перидуральные блокады, отмечалось сильное и очень сильное облегчение боли, тогда как во второй группе только 11,8% пациентов имели аналогичный эффект. Пациенты первой группы отмечали большее расширение объема движений в руке и уменьшение потребления анальгетиков в течение последующего года.

Показана эффективность применения блокад триггерных точек для лечения хронической боли как при миофасциальных синдромах шейной и поясничной локализации, так и при соматических расстройствах с поражением мочевыделительной системы и органов желудочно-кишечного тракта [17]. Авторы освещают проблемы, связанные с применением данной методики в практической медицине, что затрагивает прежде всего методы объективного контроля применяемого воздействия. До настоящего времени нет официальных протоколов их применения с указанием топографических зон и точек введения, которые врач определяет индивидуально, на основании осмотра пациента, не имея объективных критериев, подтверждающих адекватность применяемой методики. Эффективность лечения оценивается прежде всего по результатам субъективной оценки боли пациентом и анализа нейроортопедического статуса врачом, что не всегда может быть объективизировано. Учитывая индивидуальный подход данного метода воздействия, бывает затруднительным формирование взаимоотношений «врач - пациент - страховая компания», что ограничивает широкое применение данной методики в странах ЕЭС, в пользу более инвазивных, но четко методологически выполняемых по технике проведения, лекарственному обеспечению и кратности центральных и проводниковых блокад.

В то же время продолжается активный поиск объективных критериев выбора триггерных точек для локального воздействия и критериев оценки эффективности лечения. Использование ультразвукового исследования обеспечило визуализацию триггерных зон величиной 0,16 см, что позволило предложить его применение не только для поиска триггерных зон, но и для контроля выполнения манипуляции [18]. Вместе с тем до настоящего времени нет убедительных данных в отношении адекватности метода ультразвуковой диагностики для поиска места воздействия.

Локальная инъекционная терапия широко используется и для лечения различных типов головных болей. Был проведен анализ 21 исследования оценки эффективности применения лечебных блокад с местными анестетиками или комбинации местных анестетиков с кортикостероидами для лечения пациентов с цервикогенной и кластерной цефалгиями, головной болью напряжения, мигренью, хронической пароксизмальной гемикранией и невралгией затылочного нерва [19]. Показанием для проведения лечебной блокады во всех работах была болезненность при пальпации проекции выхода большого затылочного нерва. Авторы указывают на облигатность данного критерия при цервикогенной и кластерной головной боли и у пациентов с невралгией затылочного нерва, а также на высокую эффективность выбранной тактики лечения. Блокады затылочного нерва были неэффективны при хронической пароксизмальной гемикрании и сомнительно эффективны при головной боли напряжения. Одно из исследований указывало на возможность усиления головной боли при мигрени в случае введения раствора местного анестетика с кортикостероидами, тогда как введение только местного анестетика было эффективным в отношении частоты и интенсивности приступов мигрени. Остальные работы показали эффективность применения лечебных блокад затылочного нерва как при применении местных анестетиков, так и при их сочетании с кортикостероидами. Эффективность лечебных блокад затылочного нерва и локальных инъекций в триггерные точки цервикокраниальной зоны показана не только при цервикогенных, кластерных головных болях, но и при первичных цефалгиях (мигрень и головная боль напряжения). Подчеркивается возможность прерывания потока ноцицептивной информации и, вследствие этого, разрыва порочного круга боли [20].

Применение инвазивных методов локальной терапии актуально и для лечения хронических цефалгий [21]. Проведенный анализ эффективности лечения 138 пациентов с хроническими головными болями напряжения показал повышение эффективности и безопасности терапии. Пациенты 1-й группы получали стандартную медикаментозную терапию (флуоксетин 20-40 мг/сут, тизанидин 4-8 мг/сут). Пациентам 2-й группы назначали лечебные блокады затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной области местными анестетиками и малыми дозами кортикостероидов (курс из 1-5 процедур с интервалами 3-5 дней) с последующим решением вопроса о необходимости и режиме дозирования аналогичных лекарственных средств. Оценку эффективности проводили на основании клинического исследования и результатов тестирования по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), опросникам Мак-Гилла и А.М. Вейна. Включение лечебных блокад затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной зоны повышает эффективность проводимого лечения и минимизирует медикаментозную терапию. Во 2-й группе было отмечено уменьшение количества применения анальгетиков более чем на 60%, назначение центральных миорелаксантов требовалось в 34,8% случаев, антидепрессантов - в 19,1%, что позволило полностью избежать их побочных эффектов.

В соответствии с итогами соглашений, принятых Американским обществом по изучению головной боли, считается обоснованным применение регионарной анестезии для лечения первичных и вторичных цефалгий, а также краниальных невралгий [15]. Предложено воздерживаться от подобных методов лечения в случаях беременности и в период лактации, у пожилых лиц, а также у пациентов с аллергическими реакциями на местные анестетики. Не следует применять подобные методики у пациентов с открытыми дефектами черепа, а также перенесших оперативные вмешательства на задней части черепа. Ближайшей целью лечебных блокад принято считать облегчение боли в непосредственный период времени после проведения процедуры, а конечной - необходимость разорвать порочный круг боли и уменьшить количество потребляемых анальгетиков, уменьшая абузусный компонент. Добавление кортикостероидов в состав лечебной блокады повышает ее эффективность, а частота проведения процедур определяется типом головной боли и интенсивностью болевого ощущения.

Результаты метаанализа или систематические обзоры анализа применения лечебных блокад для лечения хронической боли в Российской Федерации отсутствуют. Имеются отдельные сообщения, подтверждающие эффективность применения методов анестезиологического обезболивания в комплексной терапии хронических болевых синдромов. В 2004 г. сотрудниками отделения терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии РАМН был представлен анализ эффективности применения лечебных эпидуральных блокад на уровне L3-S1 у 834 пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации [22]. Все пациенты имели длительный анамнез заболевания, и обострение хронического корешкового болевого синдрома с интенсивностью боли на момент включения в исследование свыше 6-7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Проводили от одной до четырех блокад с интервалом между ними от 3 до 7 дней, на фоне стандартной терапии (НПВП, миорелаксанты). Для лечебной блокады использовали раствор местного анестетика (4-6 мл 0,5% раствора маркаина или 0,75% наропина) в сочетании с 1 мл раствора глюкокортикоида. У 53% пациентов применяли препарат кеналог, у 47% - дипроспан. Контроль эффективности лечения осуществляли на основании клинического осмотра, динамики интенсивности болевого синдрома по ВАШ, данным восстановления парных Н-рефлексов и латентного периода Н-рефлекса. В подавляющем большинстве случаев отмечен стойкий положительный эффект (снижение интенсивности боли до 3-4 баллов) уже после однократной лечебной блокады, как при применении кеналога, так и при использовании дипроспана (у 58 и 62% соответственно). Проведение повторной лечебной блокады для купирования болевого синдрома было необходимым у 76 и 79% больных при применении кеналога и дипроспана соответственно. Проведение 3-й и 4-й процедур имело место у 17 и 14% больных и чаще всего было обусловлено стенозом позвоночного канала на уровне поражения или секвестрацией грыжи диска. Сохраняющийся удлиненный латентный период Н-рефлекса был облигатным критерием необходимости проведения 3-й и 4-й лечебных блокад. Достоверных различий эффективности эпидурального введения кеналога и дипроспана не было, но отмечена лучшая переносимость лечебных блокад при применении дипроспан. Так, у 8 пациентов с артериальной гипертонией, эффективно компенсированной медикаментозными средствами, спустя 4-6 ч после эпидурального введения кеналога отмечалось повышение артериального давления на 30-40 мм рт. ст., что потребовало дополнительной медикаментозной коррекции. У 3 больных с артериальной гипертонией эпидуральная блокада сопровождалась резким покраснением лица при применении кеналога [22, 23].

Представлены результаты лечения 28 пациентов с болевым синдромом, обусловленным плечелопаточным периартрозом [24]. Лечебная тактика включала инъекции малых доз дипроспана (суммарно 1 мл) по триггерным точкам надостной и подостной мышц, а также в месте прикрепления короткой головки двухглавой мышцы. Процедуры проводили 3-кратно с интервалом в 1 неделю с чередованием зон. Эффективность лечения оценивали по изменению характера боли и нарастанию объема активных и пассивных движений. Уже после первой процедуры отмечено уменьшение пальпаторной болезненности триггерных зон и интенсивности болевого синдрома. Восстановление полного объема движений и регресс болевых ощущений отмечены у 12 больных (46,7%), уменьшение боли и нарастание объема движений выявлено у 11 пациентов (41,9%). В 3 случаях отсутствие динамики на фоне проводимого лечения требовало коррекции терапии.

Таким образом, применение методов локальной инвазивной терапии для лечения хронических болевых синдромов широко обсуждается в современной медицине боли. Мы имеем основания утверждать о необходимости проведения дальнейших исследований с целью формирования доказательной базы применения не только методов регионарной анестезии, но, и, в первую очередь, наименее инвазивных и наиболее технически безопасных методов воздействия, позволяющих эффективно лечить хроническую боль. Безусловно, необходимо принять единые термины методов инвазивной терапии и работать над созданием стандартизованных протоколов лечения хронической боли с применением тех или иных методов воздействия на каждом из этапов лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail