При создании любой клинической классификации важен правильный выбор ее основания - структурного стержня, вокруг которого группируются все взятые для систематизации элементы. Выбор единого основания - задача очень трудная, а подчас и невыполнимая, и в этом случае во избежание возможных нестыковок иногда прибегают к использованию комбинации двух оснований, что, естественно, снижает научную и практическую эффективность такой классификации. Введение же трех оснований вообще недопустимо, так как приводит к размыванию классификации.

В 2013 г. был опубликован новый, третий, переработанный вариант Международной классификации головной боли - МКГБ-III, бета-версия^[1]. Этот вариант подготовлен Международной комиссией по классификации головной боли, которая функционирует под эгидой Международного общества головной боли с 2004 г. под председательством проф. Й. Олесена (Копенгаген, Дания).

В комиссию по переработке МКГБ входят 17 неврологов из разных стран и более 50 разработчиков в рабочих группах по отдельным направлениям неврологии.

Обращает на себя внимание появление в названии МКГБ приставки «бета». Дело в том, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) наметила в 2013 г. завершение работы по 11-му пересмотру Международной классификации болезней (МКБ-11), и комиссия по МКГБ придерживается мнения, что МКГБ должна «дополнять» основную классификацию болезней - МКБ. Отдавая ей приоритет и считая таковую версией «альфа», классификацию МКГБ комиссия рассматривает как версию «бета». По предположению комиссии, версия «бета» МКГБ будет дополнять соответствующие коды МКБ-11 (в какой форме будет представлена такая комбинированная кодовая индикация, пока не установлено).

Структура МКГБ-III-бета, как и предыдущие ее версии, содержит три основные части, а также «Приложение» (Appendix) и раздел «Определение терминов». Все части, разделы и подразделы имеют только цифровую индикацию, облегчающую установление соотношения с МКГБ-II.

Первая часть включает так называемые «Первичные головные боли» и содержит четыре раздела: 1. Мигрень; 2. Головная боль напряжения - ГБН (tension-type headache - TTH); 3. Тригеминальная вегетативная невралгия; 4. Другие формы первичной головной боли (other primary headache disorders).

Вторая часть - «Вторичные формы головной боли» включает восемь разделов с изложением вторичных форм головной боли при заболеваниях известной природы: при травме и поражении головы и шеи; краниальных и цервикальных сосудистых расстройствах; несосудистых внутричерепных процессах; передозировке и/или длительном приеме лекарств, при инфекционных заболеваниях; нарушении гомеостаза; головная или лицевая боль при поражении черепа, шеи, глаза, уха, носа (придаточные полости носа), зубов и полости рта, а также других лицевых и шейных структур. Завершает вторую часть раздел о головной боли при психических расстройствах, который включает два пункта (код): головная боль при соматизированных психических расстройствах и психических заболеваниях.

Третья часть - «Болезненные краниальные нейропатии» - разные формы краниальной нейропатии (невралгии), другие формы прозопалгии и иные цефалгии (headache disorders).

Приложение содержит сведения об альтернативной трактовке разделов основного содержания трех клинических частей. Раздел «Определение терминов» включает формулировки наименований и определений типов и характеристик головной боли, используемых в классификации.

Доклад о завершении переработки МКГБ в версию III-бета был сделан на специальной сессии Международного общества головной боли на Международном конгрессе по головной боли в Бостоне (США) 27 июня 2013 г. В резолюции этой сессии подчеркивается, что в ходе переработки МКГБ комиссией и рабочими группами была проделана большая работа. Указано, что во многие разделы МКГБ были внесены обоснованные изменения и дополнения. Так, в первой части были конкретизированы отдельные подтипы разных форм мигрени, уточнены понятие и отдельные характеристики «хронической мигрени».

Из изложенного выше видно, что в первой части классификации сохранен четвертый раздел «Другие формы первичной головной боли». На наш взгляд, в этот раздел совершенно искусственно сведены различные по клиническим проявлениям и патогенетическим механизмам формы головной боли. Эта группа, которая в МКГБ-II была представлена десятью формами, в новой классификации разделена на четыре подгруппы: 1. Головная боль при физическом напряжении. Включены: первичная «кашлевая» боль; головная боль при обычной физической нагрузке (например, подъем по лестнице); первичная «громоподобная» головная боль; первичная «головная боль при сексуальной активности» (в последнюю подгруппу включены представленные прежде как самостоятельные подразделы «преоргазмическая» и «оргазмическая» головная боль). 2. Головная боль при прямом воздействии физических факторов: «холодовая» головная боль при внешнем охлаждении, при еде холодной пищи и употреблении холодных напитков, при вдыхании холодного воздуха; первичная головная боль от наружного сдавливания головы. 3. Эпикраниальная головная боль: первичная колющая головная боль, «монетовидная» боль (в небольшом круглом участке на коже головы). 4. Другие формы первичной головной боли: «гипническая» головная боль (главная ее характеристика - возникает во время сна), «внезапно начавшаяся и продолжающаяся ежедневно головная боль» (new daily persistent headache).

Не претерпело существенных изменений содержание разделов второй части МКГБ. Однако во всех разделах исключено определение головной боли - «возможная».

«Приложение» включает размещенные постатейно альтернативные трактовки и наименования представленных в классификации форм головной боли. Некоторые формы, которые в МКГБ-II были в составе основных трех частей, перенесены в «Приложение», например «вестибулярная мигрень», «менструальная мигрень» (последняя - на том основании, что она «не бывает у мужчин»). В качестве альтернативных включены формы головной боли, связанные с определенными психическими расстройствами (тревога, депрессия, фобия, панические расстройства), а также социально обусловленные и посттравматические стрессовые расстройства (такой детализации в МКГБ-II не было).

«Определение терминов» - небольшая по объему часть, служит в качестве словаря для раскрытия смысла терминов, понятий и основных характеристик боли.

Нельзя не отдать дань уважения огромной работе специалистов, участвовавших в подготовке всех изданий МКГБ (1988, 2004, 2013). Однако следует заметить, что за два с лишним десятилетия не было сделано существенных ее изменений, хотя таковые могли бы послужить совершенствованию рассматриваемой классификации. В связи с этим у нас есть несколько замечаний.

Авторы классификации фактически игнорируют главное звено проблемы: головная боль - это всего лишь симптом или часть какого-либо симптомокомплекса. Она не является собственно болезнью (нозологической формой), а потому не может служить диагнозом. Симптом может иметь разные субъективные и косвенные объективные (данные инструментального обследования) характеристики, которые позволяют установить механизм его возникновения. Речь идет о том, что нельзя создавать классификацию симптома, даже такого важного, как головная боль. Ведь никому не приходит в голову создавать отдельные классификации болей «в руке», «в ноге», «в животе». Во всех таких случаях диагностика направлена на установление основного заболевания.

Если принимать во внимание, что головная боль - это только симптом, то она не может быть определена как «первичная» даже в случаях, когда оказывается первым (дебютный) симптомом заболевания или когда является ядром клинических проявлений, как это бывает при мигрени (выражение «первичная головная боль» выглядит так же нелепо, как «первичный симптом Бабинского»).

В этом же плане не выдерживает критики «первичность» так называемой головной боли напряжения. Неслучайно по-английски это название пишется «tension-type headache», что означает «головная боль типа напряжения», т.е. дается характеристика симптома. Напомним, что в происхождении этого типа головной боли большую роль играет дисфункция центральных систем ноцицепции и антиноцицепции, которая являясь первичной, приводит к появлению симптома головной боли типа напряжения. Яркий пример тому - головная боль при скрытой (ларвированная) депрессии. По сути, головная боль напряжения, как формулируют сами авторы, - это вторичная головная боль, возникающая при соматизированном психическом расстройстве и ей «место» во второй части МКГБ-III-бета.

Еще менее обоснованным выглядит раздел 4 из первой части классификации - «Другие первичные головные боли». Вместе с тем во всех случаях речь идет о вариантах вторичной головной боли при каком-то заболевании или временном функциональном расстройстве, и авторы сами указывают, что в 70-80% таких случаев рано или поздно устанавливаются признаки основного заболевания. Вызывает удивление и включение в этот раздел «головной боли при сексуальной активности» (точнее было бы говорить «о половом акте»). Сексуальная функция - это функция здорового организма. Если при половом акте возникает головная боль (до, во время или после оргазма), то это означает, что человек чем-то болен и задача врача - распознать соматическое или психическое заболевание.

Много вопросов возникает и в связи с предлагаемым авторами дополнительном кодировании МКБ-11 «частными случаями кодирования», каковыми являются, например, коды головной боли МКГБ-III-бета. В таком случае комбинированная цифровая индикация может приобрести вид многозначного номера и это будет касаться не только головной боли, но и артериальной гипертензии, стенокардии и др. Есть основание полагать, что авторы идеи двойного кодирования поймут, что практически это будет невозможно.

На наш взгляд рациональной и адекватной классификацией головной боли может быть классификация патогенетическая. Основные ее положения подробно изложены в нашей монографии «Головная боль»^[2].

Заметим, что патогенетическая классификация не дает нозологический диагноз, но, будучи ориентированной на механизм возникновения головной боли, может служить путеводителем при его установлении.

В предложенной нами классификации были выделены следующие основные патогенетические типы головной боли:

I. Сосудистый тип головной боли при изменении тонуса краниоцеребральных сосудов:

1) артериогипотонический тип - при снижении тонуса гладкомышечной стенки артерий и ее избыточном растяжении (дилатация) пульсовым объемом крови (у больного характерная жалоба на «пульсирующую» головную боль);

2) артериогипертонический тип - при повышении тонуса гладкомышечной стенки и снижении пульсовой дилатации артерии (ощущение давления, ломящая боль, пульсирующей боли не бывает);

3) тип краниоцеребральной венозной недостаточности - при снижении тонуса вен и затруднении венозного оттока (ощущение тяжести и распирания в области затылка и/или по всей голове, часто при просыпании - «когда открыл глаза»).

Сосудистый тип (артериогипертонический) может быть и при раздражении внутричерепных артерий кровью, излившейся при разрыве аневризмы (не путать с ирритативной оболочечной головной болью, чаще нелокализованной), при раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии в канале позвоночной артерии (остеофиты, нестабильность шейного отдела позвоночника - задний шейный симпатический сидром - «шейная мигрень»).

II. Головная боль напряжения - гетерогенна и представлена разными формами, отличными по механизмам возникновения:

1) головная боль при психическом стрессе и психических расстройствах (чаще - при пограничных состояниях) может быть обозначена термином «головная боль при соматизированном психическом расстройстве». Проявляется ощущением сдавления головы, стягивающей повязки («каска неврастеника», по Гиппократу). Может сопровождаться или не сопровождаться напряжением перикраниальных мышц;

2) головная боль при физическом напряжении. Обычно сопровождается напряжением перикраниальных мышц. Чаще бывает у лиц из группы «пограничных состояний»;

3) головная боль, возникающая по сегментарно-рефлекторному механизму в случае процессов в области головы: воспаление придаточных полостей носа, повышение внутриглазного давления, при остеохондрозе или нестабильности шейного отдела позвоночника и др. Обязательно сопровождается напряжением перикраниальных мышц (сравните по механизму: напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области при аппендиците тоже происходит по сегментарно-рефлекторному механизму).

III. Ликвородинамический тип при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости и изменениях внутричерепного давления:

1) гипертензионный тип при повышении внутричерепного давления в связи с объемным внутричерепным процессом или нарушением ликвородинамики иной природы (распирающая головная боль, ощущение тяжести);

2) гипотензионный тип при уменьшении объема цереброспинальной жидкости, особенно при ликворее (головная боль «при встряхивании» головы, «каждый шаг отдается болью в голове»).

IV. Смешанный тип головной боли возникает при комбинации перечисленных выше патогенетических факторов. Комбинации и семиологические характеристики могут быть различны. Особенно часто смешанный тип бывает при тяжелом поражении: тяжелая черепно-мозговая травма, обширный очаг кровоизлияния в мозг, острый менингит или энцефалит.

На проявления и выраженность головной боли влияют патологические процессы, изменяющие порог болевой чувствительности - инфекционные заболевания, интоксикации, нарушения гомеостаза.

Таким образом, вместо 871 варианта головной боли, представленного в четырнадцати разделах трех частей МКГБ-III-бета, мы имеем дело с ограниченным числом патогенетических типов, понятных по механизму возникновения.

Патогенетический подход показывает, что при одной нозологической форме у одного больного могут быть разные типы головной боли. Это было хорошо известно классикам отечественной медицины. В качестве примера могут быть приведены взгляды А.Л. Мясникова, изложенные в монографии «Гипертоническая болезнь» (1954). Он описал разные типы головной боли при артериальной гипертензии, используя такие определения, как: 1) «невротическая» (в современном понимании - головная боль напряжения), 2) «ангиоспастическая» (артериогипотоническая), 3) «пульсирующая» (артериогипертоническая), 4) «типичная» распирающая боль в затылке и голове по утрам (головная боль венозной недостаточности), 5) «токсическая» - при повышении уровня мочевины в плазме вследствие поражения почек с отеком/набуханием мозга (ликвородинамическая).

Предлагаемая нами патогенетическая классификация позволяет сформулировать ряд основополагающих положений, касающихся головной боли: I. Головная боль - это симптом. Патогенетический тип симптома устанавливается при анамнестическом семиологическом анализе и по данным инструментальных методов исследования с применением функциональных нагрузок и фармакологических проб. II. Головная боль одного и того же патогенетического типа может быть при разных нозологических формах: цереброваскулярных заболеваниях, черепно-мозговой травме, инфекции ЦНС и т.д. III. Головная боль разного патогенетического типа может быть у одного больного в рамках одной нозологической формы болезни на разных ее стадиях, в разные дни, в разные часы одних суток. IV. Головная боль разного патогенетического типа может быть одновременно на протяжении часа/нескольких часов/дней у одного больного при тяжелом краниоцеребральном поражении.

Заканчивая обсуждение новой МКГБ, следует указать на одно важное обстоятельство: оригинал текста МКГБ-III-бета пока существует на английском языке. Нужно помнить, что имеются «ложные друзья переводчика», когда сходные по написанию и/или звучанию слова в рамках разных языков могут иметь близкий, но существенно разный смысл. Например, в данном случае семантически корректный перевод словосочетания «diagnosis of headache» следует понимать как «распознавание типа головной боли», а не как «диагноз головной боли». По-русски словосочетание «диагноз головной боли» - безграмотно. Можно привести и другие примеры такого рода.

Еще раз подчеркнем, что нет необходимости при формулировании клинического диагноза применять специальное кодирование головной боли. Это можно сделать в рамках развернутого диагноза, если, по мнению врача, добавление наименования патогенетического типа головной боли «укрепит» клинический диагноз основного заболевания и поможет выбору оптимального лечения.