Ожирение - одно из распространенных хронических заболеваний, в патогенезе которого играют роль множество факторов: наследственность, эндокринно-метаболические нарушения, психологические особенности и др. У больных с ожирением имеется повышенный риск возникновения различных психических нарушений, а исходное психологическое состояние оказывает существенное влияние на динамику повышения массы тела и комплаентность пациентов в процессе лечения ожирения [1-9]. Симптомы ожирения и некоторых психических заболеваний имеют сходство, что может быть связано с общностью отдельных звеньев их патогенеза [5].

С учетом сказанного, изучение связи ожирения и психических расстройств представляет собой важную научную и практическую проблему. Большая часть больных ожирением, обращаясь за помощью к эндокринологу, высказывают жалобы на имеющиеся у них психические нарушения, однако могут предъявлять жалобы на соматическое недомогание, усталость, снижение памяти, внимания, повышенную дневную сонливость, нарушения сна. A. Vgontzas и соавт. [10] показали наличие тесной связи между сокращением времени сна, эмоциональным стрессом и ожирением. Нарушения сна не только сопутствуют психическим расстройствам, но и могут быть фактором, предрасполагающим к их возникновению [11]. Неблагоприятным признаком в этом отношении может явиться усложнение психопатологического состояния, в частности за счет разных расстройств приема пищи.

Цель исследования - изучение частоты сочетания и взаимосвязи ожирения, психических расстройств и нарушений сна у пациентов, обратившихся за помощью к эндокринологу.

В исследование были включены 123 больных, 51 мужчина и 72 женщины, с первичным ожирением, в возрасте от 18 лет до 61 года (средний возраст 40,0±11,5 года).

Средняя масса тела - 117,6±30,9 кг, окружность талии (ОТ) - 118,2±19,8 см; индекс массы тела (ИМТ) - 39,8±8,7 кг/м².

Критериями исключения пациентов из исследования были сахарный диабет типа 1 и 2, а также другие эндокринные заболевания, беременность, лактация, злоупотребление алкоголем.

Пациенты были обследованы согласно алгоритму по диагностике и лечению ожирения у взрослых [12].

С целью субъективной оценки сна использовали оригинальный расширенный протокол исследования, включающий в себя отечественные и международные анкеты: анкету балльной оценки субъективных характеристик сна (Я.И. Левин и соавт., 1998), анкету скрининга синдрома апноэ во сне (Т.С. Елигулашвили и соавт., 1998), шкалу сонливости (Epworth Sleepiness Scale, 1991) [13]. Наличие и выраженность тревоги и депрессии у больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и клинико-психопатологического метода [14]. Для изучения психологических особенностей применяли психодиагностические тесты - Методику многостороннего исследования личности (ММИЛ) [15]. Расстройства личности диагностировали с помощью клинико-психопатологического метода согласно МКБ-10. Для объективизации картины сна проводили ночное полисомнографическое исследование на аппаратно-программном комплексе Grass Technologies (США), с оценкой результатов по критериям A. Rechtschaffen и A. Kales [16].

Обследование и лечение пациентов проводили на базе отделения терапии эндокринопатий (зав. - канд. мед. наук Л.В. Савельева) Эндокринологического научного центра.

Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю (группа с инсомниями) - вошли 55 пациентов с жалобами на расстройства сна инсомнического характера, диагностированного согласно Международной классификации расстройств сна (МКРС-2) [17]; 2-ю (группу сравнения) составили 68 пациентов без жалоб на нарушения сна. Пациенты обеих групп не отличались по индексу массы тела, дыхательных расстройств (ИДР) и десатурации (ИД), полу, среднему и минимальному уровню насыщения артериальной крови кислородом (сатурация).

При статистической обработке материалов использовали показатели описательной статистики. Данные в тексте и таблицах для выборок с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде медианы (Me), где [25; 75] - процентили, а n - количество наблюдений. Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществляли с использованием критерия Манна-Уитни. Анализ различий между относительными величинами проводили с использованием критерия &khgr;². Для установления направленности и силы связи между количественными показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

По результатам анкетирования субъективные нарушения качества сна наблюдались у 76% больных, жалобы на храп - у 63%, повышенная сонливость в дневное время - у 55%, высокий риск апноэ во сне - у 50%, инсомнические нарушения - у 45%. После проведения полисомнографического исследования (n=63) синдром обструктивного апноэ сна был подтвержден у 52% больных, синдром инсомнии - у 14%. Субъективная оценка качества сна была значительно ниже у пациентов 1-й группы и сопровождалась выраженной дневной сонливостью. Анализ корреляционных связей субъективных показателей сна показал наличие слабых отрицательных ассоциаций (р<0,01) между качеством сна, тревогой (r= –0,38), депрессией (r= –0,37) и повышенной дневной сонливостью (r= –0,3). Сравнительная характеристика изучаемых показателей в обеих группах представлена в табл. 1.

Из общего числа обследованных 36 пациентов дали согласие на обследование психиатром, из них 18 - были из 1-й группы и 18 - из 2-й. При обследовании у 27 пациентов были выявлены неглубокие психические расстройства в сочетании с расстройствами личности и приема пищи.

Частота и структура психических расстройств у обследованных представлена в табл. 2.

С помощью метода кросстабуляции было установлено, что нарушения сна у больных с ожирением статистически достоверно сочетаются с наличием дистимии (p=0,029) и легким депрессивным эпизодом (p=0,035). При психопатологической оценке структуры депрессии у больных 1-й группы преобладали гипотимические состояния тревожного и астенического типа. При этом большинство пациентов находились в длительной психотравмирующей ситуации.

Расстройство личности эмоционально-неустойчивого типа было диагностировано у 5 пациентов, выраженные акцентуации характера - у 14, при этом у больных с ожирением, сочетающимся с личностными аномалиями, нарушения сна возникали достоверно реже, чем у пациентов с гармоничной структурой личности.

У 9 (25%) пациентов были выявлены расстройства приема пищи - атипичная нервная булимия и переедание, у 25 (69,4%) - аномальные формы приема пищи. Наиболее часто встречалась так называемая вечерняя (61,8%) и постоянная (32,4%) еда. Каких-либо закономерностей в распределении форм расстройств приема пищи в зависимости от наличия или отсутствия нарушений сна обнаружено не было.

Результаты обследования при помощи ММИЛ показали, что у 26 (72,2%) человек имелись существенные нарушения общей психосоциальной адаптации. В 1-й группе признаки дезадаптации выявились у 13 (50%) человек, во 2-й группе - у 12 (46,1%).

При сравнении групп пациентов по отдельным шкалам ММИЛ достоверные различия были выявлены по шкалам 1 - ипохондрия (р=0,029), 2 - депрессия (р=0,015), 3 - истерия (р=0,015). Для пациентов 1-й группы была характерна тенденция обращать повышенное внимание на состояние своего здоровья и наличие значительного количества соматических жалоб (подъем профиля ММИЛ по шкале 1), более выраженная, чем в группе сравнения, склонность к пессимистической оценке ситуации, пониженной самооценке и гипотимному фону настроения (подъем профиля ММИЛ по шкале 2). Кроме того, у больных основной группы отмечалась отчетливая потребность во внимании и признании со стороны окружающих (подъем профиля ММИЛ по шкале 3).

Выявленные психологические особенности свидетельствуют о том, что у больных с инсомническими расстройствами имеются более выраженные симптомы психических расстройств по сравнению с пациентами без таковых. В частности, наличие инсомний коррелирует с психовегетативными нарушениями, фрустрацией мотивов достижения и субклинической тревогой. Это может указывать на большую уязвимость и подверженность психическому стрессу этих больных.

При сравнительном анализе средние уровни тревоги и депрессии по шкале HADS были достоверно выше в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой (см. табл. 1), а также чаще встречались клинически выраженная тревога и субклиническая депрессия (&khgr;²=9,82; р<0,001 и &khgr;²=6,98; р<0,008 соответственно), при этом клинически выраженная депрессия наблюдалась только у 8% пациентов 1-й группы.

Полученные нами результаты показывают, что экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение характеризуется полиморфной психопатологической симптоматикой преимущественно пограничного спектра.

У больных с ожирением отмечаются депрессивные и тревожные расстройства и в ½ случаев - расстройства личности или выраженные акцентуации характера, что согласуется с данными проведенных ранее исследований [1, 2].

Известно, что синдром инсомнии часто ассоциирован с тревожно-депрессивными расстройствами [11].

У больных с ожирением была получена статистически значимая связь инсомнических нарушений с наличием дистимии и легкой депрессии, с преобладанием гипотимического состояния тревожного и астенического типа. Наиболее важными результатами нашего исследования мы считаем данные психологического тестирования больных с ожирением, показывающие достоверные различия между пациентами с жалобами на нарушения сна и без таковых. Для пациентов с инсомническими расстройствами были характерны тенденции обращать повышенное внимание на состояние своего здоровья, склонность к большому количеству соматических жалоб, соматизации тревоги, пессимизму, внутренней напряженности, гипотимному фону настроения, потребность во внимании со стороны окружающих, склонность благодаря вытеснению игнорировать их критические оценки, что может указывать на большую уязвимость и подверженность психическому стрессу. Это согласуется с данными A. Vgontzas с соавт. [10]. Выявленные психологические особенности отчасти объясняют мотивацию обращения больных с ожирением за медицинской помощью [2]. Тот факт, что в группе больных с инсомниями средний возраст оказался выше, чем в группе сравнения, согласуется с представлениями об увеличении частоты нарушений сна с возрастом.

Изменения психического состояния у пациентов с избыточной массой тела подчеркивают необходимость комплексного подхода к лечению ожирения, включая оценку нарушений сна, психических расстройств и их коррекцию.