Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Корень Е.В.

Московский НИИ психиатрии

Степунина Н.Е.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

Влияние групповой психосоциальной терапии на функционирование подростков с расстройствами шизофренического спектра (пилотное исследование)

Авторы:

Корень Е.В., Степунина Н.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(9): 54‑58

Просмотров: 293

Загрузок: 2

Как цитировать:

Корень Е.В., Степунина Н.Е. Влияние групповой психосоциальной терапии на функционирование подростков с расстройствами шизофренического спектра (пилотное исследование). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(9):54‑58.
Koren' EV, Stepunina NE. Influence of psychosocial therapy on funcioning of adolescents with schizophrenia spectrum disorders (a pilot study). Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(9):54‑58. (In Russ.).

?>

Перспективы разработки концептуальной основы психосоциальной реабилитации (ПСР) детей и подростков с психическими расстройствами связаны с их биопсихосоциальной моделью, где на первый план выходит требование обеспечения наиболее приемлемых условий для максимально благоприятного развития ребенка. Это об­условливает закономерное расширение границ лечебно-реабилитационных вмешательств с необходимостью дальнейшего развития психосоциальной составляющей психиатрической помощи, включая разработку и внедрение различных форм и методов ПСТ с учетом специфики детского возраста [1, 2, 7, 8, 11-13, 16].

В качестве ключевых проблем ПСР в детской психиатрии можно выделить использование методологических подходов, разработанных для взрослых больных, недостаток исследований на детском контингенте, отсутствие интегральной модели и недостаточную разработанность концепции функционального диагноза в контексте многоосевой диагностики [3-6]. Недостаточная эффективность лечебно-реабилитационных программ в свете современных требований к повышению качества психиатрической помощи детям и подросткам в значительной степени об­условлена отсутствием динамического подхода, опирающегося на вектор развития, который позволил бы учитывать весь спектр дисфункциональных состояний у ребенка с психическими расстройствами, выходящих за рамки его клинико-биологических детерминант [4, 6, 7, 8, 12].

Согласно принятой в 1992 г. ВОЗ классификации здоровья и инвалидности (International Classification of Functioning, Disability and Health), при всех группах психических расстройств может быть применена характерная для большинства видов нарушений психического здоровья триада: «повреждение (impairment), ограничение функций (disability) и обусловленное ими нарушение социального функционирования (handicap), из которой должны вытекать реабилитационные мероприятия, направленные на преодоление потенциальных последствий психического расстройства и реадаптацию больных [12]. Вследствие такого подхода с позиций психического здоровья социальная адаптация может быть представлена и измерена как уровень функционирования психически больного ребенка в различных значимых социальных сферах [4].

Понимание развития ПСТ как самостоятельной наряду с психофармакотерапией стратегии помощи позволяет выделить некоторые направления психосоциальных вмешательств, позволяющих решать актуальные задачи реабилитации [1, 2, 13]. В первую очередь речь идет о разработке и внедрении в практику соответствующего инструментария, адекватного для оценки изменений основных параметров функционирования у детей и подростков с психическими расстройствами и влияния на него терапии (формирование терапевтического альянса, достижение и поддержание комплаенса, раннее выявление об­острения состояния, следование индивидуальному терапевтическому плану и т.д.) [4-7].

Одним из основных постулатов, характеризующих современный этап развития психосоциальной реабилитации, является активная позиция самого пациента и его окружения в плане готовности к сотрудничеству, осознанного отношения к лечению, противостояния негативному влиянию психического расстройства и формирования мотивации для активного участия в процессе реинтеграции в общество [3-5]. Соответствующие требования не могут быть адекватно реализованы без учета личности больного и повышения роли детей и подростков в процессе психосоциальной реабилитации (принцип «совместного принятия решений») и родителей (через развитие принципа «частичного делегирования полномочий»), которые определяют пути для повышения компетентности и поддержания позитивных изменений в реализации присущего психически больному ребенку потенциала здоровья (психосоциальный ресурс) [4-6, 20].

Практическое использование изложенных требований к ПСР детей и подростков с психическими расстройствами сопряжено с рядом затруднений, связанных как с недостаточной разработанностью их теоретическо-методологической базы с учетом возрастной специфики, включая преимущественно опосредованный характер, фрагментарность, слабую преемственность, значительные разногласия в формулировании единой концепции выздоровления, так и сохраняющимися в клинической практике патерналистскими установками специалистов [4-6].

В ряде публикаций [17, 19, 21, 25] была показана возможность проведения психосоциальных вмешательств при некоторых психических расстройствах непосредственно у подростков. Современные подходы к ПСР подростков с расстройствами шизофренического спектра предусматривают активное использование различных форм и методов ПСТ в комплексной психиатрической помощи на разных этапах течения заболевания, включая этап становления ремиссии [14, 16, 22].

Учитывая, что ведущую роль в социальной дезадаптации указанного контингента больных играет количественный и качественный дефицит интерперсональных отношений, важное значение отводится групповым формам ПСТ, где внимание в большей степени должно быть обращено к повышению уровня социального функционирования («социальному» выздоровлению), чем достижению контроля над симптомами болезни [4, 7, 14, 16, 22]. Естественно, важной и актуальной остается проблема построения соответствующих лечебно-реабилитационных программ (модули) помощи подросткам с заболеваниями шизофренического спектра [14].

Цель работы - оценка влияния групповой ПСТ подростков с заболеваниями шизофренического спектра на динамику их социального функционирования и качество жизни.

Материал и методы

В исследование были включены 56 подростков, 34 девушки и 22 юноши в возрасте 15-17 лет (средний - 17,4±0,8 года), страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Средняя длительность заболевания - 5,1±2,7 года. В период обследования они находились в состоянии ремиссии (становление ремиссии).

Путем рандомизации больные были разделены на две группы: основную - 30 человек и группу сравнения - 26 человек. Эти группы были сопоставимы по основным возрастным и клинико-социальным характеристикам. Все подростки получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Подростки основной группы кроме нее получали групповую ПСТ в период с ноября 2010 по июнь 2012 г. В группе сравнения групповая ПСТ не проводилась.

По критериям МКБ-10 у 24 (42,9%) подростков было диагностировано шизотипическое расстройство (основная группа - 11 человек, группа сравнения - 13), у 20 подростков (35,7%) - шизоаффективное расстройство (основная группа - 11, группа сравнения - 9), у 12 подростков (21,4%) - детский тип шизофрении (8 - основная группа, группа сравнения - 4).

Проведенная нами ранее [14] комплексная оценка потребностей подростков в проведении групповой ПСТ позволила выбрать в качестве базового тренинг коммуникативных навыков на основе психообразовательного подхода с элементами мотивационного тренинга и тренинга совладания с остаточными симптомами заболевания с использованием в ходе занятий арттерапевтических методик, направленных на развитие коммуникативных навыков и позволяющих, по результатам ряда исследований [16, 22], активизировать эмоционально-волевую сферу больных. Особенностью проведения занятий являлся гибкий индивидуализированный подход к каждому участнику, позволяющий решать с использованием механизмов группового взаимодействия актуальные для него социотерапевтические задачи с учетом индивидуальных особенностей, семейной ситуации и уровня социальной адаптации.

Занятия проводились в группах по 6-8 человек с подбором участников с разным уровнем социального функционирования, что, по данным литературы [15, 17], является оптимальным и способствует повышению эффективности терапии. Модуль включал 12 занятий. Продолжительность каждого занятия - 120 мин. Частота занятий - 1 раз в неделю. Общая продолжительность терапии - 3 мес.

Уровень социального функционирования в обеих группах оценивали на инициальном этапе и через 3 мес с использованием детской шкалы оценки общего функционирования CGAS (Children's Global Assessment Scale) [18, 23] и адаптированного опросника по исследованию социального функционирования и качества жизни детей и подростков PedsQL [1о]. Обобщенную оценку динамики психического состояния пациентов проводили с помощью адаптированной версии шкалы оценки позитивных и негативных симптомов при шизофрении PANSS [9].

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ Statistica for Windows 6.1, MsExcel 2007. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (p) в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Согласие на участие в групповой психосоциальной терапии выразили 30 подростков, из них посетили все занятия 26 (1 выбыл по объективным причинам - совпадение времени занятий группы и начавшихся занятий в вузе; 3 отказались от участия в работе группы). Из группы сравнения ко времени финальной оценки выбыли 8 человек.

На начальном этапе подростки обеих групп характеризовались сниженным уровнем социального функционирования: средняя оценка по шкале общего функционирования CGAS (в баллах) в основной группе составила 46,9±7,9, в группе сравнения - 47,0±7,2; достоверных различий между группами выявлено не было. При оценке через 3 мес можно было отметить отчетливую положительную динамику в основной группе подростков - средняя оценка уровня социального функционирования достигла 54,8±7,5. В группе сравнения также прослеживалась положительная динамика, однако гораздо менее выраженная - средняя оценка через 3 мес составила 49,7±6,8 (p<0,05).

По шкале PANSS (в баллах) редукция психопатологической симптоматики за 3 мес в основной группе уменьшилась с 75,6±9,9 до 60,2±9,2, а в группе сравнения - с 76,3±10,7 до 64,3±7,8; между этими показателями не было статистически значимых различий. Однако тенденция к более выраженному улучшению была отмечена в основной группе больных, что может отчасти объясняться наличием связи между уровнем психоэмоционального напряжения, связанного с проблемами социального функционирования у подростков, и выраженностью клинических проявлений.

Результаты применения опросника по исследованию качества жизни PedsQL у подростков и детей представлены на рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Динамика показателей (I-V) опросника PedsQL (в баллах), заполняемого подростками основной группы (темные столбцы) и группы сравнения (светлые столбцы) в начале исследования (1) и через 3 мес (3). * - p<0,05; Здесь и на рис. 2: показатели: I - физическое функционирование, II - эмоциональное состояние, III - общение со сверстниками, IV - учеба, V - общий балл.
Рисунок 2. Динамика оцениваемых показателей (I-V) опросника PedsQL (в баллах), заполняемого родителями подростков основной группы (темные столбцы) и группы сравнения (светлые столбцы) в начале исследования (1) и через 3 мес (3). * - p<0,05; ** - p<0,01.

На начальном этапе исследования подростки обеих групп давали наиболее низкие оценки качеству жизни в сфере учебы и взаимоотношений со сверстниками (средняя оценка в сфере учебы в основной группе - 49,4±20,2, в группе сравнения - 50,3±20,3; средняя оценка в сфере взаимоотношений со сверстниками - 50,9±26,2 и 50,8±25,3 соответственно). Общая оценка подростками качества жизни на инициальном этапе составила в основной группе 52,3±14,9, в группе сравнения - 55,4±13,9. Достоверных различий между группами выявлено не было.

В динамике, согласно оценке подростков (см. рис. 1), в обеих группах прослеживается повышение качества жизни, более отчетливо выраженное в основной группе. Статистически достоверные различия между группами (в баллах) отмечаются в сфере общения со сверстниками (p<0,05): в основной группе - 69,3±22,1, в группе сравнения - 53,3±18,3; и при общей оценке качества жизни (p<0,05): в основной группе - 65,4±15,6, в группе сравнения - 56,6±14,8. Наиболее низкие оценки через 3 мес у подростков основной группы получило эмоциональное самочувствие, группы сравнения - общение со сверстниками.

Общей в обеих группах являлась тенденция родителей давать более низкие оценки по всем сферам, наибольшей выраженности различия в оценках детей и родителей достигали в сферах общения со сверстниками и учебы. Данный феномен известен в педиатрической практике как «прокси-эффект» [24]. Он требует учета при составлении индивидуального плана психосоциальных мероприятий.

При сравнении оценок родителей в обеих группах статистически значимые различия отмечались в сферах общения со сверстниками (p<0,01) и учебы (p<0,05), при оценке через 3 мес улучшения в основной группе были достоверно более выраженными.

Сопоставимая положительная терапевтическая динамика в обеих группах по шкале PANSS при наличии статистически значимых различий в динамике уровня социального функционирования подростков по CGAS и опроснику PedsQL свидетельствует об отсутствии четких линейных корреляций между наличием психопатологической симптоматики и уровнем нарушений социального функционирования на этапе формирования ремиссии.

На основании сопоставления клинических особенностей течения заболевания с результатами анализа эффективности групповой ПСТ в основной группе были выделены три подгруппы.

В 1-ю подгруппу вошли 11 (36,7%) подростков, течение заболевания у которых приближалось к острому расстройству с внезапным началом на фоне преморбидно высокого уровня социального функционирования. Средний срок заболевания в данной подгруппе составил 2,5±0,4 года. Эти подростки обладали достаточной критикой к своему заболеванию и характеризовались выраженной мотивацией к возврату утраченного в силу болезни высокого уровня социального функционирования. Их средний уровень социального функционирования, оцененный по CGAS, на момент включения в исследование был относительно высоким и составлял 50,8±5,4 балла. Средняя оценка по шкале PANSS составила 75,8±18,4 балла, в основном за счет остаточных продуктивных и аффективных расстройств. В ходе исследования из данной подгруппы выбыл 1 подросток, отказавшийся посещать занятия по объективным причинам.

2-я подгруппа была представлена 11 (36,7%) подростками, заболевание у которых развивалось постепенно, начиная с раннего подросткового возраста, и характеризовалось постепенным снижением уровня социального функционирования. Средняя длительность болезни в данной подгруппе составила 5,1±0,8 года. Подростки этой подгруппы характеризовались невысоким уровнем критики к психическому расстройству, зачастую объясняя снижение социального статуса психологическими причинами и полагая, что могут вернуть его в любой момент. Часто сходной позиции придерживались и их родители. Средний уровень социального функционирования по CGAS в данной подгруппе - 47,5±6,6 балла. Средняя оценка по шкале PANSS - 67,2±13,4 балла с возрастанием (относительно 1-й подгруппы) удельного веса негативной симптоматики. В ходе исследования из этой подгруппы выбыли

3 подростка, отказавшиеся от посещения занятий без внешних уважительных причин.

3-ю подгруппу составили 8 (26,6%) подростков, заболевание у которых началось с детства и привело к выраженному нарушению развития. Средняя длительность заболевания в данной подгруппе составила 11,0±1,0 года. Критика подростков данной подгруппы к своему расстройству также была невысокой в силу выраженных личностных изменений, однако их родители характеризовались достаточно трезвым, иногда даже пессимистичным взглядом на имеющиеся у их детей проблемы и стремлением «хоть как-то» адаптировать их к предстоящей взрослой жизни. Средний уровень социального функционирования по CGAS в данной подгруппе был низким - 39,3±3,8 балла. Средняя оценка по шкале PANSS - 84,7±8,1 балла с доминированием негативных расстройств.

По окончании цикла занятий средний балл по CGAS в 1-й подгруппе составил 59,0±5,5, т.е. в среднем увеличился на 8,2 балла. Во 2-й подгруппе данный показатель в среднем увеличился на 4,5 балла и составил 52,0±7,0.

В 3-й подгруппе пациентов прирост по CGAS был наиболее существенным - 9,4 балла, данный показатель через 3 мес составил 48,7±7,8 балла.

Показатели по PANSS через 3 мес были следующие: в 1-й подгруппе - 58,5±11,8 балла, здесь отмечалось наиболее существенное клиническое улучшение; во 2-й подгруппе - 62,7±10,0 балла; в 3-й подгруппе - 76,7±6,1 балла. Таким образом, динамика изменений по шкале PANSS в целом не совпадает с динамикой улучшения социального функционирования по CGAS, что еще раз подтверждает отсутствие линейной зависимости между психическим состоянием и уровнем социального функционирования.

Динамика изменений показателей опросника PedsQL в трех подгруппах отражена в таблице.

На начальном этапе исследования в выделенных подгруппах прослеживались следующие тенденции: со снижением уровня социального функционирования по CGAS (показатель снижался от 1-й подгруппы к 3-й) возрастали оценки подростками собственного функционирования по PedsQL; оценки родителями имели обратную тенденцию - чем ниже уровень функционирования подростков, тем ниже оценки родителей. Описанный выше «прокси-эффект» наиболее ярко был выражен в 3-й подгруппе, гораздо менее - во 2-й. В 1-й подгруппе он не проявился, напротив, там оценки родителей в основном выше, чем подростков, что, вероятно, может быть связано с занижением оценок собственного функционирования подростками, остро переживающими потерю прежнего уровня жизни в связи с развитием заболевания.

Через 3 мес по оценке подростков наиболее значительные улучшения происходят в 1-й подгруппе пациентов, по оценке родителей - в 3-й. Во 2-й подгруппе улучшения по оценке как детей, так и родителей прослеживаются лишь в сфере взаимоотношений со сверстниками, а в сфере учебы и эмоционального самочувствия баллы даже несколько снижаются.

Таким образом, подростки из 2-й подгруппы с постепенными началом заболевания в раннем подростковом возрасте и снижением уровня социального функционирования являются наиболее проблемной категорией пациентов: они чаще всего отказываются от участия в группе, дают наименее выраженную положительную динамику в результате групповой ПСТ. Возможно, это связано с недооценкой ими и их родителями имеющихся проблем, недостаточной мотивацией к изменению образа жизни, а также недостаточностью применяемых нами групповых форм ПСТ для данной категории подростков. Вероятно, здесь требуется более глубокая дополнительная индивидуальная работа, а также вовлечение родителей в психо­образовательные группы с целью формирования критики к имеющимся у их детей проблемам.

В заключение следует отметить, что проведение групповой ПСТ непосредственно с подростками с расстройствами шизофренического спектра - новое актуальное направление психиатрической помощи, требующее дальнейшей разработки в плане возможной экстраполяции на другие формы психической патологии у подростков. Динамика уровня и параметров социального функционирования у подростков может быть использована для оценки эффективности проведения групповых форм ПСТ и ПСР.

Использование модульного подхода к групповым психосоциальным воздействием направлено на решение конкретных задач психосоциальной реабилитации, эффективно в плане формирования необходимых психосоциальных навыков, обеспечивающих повышение уровня социального функционирования, способствует удержанию их в терапевтическом пространстве и создает необходимые предпосылки для стойкой реадаптации и ресоциализации в обществе.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail