В литературе [7, 9] есть данные о том, что более половины участников боевых действий (комбатантов) - имеют признаки пограничных психических расстройств (ППР). Наиболее часто среди ППР встречается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Его распространенность варьирует от 23 до 58%. Проявляться ПТРС может тревожным, эксплозивным, дисфорическим, депрессивным, соматоформным и конверсионным нарушениями [3].

В настоящее время сформулированы основные принципы реабилитации комбатантов с ПТСР: сочетание психофармакологических и психосоциальных методов лечения, разносторонность воздействий в реабилитационной программе, доверительные отношения между пациентом и психиатром, последовательность проведения мероприятий при переходе от одного вида восстановительного лечебного режима к другому, выявление латентной стадии и начальных проявлений ПТСР, а также своевременное осуществление необходимых психопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий [5, 6].

Эффективность лечения зависит от своевременности назначения терапии, личностных особенностей пациента, наличия социальной поддержки и сопутствующих соматических заболеваний [4, 8].

Цель настоящего исследования - анализ эффективности проведения терапии комбатантам в рамках медико-психологической реабилитации.

Были обследованы 199 проживающих в Кировской области комбатантов, исполняющих служебно-боевые задачи в Северо-Кавказском регионе по линии Министерства внутренних дел (МВД). Все они вернулись из последней командировки в 2010 г.

Основную группу обследованных составили 94 человека, у которых были диагностированы расстройства адаптации (РА) и ПТСР. Их средний возраст был 31,8±1,4 года, стаж службы - 11,0±2,9 года, количество командировок в зоны боевых действий - 5,7±1,3. С членами этой группы проводилась терапия в рамках медико-психологической реабилитации (МПР).

Группа сравнения состояла из 105 психически здоровых комбатантов. Их средний возраст был 31,3±1,5 года, стаж службы - 12,0±2,8 года, количество командировок - 5,6±1,2.

Диагностика ППР осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F43.1; F43.20; F43.21; F43.24). Оценивался также социально-психологический статус с использованием скрининг-методики субъективной самооценки психического состояния [2]. Для экспериментально-психологического исследования использовались тест Басса-Дарки [1], многофакторный личностный опросник (МЛО) «Адаптивность» [1].

Первое клиническое и экспериментально-психологическое исследование проводилось в течение 10 дней после возращения из командировки, повторное - через 1,5 мес.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы SPSS 13.0. Применялся метод вариационной статистики с вычислением среднего значения, доверительных интервалов, определения вероятности ошибки. Для парных сравнений применялся t-критерий Стьюдента для независимых групп. Достоверными считались различия при p<0,05.

Cтруктура выявленных психических нарушений у комбатантов основной группы была представлена преимущественно РА (60,1% случаев): в форме кратковременной депрессивной реакции (F43.20) - 27,3%, смешанной тревожно-депрессивной реакции (F43.21) - 32,1% и нарушений поведения (F43.24) - 9,7%. ПТСР (F43.1) было диагностировано в 39,9% случаев, в том числе его тревожный вариант - у 17,1% больных, эксплозивный - у 9,2%, соматоформный - у 7,4% и конверсионный - у 6,2%.

Общим психопатологическим элементом в структуре ПТСР была депрессия, которая выражалась в подавленности в сочетании с дисфориями и периодическими проявлениями ажитации. «Флеш бек симптом» характеризовался непроизвольными навязчивыми образными представлениями о психотравмирующем событии, чаще при воздействии внешних раздражителей (громкие звуки, запахи, фильмы и т.д.). Достаточно устойчивыми были также симптомы, отражающие повторное переживание психотравмирующего события и избегание ассоциирующихся с ним стимулов. Имела место также раздражительность, проявлявшаяся в ранее несвойственной больному гневливости, постоянном переживании внутреннего недовольства, вспышках ярости, сложности контролирования негативных эмоций. Часто отмечались также нарушения сна (трудности засыпания, частые и ранние пробуждения и сновидения «боевого» содержания с мучительными сценами и ощущением угрозы жизни). Тревожно-фобические нарушения выражались в несвойственной ранее повышенной чувствительности к бытовым раздражителям, боязни открытых пространств с ощущением угрозы извне. Прослеживались ограничение межличностной коммуникативности, ранимость, обидчивость, негативизм.

Выбор методов медикаментозного лечения и психотерапии базировался на особенностях клинической картины заболевания. Медико-психологическая реабилитация комбатантов основной группы включала 5 этапов, которые приведены в табл. 1.

Если в структуре ПТСР и РА преобладала тревожная симптоматика с выраженными нарушениями сна, эксплозивностью, то коротким курсом назначались бензодиазепиновые транквилизаторы и(или) элонил, а также антидепрессанты с седативным действием. При конверсионных расстройствах антидепрессанты не применялись, так как они способствуют усилению диссоциативных симптомов. Использовались корректоры поведения (сонапакс) в сочетании с реланиумом и плацебо. При эксплозивном и конверсионном вариантах ПТСР и РА с нарушением поведения предпочтение отдавалось препаратам с преимущественно седативным действием, в некоторых случаях хороший эффект наблюдался при приеме препаратов лития за счет стабилизации эмоционального состояния^[1]. Более подробно медикаментозная терапия на стационарном и амбулаторной этапах представлена в табл. 2 и 3 соответственно.

Наряду с медикаментозной терапией активно применялась психотерапия. Со всеми комбатантами проводилась индивидуальная рациональная психотерапия, направленная на выработку понимания больным характера и причин возникновения имеющихся у него психических нарушений, формирование мотивации на лечение и вообще психотерапию в частности и преодоление негативного (стигматизированного) отношения к психотерапевтической помощи.

Достаточно широко для выявления личностных проб­лем и дезактуализации травматического события, а также коррекции самооценки и настроения использовалась также арттерапия. Пациентов вовлекали в занятия живописью и рисованием различными материалами (гуашь, карандаш, масло, акварель, уголь). Арттерапия проводилась в индивидуальном порядке, что позволяло связать воображаемые больными сюжеты с особенностями мироощущения комбатантов, их чувствами и переживаниями, отражающими перенесенные стрессовые воздействия. Арттерапия была эффективна у комбатантов как с РА, так и ПТСР.

В некоторых случаях, особенно при наличии у пациента частых конфликтов в семье, применялась семейная психотерапия. Она, как правило, приводила к восстановлению межличностных отношений в семье.

Накопленный опыт работы с комбатантами с ПТСР показал, что предпочтение следует отдавать индивидуальным формам психотерапии. При попытках проведения коллективной и групповой психотерапии нередко у таких пациентов наблюдались выраженные протестные реакции в виде эксплозивных вспышек и появления диссоциативных симптомов.

Гипносуггестивная психотерапия у комбатантов с РА проводилась в группах до 10 человек для снятия психо­эмоционального напряжения и уменьшения вегетативных проявлений болезни. Речь в этом случае шла о 10 сеансах лечебного гипнотического внушения продолжительностью 40 мин. Общие данные о психотерапии также включены в табл. 2 и 3.

После купирования острой симптоматики на амбулаторном этапе реабилитации медикаментозная терапия продолжалась. Как правило, пациенты посещали психи­атра 2 раза в неделю. Кроме того, у комбатантов с тревожным и соматоформным вариантами ПТСР использовалась гипносуггестивная психотерапия 3 раза в неделю, что способствовало редукции тревоги и аффективных нарушений. При эксплозивном и конверсионном вариантах ПТСР коллективная гипносуггестивная психотерапия не использовалась в связи с протестной реакцией пациентов и отсутствием мотивации на данный вид помощи. У комбатантов с РА на амбулаторном этапе применялась индивидуальная арттерапия для стабилизации эмоционального состояния.

На этапе реадаптации проводилось наблюдение за пациентами с осмотрами психиатра не реже 1 раза в месяц, при необходимости продолжалась медикаментозная терапия преимущественно антидепрессантами из группы СИОЗС. После купирования острой симптоматики появлялась возможность проведения групповой психотерапии. Необходимо отметить, что для оказания психотерапевтической помощи в этом случае желательно введение в штат медико-санитарных частей дополнительных должностей психотерапевтов и клинических психологов, что на данный момент практически невозможно.

После проведения МПР у комбатантов в описанном варианте психопатологические симптомы РА и ПТРС редуцировались и больные возвращались в большинстве случаев к прежнему уровню социальной активности. Показателем хорошей адаптации в условиях мирной жизни являлось исчезновение раздражительности, нарушений сна, ощущений страха и тревоги, подозрительности, агрессивности, наплывов мыслей о боевых действиях, вспышек гнева. Динамика отдельных расстройств отражена на рис. 1.

Особенно важно подчеркнуть, что использованными лечебными воздействиями удалось изменить отношение комбатантов к методам реабилитации, создать у них соответствующую мотивацию и сформировать общий позитивный настрой. Повторных обращений к психиатру среди комбатантов основной группы не наблюдалось, все они продолжили военную службу.

При анализе психосоциальной адаптации комбатантов были выявлены достоверные межгрупповые различия (табл. 4).

Получены достоверные различия между группами по частоте употребления алкоголя и реакции на алкогольное опьянение. Значительная часть комбатантов основной группы после проведения МПР отказались от употребления спиртных напитков полностью, в группе сравнения лиц, не употреблявших алкоголь, выявлено не было. Данный показатель имеет важное значение в связи с тем, что у большинства обследованных комбатантов (59,4%) в состоянии алкогольного опьянения возникало агрессивное поведение с дисфориями, обидчивостью, злостью, последующей разрядкой в форме психической и физической агрессии.

Психически здоровые комбатанты предпочитали контактировать с новыми людьми через Интернет, испытывая сложности в непосредственном живом общении.

Комбатанты основной группы после проведения МПР достоверно чаще были соматически здоровы (75,0%), тогда как большинство обследованных группы сравнения (82,3%) состояли на диспансерном учете у терапевта с психосоматическими заболеваниями (в основном с гипертонической и язвенной болезнью), что, по-видимому, связано с неразрешенными психологическими проблемами после участия в боевых действиях.

По методу МЛО «Адаптивность» через 1,5 мес после командировки в зону боевых действий были выявлены достоверно лучшие показатели в основной группе, чем в группе сравнения, по шкалам: нервно-психическая устойчивость (НПУ), коммуникативные особенности (КО), а также личностному адаптационному потенциалу (ЛАП) и морально-нравственному потенциалу (МНП) (рис. 2).

По методу Басса-Дарки через 1,5 мес после проведения мероприятий по реабилитации у комбатантов основной группы итоговый суммарный показатель уровня агрессивной мотивации (УАМ) был достоверно ниже, чем у психически здоровых лиц; уменьшились проявления раздражительности, обидчивости, они были менее негативистичны, вербально и косвенно агрессивны (табл. 5).

Показатели подшкалы «физическая агрессия» достоверных различий между группами не имели и соответствовали верхней границе нормы, что, с учетом остальных базовых подшкал, свидетельствует о наличии «потенциала агрессии», контролируемого волевым самообладанием.

Учитывая тенденцию к отрицательной динамике личностных особенностей и наличие некоторых негативных социально-психологических проявлений у психически здоровых участников боевых действий, целесообразно рекомендовать проведение психокоррекционных мероприятий всем комбатантам, вернувшимся из зон боевых действий, для минимизации негативной динамики личностных характеристик в процессе служебно-боевой деятельности и улучшения психосоциальной адаптации. При проведении психотерапии необходимо учитывать психодинамические характеристики личности и формировать социально-позитивную настроенность с коррекцией общения и поведения в обыденной жизни и семейных отношениях.

Таким образом, своевременное проведение МПР с применением методов психофармакотерапии и психотерапии способствует редукции основных психопатологических симптомов РА и ПТСР, улучшает социально-психологическую адаптацию и является эффективной психопрофилактикой антисоциального и агрессивного поведения комбатантов.