Ичитовкина Е.Г.

Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел, Киров

Злоказова М.В.

Кировская государственная медицинская академия

Соловьёв А.Г.

ООО Научно-производственная фирма "ХЕЛИКС", Санкт-Петербург, Россия

Эффективность медико-психологической реабилитации комбатантов

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5): 42-47

Просмотров : 36

Загрузок : 2

Как цитировать

Ичитовкина Е. Г., Злоказова М. В., Соловьёв А. Г. Эффективность медико-психологической реабилитации комбатантов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):42-47.

Авторы:

Ичитовкина Е.Г.

Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел, Киров

Все авторы (3)

В литературе [7, 9] есть данные о том, что более половины участников боевых действий (комбатантов) - имеют признаки пограничных психических расстройств (ППР). Наиболее часто среди ППР встречается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Его распространенность варьирует от 23 до 58%. Проявляться ПТРС может тревожным, эксплозивным, дисфорическим, депрессивным, соматоформным и конверсионным нарушениями [3].

В настоящее время сформулированы основные принципы реабилитации комбатантов с ПТСР: сочетание психофармакологических и психосоциальных методов лечения, разносторонность воздействий в реабилитационной программе, доверительные отношения между пациентом и психиатром, последовательность проведения мероприятий при переходе от одного вида восстановительного лечебного режима к другому, выявление латентной стадии и начальных проявлений ПТСР, а также своевременное осуществление необходимых психопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий [5, 6].

Эффективность лечения зависит от своевременности назначения терапии, личностных особенностей пациента, наличия социальной поддержки и сопутствующих соматических заболеваний [4, 8].

Цель настоящего исследования - анализ эффективности проведения терапии комбатантам в рамках медико-психологической реабилитации.

Материал и методы

Были обследованы 199 проживающих в Кировской области комбатантов, исполняющих служебно-боевые задачи в Северо-Кавказском регионе по линии Министерства внутренних дел (МВД). Все они вернулись из последней командировки в 2010 г.

Основную группу обследованных составили 94 человека, у которых были диагностированы расстройства адаптации (РА) и ПТСР. Их средний возраст был 31,8±1,4 года, стаж службы - 11,0±2,9 года, количество командировок в зоны боевых действий - 5,7±1,3. С членами этой группы проводилась терапия в рамках медико-психологической реабилитации (МПР).

Группа сравнения состояла из 105 психически здоровых комбатантов. Их средний возраст был 31,3±1,5 года, стаж службы - 12,0±2,8 года, количество командировок - 5,6±1,2.

Диагностика ППР осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F43.1; F43.20; F43.21; F43.24). Оценивался также социально-психологический статус с использованием скрининг-методики субъективной самооценки психического состояния [2]. Для экспериментально-психологического исследования использовались тест Басса-Дарки [1], многофакторный личностный опросник (МЛО) «Адаптивность» [1].

Первое клиническое и экспериментально-психологическое исследование проводилось в течение 10 дней после возращения из командировки, повторное - через 1,5 мес.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы SPSS 13.0. Применялся метод вариационной статистики с вычислением среднего значения, доверительных интервалов, определения вероятности ошибки. Для парных сравнений применялся t-критерий Стьюдента для независимых групп. Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Cтруктура выявленных психических нарушений у комбатантов основной группы была представлена преимущественно РА (60,1% случаев): в форме кратковременной депрессивной реакции (F43.20) - 27,3%, смешанной тревожно-депрессивной реакции (F43.21) - 32,1% и нарушений поведения (F43.24) - 9,7%. ПТСР (F43.1) было диагностировано в 39,9% случаев, в том числе его тревожный вариант - у 17,1% больных, эксплозивный - у 9,2%, соматоформный - у 7,4% и конверсионный - у 6,2%.

Общим психопатологическим элементом в структуре ПТСР была депрессия, которая выражалась в подавленности в сочетании с дисфориями и периодическими проявлениями ажитации. «Флеш бек симптом» характеризовался непроизвольными навязчивыми образными представлениями о психотравмирующем событии, чаще при воздействии внешних раздражителей (громкие звуки, запахи, фильмы и т.д.). Достаточно устойчивыми были также симптомы, отражающие повторное переживание психотравмирующего события и избегание ассоциирующихся с ним стимулов. Имела место также раздражительность, проявлявшаяся в ранее несвойственной больному гневливости, постоянном переживании внутреннего недовольства, вспышках ярости, сложности контролирования негативных эмоций. Часто отмечались также нарушения сна (трудности засыпания, частые и ранние пробуждения и сновидения «боевого» содержания с мучительными сценами и ощущением угрозы жизни). Тревожно-фобические нарушения выражались в несвойственной ранее повышенной чувствительности к бытовым раздражителям, боязни открытых пространств с ощущением угрозы извне. Прослеживались ограничение межличностной коммуникативности, ранимость, обидчивость, негативизм.

Выбор методов медикаментозного лечения и психотерапии базировался на особенностях клинической картины заболевания. Медико-психологическая реабилитация комбатантов основной группы включала 5 этапов, которые приведены в табл. 1.

Если в структуре ПТСР и РА преобладала тревожная симптоматика с выраженными нарушениями сна, эксплозивностью, то коротким курсом назначались бензодиазепиновые транквилизаторы и(или) элонил, а также антидепрессанты с седативным действием. При конверсионных расстройствах антидепрессанты не применялись, так как они способствуют усилению диссоциативных симптомов. Использовались корректоры поведения (сонапакс) в сочетании с реланиумом и плацебо. При эксплозивном и конверсионном вариантах ПТСР и РА с нарушением поведения предпочтение отдавалось препаратам с преимущественно седативным действием, в некоторых случаях хороший эффект наблюдался при приеме препаратов лития за счет стабилизации эмоционального состояния[1]. Более подробно медикаментозная терапия на стационарном и амбулаторной этапах представлена в табл. 2 и 3 соответственно.

Наряду с медикаментозной терапией активно применялась психотерапия. Со всеми комбатантами проводилась индивидуальная рациональная психотерапия, направленная на выработку понимания больным характера и причин возникновения имеющихся у него психических нарушений, формирование мотивации на лечение и вообще психотерапию в частности и преодоление негативного (стигматизированного) отношения к психотерапевтической помощи.

Достаточно широко для выявления личностных проб­лем и дезактуализации травматического события, а также коррекции самооценки и настроения использовалась также арттерапия. Пациентов вовлекали в занятия живописью и рисованием различными материалами (гуашь, карандаш, масло, акварель, уголь). Арттерапия проводилась в индивидуальном порядке, что позволяло связать воображаемые больными сюжеты с особенностями мироощущения комбатантов, их чувствами и переживаниями, отражающими перенесенные стрессовые воздействия. Арттерапия была эффективна у комбатантов как с РА, так и ПТСР.

В некоторых случаях, особенно при наличии у пациента частых конфликтов в семье, применялась семейная психотерапия. Она, как правило, приводила к восстановлению межличностных отношений в семье.

Накопленный опыт работы с комбатантами с ПТСР показал, что предпочтение следует отдавать индивидуальным формам психотерапии. При попытках проведения коллективной и групповой психотерапии нередко у таких пациентов наблюдались выраженные протестные реакции в виде эксплозивных вспышек и появления диссоциативных симптомов.

Гипносуггестивная психотерапия у комбатантов с РА проводилась в группах до 10 человек для снятия психо­эмоционального напряжения и уменьшения вегетативных проявлений болезни. Речь в этом случае шла о 10 сеансах лечебного гипнотического внушения продолжительностью 40 мин. Общие данные о психотерапии также включены в табл. 2 и 3.

После купирования острой симптоматики на амбулаторном этапе реабилитации медикаментозная терапия продолжалась. Как правило, пациенты посещали психи­атра 2 раза в неделю. Кроме того, у комбатантов с тревожным и соматоформным вариантами ПТСР использовалась гипносуггестивная психотерапия 3 раза в неделю, что способствовало редукции тревоги и аффективных нарушений. При эксплозивном и конверсионном вариантах ПТСР коллективная гипносуггестивная психотерапия не использовалась в связи с протестной реакцией пациентов и отсутствием мотивации на данный вид помощи. У комбатантов с РА на амбулаторном этапе применялась индивидуальная арттерапия для стабилизации эмоционального состояния.

На этапе реадаптации проводилось наблюдение за пациентами с осмотрами психиатра не реже 1 раза в месяц, при необходимости продолжалась медикаментозная терапия преимущественно антидепрессантами из группы СИОЗС. После купирования острой симптоматики появлялась возможность проведения групповой психотерапии. Необходимо отметить, что для оказания психотерапевтической помощи в этом случае желательно введение в штат медико-санитарных частей дополнительных должностей психотерапевтов и клинических психологов, что на данный момент практически невозможно.

После проведения МПР у комбатантов в описанном варианте психопатологические симптомы РА и ПТРС редуцировались и больные возвращались в большинстве случаев к прежнему уровню социальной активности. Показателем хорошей адаптации в условиях мирной жизни являлось исчезновение раздражительности, нарушений сна, ощущений страха и тревоги, подозрительности, агрессивности, наплывов мыслей о боевых действиях, вспышек гнева. Динамика отдельных расстройств отражена на рис. 1.

Рисунок 1. Динамика психопатологических симптомов у комбатантов основной группы после МПР. Цифры отражают частоту (в %) отдельных нарушений до и после МПР. Различия достоверны при ** - p<0,001.

Особенно важно подчеркнуть, что использованными лечебными воздействиями удалось изменить отношение комбатантов к методам реабилитации, создать у них соответствующую мотивацию и сформировать общий позитивный настрой. Повторных обращений к психиатру среди комбатантов основной группы не наблюдалось, все они продолжили военную службу.

При анализе психосоциальной адаптации комбатантов были выявлены достоверные межгрупповые различия (табл. 4).

Разводы в основной группе комбатантов встречались достоверно реже, чем в группе сравнения. Заметим, что среди причин разрушения семейных отношений комбатанты называли конфликтные отношения между супругами, частое употребление алкоголя и негативное поведение в состоянии алкогольного опьянения, командировки в зону боевых действий, а также подозрения в неверности жен. Многие комбатанты группы сравнения предпочитали не вступать в брак, объясняя это недоверием к женщинам, изменами и примерами неудачных браков у сослуживцев. После проведенной реабилитации отношение обследованных к семье и браку иногда существенно менялось.

Получены достоверные различия между группами по частоте употребления алкоголя и реакции на алкогольное опьянение. Значительная часть комбатантов основной группы после проведения МПР отказались от употребления спиртных напитков полностью, в группе сравнения лиц, не употреблявших алкоголь, выявлено не было. Данный показатель имеет важное значение в связи с тем, что у большинства обследованных комбатантов (59,4%) в состоянии алкогольного опьянения возникало агрессивное поведение с дисфориями, обидчивостью, злостью, последующей разрядкой в форме психической и физической агрессии.

Психически здоровые комбатанты предпочитали контактировать с новыми людьми через Интернет, испытывая сложности в непосредственном живом общении.

Комбатанты основной группы после проведения МПР достоверно чаще были соматически здоровы (75,0%), тогда как большинство обследованных группы сравнения (82,3%) состояли на диспансерном учете у терапевта с психосоматическими заболеваниями (в основном с гипертонической и язвенной болезнью), что, по-видимому, связано с неразрешенными психологическими проблемами после участия в боевых действиях.

По методу МЛО «Адаптивность» через 1,5 мес после командировки в зону боевых действий были выявлены достоверно лучшие показатели в основной группе, чем в группе сравнения, по шкалам: нервно-психическая устойчивость (НПУ), коммуникативные особенности (КО), а также личностному адаптационному потенциалу (ЛАП) и морально-нравственному потенциалу (МНП) (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика адаптивных способностей у комбатантов по МЛО «Адаптивность» через 1,5 мес. Темные столбцы - основная группа, светлые - контрольная.
После проведения МПР личностные особенности комбатантов характеризовались хорошими адаптивными способностями, достаточным уровнем социализации, психологической и морально-нравственной устойчивостью. Стиль межличностного поведения отличался коммуникабельностью, способностью к компромиссным решениям в конфликтных ситуациях, что свидетельствовало о хорошей адаптации в обыденной жизни.

По методу Басса-Дарки через 1,5 мес после проведения мероприятий по реабилитации у комбатантов основной группы итоговый суммарный показатель уровня агрессивной мотивации (УАМ) был достоверно ниже, чем у психически здоровых лиц; уменьшились проявления раздражительности, обидчивости, они были менее негативистичны, вербально и косвенно агрессивны (табл. 5).

Показатели подшкалы «физическая агрессия» достоверных различий между группами не имели и соответствовали верхней границе нормы, что, с учетом остальных базовых подшкал, свидетельствует о наличии «потенциала агрессии», контролируемого волевым самообладанием.

Учитывая тенденцию к отрицательной динамике личностных особенностей и наличие некоторых негативных социально-психологических проявлений у психически здоровых участников боевых действий, целесообразно рекомендовать проведение психокоррекционных мероприятий всем комбатантам, вернувшимся из зон боевых действий, для минимизации негативной динамики личностных характеристик в процессе служебно-боевой деятельности и улучшения психосоциальной адаптации. При проведении психотерапии необходимо учитывать психодинамические характеристики личности и формировать социально-позитивную настроенность с коррекцией общения и поведения в обыденной жизни и семейных отношениях.

Таким образом, своевременное проведение МПР с применением методов психофармакотерапии и психотерапии способствует редукции основных психопатологических симптомов РА и ПТСР, улучшает социально-психологическую адаптацию и является эффективной психопрофилактикой антисоциального и агрессивного поведения комбатантов.

[1]К сожалению, возможности проведения психофармакотерапии ограничивались перечнем медикаментозных средств, имеющихся в наличии в медико-санитарной части, где наблюдались больные.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail