Психофизиологические особенности панического и генерализованного тревожного расстройства

В структуре тревожных расстройств выделяют генерализованное тревожное расстройство (ГТР), носящее перманентный характер, и паническое расстройство (ПР), характеризующееся пароксизмальностью. По мнению многих авторов, их различают не только характеристики тревоги и механизмы развития [19]. В ряде работ [2, 9] указывается на влияние на развитие тревожных расстройств различных психологических и биологических факторов. Так, к настоящему времени накопилось достаточно много сведений, подтверждающих различия между ПР и ГТР в типе семейного воспитания больного [17], его преморбидных особенностях [18], генетической предрасположенности. При ГТР и ПР были обнаружены [6] также различия в межполушарной асимметрии по результатам ЭЭГ.

До выхода в 1980 г. DSM-III [11] в зарубежной литературе ПР и ГТР рассматривали как единое заболевание, называвшееся неврозом тревоги. Отнесение ПР в отдельную диагностическую категорию было обусловлено выделением таких его клинических характеристик, как повторяемость приступов тревоги (паники), проявления тревоги ожидания в межприступном периоде, частое развитие агорафобии, а также наличие генетически обусловленного повышенного риска развития пролапса митрального клапана, провокации приступов паники лактатом натрия и углекислым газом.

Нарушения, описываемые в рамках ПР, не стали чем-то принципиально новым для отечественной неврологии и психиатрии. В рамках традиционного для русской медицины нозологического подхода ПР описывалось как «вегетативные кризы», сопровождавшиеся состояниями тревоги и страха. При этом отмечалось, что при повторении криза к нему присоединяются агорафобия, кардиофобия, инсультофобия. В психиатрии симптомокомплекс ПР оценивался в рамках невротической или неврозоподобной симптоматики. Исследования неврологов касались преимущественно вегетативной составляющей ПР, и оно часто расценивалось как «вегетодиэнцефальные кризы», «нейроциркуляторная дистония» [1, 8]. В связи с принятием МКБ-10 [7] ПР стало выделяться в качестве самостоятельной нозологической единицы. При этом отечественные исследователи оценивают симптомокомплекс ПР как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при невротических, но и эндогенных психических расстройствах (аффективных нарушениях, расстройствах шизофренического спектра).

Цель настоящей работы - сравнительный анализ общих и специфических психофизиологических характеристик пациентов с ПР и ГТР.

Обследовали 34 пациента с ПР без агорафобии, 26 женщин и 8 мужчин, средний возраст которых был 32,4±2,8 года, и 32 больных с ГТР, 23 женщины и 9 мужчин, в возрасте 35,6±3,2 года.

В контрольную группу вошли 29 здоровых, сравнимых с больными по полу и возрасту.

Клиническая картина изучавшихся заболеваний соответствовала критериям МКБ-10 [7].

Пациенты в течение 2 нед до первичного обследования не получали медикаментозного лечения и не лечились у психотерапевта. Обследование больных с ПР проводилось в межприступный период.

Клинико-неврологическое обследование больных было дополнено применением вегетативной анкеты А.М. Вейна [1] для оценки состояния вегетативной нервной системы. Выраженность реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности определялась по тесту Спилбергера, степень выраженности депрессии - по шкале Бека. Проводили также нейропсихологическое исследование избирательности и переключения внимания (тест Мюнстерберга), устойчивости и концентрации внимания (таблицы Шульте), памяти на слова (модифицированный тест Лурия-Рубинштейна) и числа.

Электрофизиологическое обследование включало регистрацию и анализ эндогенных связанных с событиями вызванных потенциалов (ВП) с оценкой волны Р300 в ситуации случайно возникшего события («oddball» paradigm). Применяли слуховую стимуляцию с использованием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых) и частых (незначимых) слуховых стимулов. Стимулы подавались бинаурально и появлялись в псевдослучайной последовательности с вероятностью появления 0,3 для значимых и 0,7 для незначимых стимулов. Для регистрации использовали монополярные отведения C3-M1 и C4-M2 по международной системе 10-20, с расположением заземляющего электрода в точке Fpz. Для усиления и усреднения потенциалов использовали аппаратный комплекс Нейро-МВП (Россия). Число усреднений для значимых стимулов составляло от 26 до 29. Для оценки воспроизводимости ВП у каждого больного их усреднение проводили дважды в независимых временны`х сериях, следующих друг за другом с интервалом 2-3 мин. Оценивали: латентные периоды (ЛП) компонентов N2 и Р300, амплитуду Р300 - от пика N2 до пика Р300. Анализировали ВП только на значимые стимулы. Габитуацию оценивали путем сравнения амплитуд следующих друг за другом временны`х серий ответов, состоящих из 2-3 цик­лов усреднения.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Применяли методы математической статистики с использованием критерия Стьюдента, дисперсионного анализа ANOVA. Для выявления взаимосвязей между количественными признаками рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

В результате проведенного обследования у больных с ПР и ГТР были выявлены выраженные вегетативные расстройства, повышенный уровень тревоги и депрессии. Кроме того, у пациентов были обнаружены нарушение избирательности и переключения внимания (меньшее количество выделенных слов в тесте Мюнстерберга), снижение концентрации и устойчивости внимания (увеличение среднего времени, затраченного на выполнение 5 таблиц Шульте) и меньшее запоминание как слов (кратковременная зрительная память на слова), так и чисел (кратковременная память на числа). По всем этим показателям пациенты достоверно (р<0,001-0,01) отличались от здоровых.

При сравнении двух групп больных было обнаружено, что пациенты с ГТР отличались от больных с ПР (р<0,03) более высоким уровнем депрессии, ЛТ и РТ, (р<0,04) более выраженными нарушениями избирательности, переключаемости, устойчивости и концентрации внимания и кратковременной памяти на слова и числа (табл. 1).

Нарушение кратковременной памяти и направленного внимания было обнаружено нами ранее у пациентов с астенией [5], у больных вегетативной дистонией с выраженными тревожными расстройствами [4].

При исследовании ВП у больных с ГТР по сравнению со здоровыми были зарегистрированы достоверно (р<0,05) более низкая амплитуда волны Р300 и нарушение габитуации амплитуды когнитивного компонента Р300 в обоих полушариях: если у здоровых происходило снижение амплитуды между первым и вторым циклами усреднения, то у пациентов с ГТР - напротив, ее возрастание по мере предъявления последующих блоков стимулов. У пациентов с ПР, наоборот, в обоих полушариях регистрировалась достоверно (р<0,01) более высокая амплитуда компонента Р300 по сравнению со здоровыми и происходило замедление габитуации амплитуды волны Р300: менее выраженное снижение амплитуды между первым и вторым циклами усреднения. По величине ЛП компонентов N2 и P300 достоверных различий между больными и здоровыми обнаружено не было (табл. 2).

Изменения амплитудно-временны`х параметров ВП у пациентов с тревожными расстройствами были зарегистрированы ранее в целом ряде исследований [10, 15].

В частности, при ПР по сравнению с ГТР и группой контроля обнаружено достоверное увеличение ЛП компонента Р300 [20], а также укорочение ЛП P2, N2, P3 и межпикового интервала N1-P2 слуховых ВП [13], что свидетельствует, по мнению авторов, о нарушении процессов ранней обработки информации у больных с ПР.

Для оценки корреляционных связей между результатами психологических тестов и нейрофизиологическими показателями мы использовали корреляционный анализ Пирсона. В группе больных с ПР обнаружена достоверная (р<0,05) корреляция величины амплитуды Р300 как в левом, так и правом полушарии с показателями таблиц Шульте (левое: r=0,64, правое: r=0,68), а также достоверная корреляционная связь между величиной габитуации амплитуды Р300 в обоих полушариях и показателями теста Мюнстерберга (левое: r=0,51, правое: r=0,53), показателями таблиц Шульте (левое: r= –0,54, правое: r= –0,56), памятью на слова (левое: r=0,49, правое: r=0,47) и числа (левое: r=0,52, правое: r=0,57). В группе пациентов с ГТР обнаружена достоверная (р<0,05) корреляция величины амплитуды Р300 как в левом, так и правом полушариях с показателями теста Мюнстерберга (левое: r=0,83, правое: r=0,81), показателями таблиц Шульте (левое: r=–0,86, правое: r= –0,84), памятью на слова (левое: r=0,72, правое: r=0,74) и числа (левое: r=0,83, правое: r=0,80); а также достоверная (р<0,05) корреляция габитуации амплитуды ВП Р300 в обоих полушариях с показателями теста Мюнстерберга (левое: r=0,79, правое: r=0,75), показателями таблиц Шульте (левое: r= –0,70, правое: r= –0,69), памятью на слова (левое: r=0,71, правое: r=0,68) и числа (левое: r=0,64, правое: r=0,62). Таким образом, в обеих группах больных корреляционный анализ выявил наличие достоверной связи амплитуды и габитуации ВП Р300 с показателями избирательности и переключаемости внимания (тест Мюнстерберга), устойчивости и концентрации внимания (таблицы Шульте), памятью на слова и числа. Кроме того, в обеих группах больных была обнаружена статистически достоверная связь (р<0,05) между показателями нейропсихологических тестов, амплитудой Р300 и уровнями ЛТ и РТ, депрессии. Повышение уровня тревожности и депрессии коррелировало с более низкими показателями направленного внимания и кратковременной памяти и более выраженными изменениями амплитуды волны Р300.

Данные литературы [12, 14, 16] свидетельствуют о наличии тесной корреляции амплитудно-временны`х параметров ВП с уровнем направленного внимания и объемом кратковременной памяти. В ряде работ была обнаружена тесная корреляция между изменениями амплитудно-временны`х параметров Р300 и выраженностью когнитивных нарушений: наиболее значительные изменения параметров Р300 наблюдались у больных с грубыми когнитивными расстройствами [3].

На основании результатов, полученных в настоящем исследовании, а также данных литературы можно сделать вывод, что изменение амплитудных параметров волны Р300 при ПР и ГТР связано прежде всего с нарушениями когнитивных функций. Этот факт подтверждается и обнаруженной нами достоверной корреляцией между амплитудой, габитуацией потенциала Р300 и показателями нейропсихологических тестов. Изменения параметров ВП Р300 могут быть обусловлены и наличием у больных повышенных уровней тревоги и депрессии, что подтверждается наличием корреляций между этими показателями.

Таким образом, общими особенностями пациентов с перманентным (ГТР) и пароксизмальным (ПР) тревожными расстройствами являются выраженные вегетативные нарушения, высокие уровни РТ, ЛТ и наличие депрессии. Общими когнитивными особенностями данного контингента больных являются нарушение кратковременной памяти и направленного внимания. Показана связь между амплитудными параметрами волны Р300, когнитивными функциями, уровнями депрессии и тревоги. Наиболее значительные изменения параметров Р300 наблюдаются у больных с большей степенью нарушений когнитивных функций, большими уровнями тревоги и депрессии.

Наряду с общими психофизиологическими характеристиками у больных с ГТР и ПР обнаружены специфические различия. Так, особенностями больных с ГТР являются более высокий уровень ЛТ, РТ, бо`льшая степень депрессии, более выраженные нарушения кратковременной памяти и направленного внимания. Кроме того, обнаружены разнонаправленные изменения компонента Р300 слуховых ВП при этих типах тревожных расстройств. При ГТР наблюдается снижение, а при ПР - увеличение амплитуды Р300 по сравнению со здоровыми. Для ГТР характерно нарушение габитуации, а для ПР - замедление габитуации амплитуды Р300.

Изменения вызванной электрической активности мозга могут служить объективным нейрофизиологическим показателем нарушения когнитивной и эмоциональной сфер у пациентов с тревожными расстройствами. Характерные особенности изменений амплитудных параметров Р300 при ГТР и ПР носят диаметрально противоположный характер, что позволяет использовать методику регистрации ВП в качестве дополнительного объективного метода дифференциальной диагностики этих типов тревожных расстройств.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Механизмы развития вегетативных расстройств и их роль в процессе социальной дезадаптации у больных с тревожно-фобическими расстройствами», проект №11-06-01051а.