Трубникова О.А.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Тарасова И.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Сырова И.Д.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия

Мамонтова А.С.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово

Коваленко А.В.

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Барбараш Л.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Нейропсихологический статус пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий, перенесших коронарное шунтирование

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 28-33

Просмотров : 35

Загрузок :

Как цитировать

Трубникова О. А., Тарасова И. В., Сырова И. Д., Мамонтова А. С., Коваленко А. В., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С. Нейропсихологический статус пациентов с малыми и умеренными стенозами сонных артерий, перенесших коронарное шунтирование. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3):28-33.

Авторы:

Трубникова О.А.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Все авторы (7)

Сочетанное поражение коронарных и сонных артерий (СА) является достаточно распространенной патологией и может достигать 30% в группе пациентов старше 60 лет [3]. Установлено, что стенозы этих артерий часто являются фактором риска неврологических осложнений при выполнении операций прямой реваскуляризации мио­карда - коронарного шунтирования (КШ), особенно при использовании искусственного кровообращения (ИК). Так, частота ишемического инсульта (ИИ) у этих пациентов достигает 15% по сравнению с 2-4% в группе без стенозов [2, 3, 9].

Нарушения таких когнитивных функций, как память, внимание и восприятие информации, большинство исследователей относят к неврологическим осложнениям коронарного шунтирования II типа, развивающимся вследствие диффузного ишемического поражения головного мозга. С другой стороны, грубые очаговые изменения (ИИ), послеоперационный делирий и усугубление клинической картины хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) относят к неврологическим осложнениям I типа [4, 5], которые зачастую являются инвалидизирующими, часто сводящими к минимуму успех КШ.

На сегодняшний день существуют рекомендации, согласно которым пациентам с сочетанным поражением СА и коронарных артерий требуется выполнение одномоментного либо поэтапного вмешательства на пораженных сосудистых бассейнах, и вопрос об этапности операции решается в том числе с учетом степени поражения СА [7, 8]. Между тем малое и умеренное поражение СА (<50%) до сих пор не принималось во внимание при оценке хирургической и терапевтической тактики ведения пациентов.

В литературе практически отсутствуют сведения о влиянии поражения СА<50% на состояние головного мозга после прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Ранее нами было показано, что у пациентов с сочетанным поражением СА<50% и коронарных артерий имеются признаки ишемического повреждения головного мозга по данным многоканальной ЭЭГ и оценки когнитивного дефицита в послеоперационном периоде КШ, проведенного в условиях ИК [12].

Цель работы - сравнительная оценка изменений неврологического и нейропсихологического статуса после операции КШ у пациентов с наличием и отсутствием стенозов СА менее 50%.

Материал и методы

Всего в исследование были включены 65 пациентов, которые были разделены на две группы в зависимости от наличия стенозов СА. В 1-ю группу вошли 35 пациентов (средний возраст - 56,2±5,7 года) без стенозов СА (здесь и далее ±σ), во 2-ю - 30 пациентов (средний возраст - 56,8±5,5 года) с наличием стенозов СА. Степень стеноза СА не превышала 50%. Атеросклеротические стенозы в большинстве случаев располагались в приустьевых и устьевых сегментах внутренних СА. Группы пациентов до операции были сопоставимы по уровню образования, длительности течения ИБС и артериальной гипертензии, тяжести сердечной недостаточности (функциональный класс по NYHA), фракции выброса левого желудочка (ФВ) и психоэмоциональному статусу (табл. 1).

Критериями включения пациентов в исследование были возраст от 45 до 69 лет, мужской пол, праворукость, проведение КШ в условиях ИК, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Из исследования исключались пациенты старше 69 лет, с наличием стенозов ЭС 50% и более, исходной депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале Бека, деменцией (значения по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) менее 24 баллов и Frontal Assessment Battery (FAB) менее 11 баллов), злокачественными нарушениями ритма и проводимости, наличием хронической сердечной недостаточности II Б стадии и выше, сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания, сахарный диабет), заболеваниями ЦНС, эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения и травмами головного мозга в анамнезе, а также пациенты, у которых при проведении мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга в дооперационном периоде выявлялись лакунарные кисты. Дизайн исследования был одобрен Этическим комитетом института.

Пациенты до и после операции получали базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и артериальной гипертензии (Национальные рекомендации, 2009, 2008), включающие ограничение приема поваренной соли (<1 г/сутки), соблюдение гипохолестериновой диеты, прием β-адрено­блокаторов (фумарат бисопролола), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (малеат эналаприла). По показаниям назначались непрямые антикоагулянты, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), нитраты (изосорбида динитрат), статины (розувастатин). Осуществлялся контроль водного баланса, массы тела, артериального давления.

Анестезию и перфузию проводили по стандартной схеме: использовали комбинированную эндотрахеальную анестезию (диприван, фентанил, севофлюран). В качестве премедикации применяли промедол. Всем пациентам выполняли срединную стернотомию. КШ было проведено в плановом порядке в условиях нормотермии. У 6 пациентов дополнительно была осуществлена резекция аневризмы левого желудочка (у пациентов без стенозов СА - пять, наличием стенозов СА - одна). КШ проводили при стандартизированном виде кардиоплегии и непульсирующем ИК. Время ИК и пережатия аорты не различалось у пациентов обеих групп. ИК проводилось однотипным гипертоническим, гиперонкотическим перфузатом, одинаковым объемом первичного заполнения аппарата ИК. Использовали кровяную холодовую кардиоплегию, пассаж проводили антеградно. После окончания ИК гепарин нейтрализовали введением сульфата протамина. Во время операции осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики, эпизоды гипотонии не отмечались ни у одного из наблюдавшихся больных. Мониторинг оксигенации головного мозга (rSO2) в режиме реального времени проводили с помощью церебрального оксиметра (INVOS-3100, SOMANЕTICS, США) на всех этапах КШ. По показателям rSO2 гипоксии мозговой ткани не наблюдалось. Оценку состояния брахиоцефальных артерий проводили при помощи цветного дуплексного сканирования на аппарате Нewlett-Packard (США).

Всем пациентам было проведено комплексное неврологическое и нейропсихологическое обследование за 3-5 дней до и через 1 мес после оперативного вмешательства. Перед включением в исследование у пациентов оценивали уровень депрессии (по шкале Бека) и тревожности (по шкале Спилбергера-Ханина). Неврологическое обследование включало оценку жалоб пациентов и общего неврологического статуса стандартным способом. Особое внимание уделялось наличию признаков ХИГМ.

Нейропсихологическое тестирование проводили в изолированном, хорошо проветриваемом и освещенном помещении в первой половине дня. Продолжительность тестирования составляла не более 30 мин, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции. Тестирование проводилось в два этапа. На первом этапе состояние всех пациентов оценивали по шкалам MMSE и FAB, тесту рисования часов и цифровой последовательности. На втором этапе с помощью программного психофизиологического комплекса Status PF были оценены кратковременная зрительная память (тест запоминания 10 чисел) и внимание (корректурная проба Бурдона).

Обработку результатов исследования осуществляли при помощи программы Statistica 6.0 («Stat. Soft, Inc»). Качественные клинико-анамнестические показатели анализировали с помощью критерия Пирсона, количественные - непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

При обследовании пациентов обеих групп в после­операционном периоде не было выявлено развития очаговой неврологической симптоматики и аффективных расстройств.

Первым этапом был проведен анализ периоперационной динамики субъективных и объективных неврологических симптомов у всех пациентов, независимо от наличия стенозов СА. Для этого были рассчитаны величины относительных изменений в процентах. Обнаружено, что через 1 мес после КШ увеличилась частота выявления астенических, вестибулопатических и вестибулоатактических нарушений. Вместе с тем частота диссомнических нарушений уменьшилась на 20% что, вероятно, объясняется снижением уровня реактивной тревожности после операции (с 28,3±11,79 до 21,8±8,87 балла, p=0,03) (табл. 2).

Далее был проведен анализ динамики неврологической симптоматики в зависимости от наличия или отсутствия стенозов СА. Было выявлено, что до проведения КШ пациенты 2-й группы чаще предъявляли жалобы на головокружение, шум в ушах, шаткость при ходьбе и ухудшение памяти по сравнению с пациентами 1-й группы.

В отношении таких жалоб, как головная боль, утомляемость, нарушения сна, статистически значимых различий между группами выявлено не было. Результаты неврологического осмотра показали, что у пациентов 2-й группы значимо чаще выявлялись такие симптомы, как нистагм, интенционное дрожание, также имелась тенденция к большей частоте встречаемости неустойчивости в позе Ромберга. Через 1 мес после КШ обнаружено, что у пациентов обеих групп увеличилась частота жалоб на головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, а также нистагм, неустойчивость в позе Ромберга и интенционное дрожание. Однако во 2-й группе больных процент прироста этих симптомов оказался ниже, чем в 1-й группе, а частота жалоб на нарушение сна значимо снизилась только у пациентов 2-й группы (табл. 3).

Изменения когнитивного статуса, оцениваемого по шкалам MMSE и FAB, тесту рисования часов и цифровой последовательности и корректурной пробе Бурдона первоначально оценивались у всех обследованных пациентов. Через 1 мес после операции не было выявлено статистически значимых различий по названным показателям.

До проведения КШ межгрупповых различий по когнитивным показателям у пациентов обеих групп не наблюдалось, однако через 1 мес после оперативного вмешательства у пациентов 2-й группы суммарный балл MMSE был ниже по сравнению с пациентами 1-й группы. Пациенты 2-й группы через 1 мес после КШ показали худшие показатели внимания по результатам выполнения корректурной пробы Бурдона. По результатам выполнения теста запоминания 10 чисел значимых различий между группами не выявлено (табл. 4).

При распределении пациентов обеих групп в зависимости от значений по шкале MMSE на две подгруппы в каждой группе (менее 27 баллов расценивались как умеренные когнитивные расстройства (УКР), более 28 баллов - как норма) было выявлено, что во 2-й группе увеличилось число пациентов с УКР, тогда как в 1-й группе оно уменьшилось (табл. 5).

Таким образом, у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение неврологического статуса после КШ.

У пациентов с наличием малых и умеренных стенозов СА по сравнению с пациентами без стенозов СА еще до операции наблюдалась большая частота выявления астенического, вестибулопатического и вестибулоатактического синдромов. Процент относительных изменений субъективных и объективных неврологических симптомов через 1 мес после КШ у пациентов 2-й группы оказался меньше по сравнению с пациентами 1-й группы. Худшие показатели выполнения нейропсихологических тестов через 1 мес после оперативного вмешательства наблюдались у пациентов с наличием малых и умеренных стенозов СА.

Обсуждение

Считается, что стенозирующее поражение СА является не только фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения, но может рассматриваться в качестве независимого предиктора внезапной коронарной смерти [6]. Этот факт приобретает особое значение у пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий, которым планируется проведение КШ. Известно, что прямая реваскуляризация миокарда является наиболее эффективным методом хирургического лечения ИБС, улучшающим качество жизни пациента, а для определенной категории больных - повышающим продолжительность жизни [1, 11]. Однако развитие в послеоперационном периоде когнитивной дисфункции может не только снижать эффективность проведенной операции, но и является надежным маркером неблагоприятного отдаленного прогноза (деменция, смерть) [4, 10].

Данные, полученные в нашем исследовании, показали, что после КШ наблюдается ухудшение неврологического статуса пациентов. Это проявляется в увеличении частоты встречаемости астенического, вестибулопатического и вестибулоатактического синдромов. Во 2-й группе больных еще до операции была отмечена большая частота выявления этих синдромов по сравнению с пациентами 1-й группы. Частота изменений субъективных и объективных неврологических симптомов во 2-й группе через 1 мес после КШ, однако, оказалась ниже, чем в 1-й. Это можно объяснить тем, что пациенты без стенозов СА имели до КШ меньший неврологический дефицит, чем пациенты со стенозами СА. Операция в условиях ИК оказала свое влияние на неврологическую симптоматику всех пациентов, тем заметнее проявились изменения в 1-й группе пациентов, у которых на момент решения вопроса о проведении оперативного лечения неврологическая симптоматика отсутствовала. В то же время у пациентов 2-й группы наблюдались худшие показатели выполнения нейропсихологических тестов через 1 мес после оперативного вмешательства по сравнению с пациентами 1-й группы. Можно предположить, что эти изменения связаны со снижением адаптационных механизмов, связанных с устойчивостью головного мозга к ишемии, как вследствие уже существующей хронической ишемии, так и эпизода острой глобальной ишемии во время КШ в условиях ИК [5].

По существующим на сегодняшний день стандартам все пациенты со стенозами СА менее 50% перед проведением КШ осматриваются неврологами на предмет выявления очаговой неврологической симптоматики без акцента на состояние нейропсихологического статуса. Наши результаты демонстрируют необходимость более тщательного предоперационного неврологического обследования с использованием стандартизованных шкал оценки когнитивных функций (MMSE, FAB). Такая тактика позволит отобрать пациентов, нуждающихся в тщательной предоперационной подготовке, и избежать послеоперационного когнитивного дефицита при выполнении КШ.

Таким образом, пациенты с наличием малых и умеренных стенозов СА имеют худшие показатели нейропсихологического статуса по сравнению с пациентами без стенозирующего поражения СА. Наличие стенозов СА до 50% является фактором риска усугубления когнитивного дефицита у пациентов, перенесших КШ в условиях ИК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail