Евзельман М.А.

Орловский государственный университет;
кафедра неврологии и психиатрии медицинского института;
Областная больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко, Орел

Александрова Н.А.

Медицинский институт Орловского государственного университета, Орел;
Орловская больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко, Орел

Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом и их коррекция

Авторы:

Евзельман М.А., Александрова Н.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2754 раза


Как цитировать:

Евзельман М.А., Александрова Н.А., Александрова Н.А. Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом и их коррекция. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(10):36‑39.
Evzel'man MA, Aleksandrova NA. Cognitive disorders and their correction in patients with ischemic stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2013;113(10):36‑39. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ней­роп­ро­тек­ция при пос­тко­вид­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ни­ях. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):106-111
Ин­ди­ка­то­ры ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний раз­лич­ной сте­пе­ни тя­жес­ти в ос­тром пе­ри­оде ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):14-20
Пов­тор­ные ише­ми­чес­кие ин­суль­ты при ин­фек­ци­он­ном ар­те­ри­ите обе­их внут­рен­них сон­ных и ба­зи­ляр­ной ар­те­рий как ос­лож­не­ние сфе­но­иди­та и оти­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):31-37
Кли­ни­чес­кие слу­чаи ус­пеш­ной тром­бэкстрак­ции при ише­ми­чес­ком ин­суль­те, ас­со­ци­иро­ван­ном с но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):38-46
К воп­ро­су об оп­ти­ми­за­ции бел­ко­во­го и энер­ге­ти­чес­ко­го обес­пе­че­ния па­ци­ен­тов с ос­трым на­ру­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):51-55
Мес­то оли­го­пеп­ти­да H-Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro-OH в те­ра­пии и ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):56-63
Фар­ма­ко­ло­ги­чес­кие эф­фек­ты фон­ту­ра­це­та­ма (Ак­тит­ро­пил) и пер­спек­ти­вы его кли­ни­чес­ко­го при­ме­не­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):21-31
Пос­тин­сультные ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у мо­ло­дых па­ци­ен­тов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):92-96
Воз­мож­нос­ти фи­зи­оте­ра­пев­ти­чес­кой сти­му­ля­ции при гла­уком­ной оп­ти­чес­кой ней­ро­па­тии пос­ле ан­тиг­ла­уком­ных опе­ра­ций. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(3):88-94
Оцен­ка во­ле­ми­чес­ко­го ста­ту­са у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том в ос­тром пе­ри­оде. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(5):64-71

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из главных проблем в России вследствие высокой смертности (175 случаев на 100 000 населения в год) и инвалидизации (3,2 человека на 10 000 населения) [1, 4, 6]. Ежегодно в России около 450 000 человек переносят инсульт. Чаще всего встречается ишемический инсульт (ИИ) [13-15]. Учитывая концепцию «терапевтического окна», доказана отсроченность необратимых повреждений головного мозга при острой сосудистой катастрофе [3, 12, 18]. При ИИ раннее назначение нейропротекторов в сочетании с реперфузией позволяет ожидать большего эффекта от терапии [16, 22].

Остаточные явления после перенесенного инсульта выявляются примерно у ⅔ больных, из них у 50% - когнитивные нарушения, которые ограничивают социальную адаптацию, в том числе трудовую деятельность и самообслуживание в быту, даже при отсутствии значительных двигательных нарушений [5, 24]. Чаще всего встречаются легкие и умеренные КН, в большинстве случаев поддающиеся коррекции и восстановлению при своевременном назначении соответствующей терапии [17]. Под пост­инсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временну'ю связь с инсультом, т.е. выявляются в первые 3 мес после инсульта (ранние ПИКН) или в более поздние сроки, но не позднее 1 года после инсульта (поздние ПИКН). Чем позднее после перенесенного инсульта выявляются когнитивные нарушения, тем менее явной становится их прямая связь с инсультом [2, 7-9, 23].

Большое значение в медикаментозной терапии у больных, перенесших инсульт, придается нейропротекции, которая может проводиться на любом этапе оказания медицинской помощи больным с ОНМК [10, 11, 19, 21]. Особый интерес представляют нейропептиды - в силу своей высокой эффективности при условии их малой концентрации в организме. Наиболее безопасными и эффективными при инсульте являются широко применяемые в нашей стране нейропептидные препараты - нейропротекторы: семакс, церебролизин, кортексин [13, 15]. По результатам многоцентрового двойного слепого исследования ЭСКОРТ доказана высокая эффективность и без­опасность повторного курса лечения кортексином у пациентов с полушарным ИИ по сравнению с однократным курсом данного препарата и плацебо, что подтверждает высокий терапевтический эффект и реабилитационный потенциал кортексина [20, 21].

Цель настоящего исследования - изучение эффективности влияния цитопротектора нейропептидной природы кортексина на когнитивные нарушения у больных с впервые возникшим ИИ.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте от 30 до 73 лет, средний возраст 59,3±6,58 года. Диагноз ИИ устанавливали на основании клинических данных и нейровизуализации (компьютерной томографии головного мозга). Включенные в исследование пациенты путем случайной выборки распределялись на 2 группы. Больные 1-й группы, основной (40), в острый период инсульта получали кортексин в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки утром в течение 10 дней, в последующем препарат применяли несколькими курсами в течение года (через 3, 6, 9 мес по аналогичной схеме); пациенты 2-й группы, контроль (40), не получали в комплексном лечении кортексин и наблюдались в том же порядке по шкалам, аналогичным основной группе. Все больные получали базисную терапию согласно федеральным стандартам, разработанным МЗ РФ, направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики.

Из исследования исключались пациенты с выраженностью неврологического дефицита более 25 баллов по шкале инсульта NIHSS; с наличием тяжелых и нестабильных соматических заболеваний (острый инфаркт миокарда, выраженная сердечная, почечная и печеночная недостаточность); с клинически значимыми другими неврологическими или психическими заболеваниями; с установленной деменцией, тотальной афазией, повторным инсультом, геморрагическим инсультом; а также с нежеланием сотрудничать в рамках исследования.

Всем больным проводили исследование соматического и неврологического статуса с использованием общепринятых шкал [26 - 28]. Для оценки эффективности изучаемого препарата применялся также комплекс нейропсихологических тестов (краткая шкала оценки психического статуса MMSE, тест запоминания 10 слов, Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА-тест) на 1-7-е сутки после инсульта (визит 0), далее через 3 (визит 1), 6 (визит 2), 9 (визит 3) и 12 мес (визит 4). На протяжении всего исследования у пациентов проводился контроль витальных функций (артериальное давление, электрокардио­графия) и лабораторных показателей (гемоглобин, количество эритроцитов, креатинин, билирубин, глюкоза, печеночные трансаминазы, белок, коагулограмма) для оценки нежелательных явлений и побочных эффектов.

Результаты

На момент включения в исследование обе выборочные группы оказались сопоставимы по демографическим критериям, уровню образования, факторам риска (за исключением лиц с сахарным диабетом - их существенно больше в основной группе). В соответствии с критериями TOAST [25] устанавливали патогенетический вариант инсульта, преобладал инсульт неустановленной этиологии - у 40 (50%) больных.

У 43 (53%) пациентов по шкале MMSE и 59 (74%) по MоСА-тесту в остром периоде ИИ были выявлены когнитивные нарушения, которые на протяжении всего периода реабилитации имели нестабильность, в лучшем случае закреплялись на уровне умеренных когнитивных нарушений. Наиболее информативной оказалась методика оценки когнитивного статуса по тесту MoСА, который положительно зарекомендовал себя при диагностике когнитивных дисфункций умеренной и незначительной выраженности (например, при сравнении с MMSE). Данная методика тестирования оказалась более чувствительной и показала информативный, соответствующий действительности, результат обследования больных, принимающих участие в исследовании.

Когнитивные нарушения по тесту MoСА выявлены у 27 (68%) и 32 (80%) пациентов от общего числа лиц в острый период ИИ, наблюдавшихся в основной и контрольной группах соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика когнитивного статуса у пациентов основной и контрольной групп по MоCA-тесту (в % от общего числа пациентов в группе). Светлая часть столбца - доля пациентов с общим баллом по МоСА менее 26, темная часть столбца - более 26 баллов.
Регресс когнитивных нарушений в 1-й группе пациентов на фоне назначения кортексина наблюдался на протяжении года, более интенсивно в ранний восстановительный период. Через 6 мес наблюдения когнитивные нарушения определялись у 18 (45%) больных основной группы и у 33 (83%) контрольной. К концу года когнитивные нарушения регрессировали у 24 (60%) пациентов основной группы. В контрольной группе положительная динамика практически отсутствовала, когнитивные нарушения к концу периода наблюдались у 34 (85%) пациентов, более того имел место небольшой регресс когнитивного статуса, начиная со 2-го визита. Межгрупповые повизитные (при визитах 2-4) сравнения демонстрировали статистическую значимость (p<0,05).

При обработке теста запоминания 10 слов, который отражает состояние памяти, процесс запоминания и сохранения заученной информации, показатель кратковременной памяти не демонстрировал межгрупповых статистически значимых различий, в то же время показатель отсроченного воспроизведения в основной группе имел достоверную (p<0,05) положительную динамику, что подтверждает эффективное влияние кортексина на мнестические функции. Отмечалось увеличение количества воспроизведенных слов и улучшение качества отсроченной памяти на 25% после окончания курса лечения.

При категоризации данных (менее и более 7±2 слов) восстановление мнестических функций происходило быстрее в основной группе уже в первые 3 мес (в ранний восстановительный период) по сравнению с контрольной на 28%; в период поздней реабилитации в основной группе наблюдалась стабилизация мнестических функций («закрепление» нормальных показателей выполнения теста), а в группе контроля отмечалась отрицательная динамика (рис. 2).

Рисунок 2. Соотношение состояния долговременной памяти (показатель отсроченного воспроизведения в тесте запоминания 10 слов) в основной и контрольной группах (в % от общего числа пациентов в группе). Светлая часть столбца - доля пациентов с количеством отсрочено воспроизведенных слов 7 и выше, темная часть столбца - 5 и ниже.

Также для оценки межгрупповых различий в тесте запоминания 10 слов использовали критерий суммарного когнитивного балла (СКБ); оценивали динамику показателя по отношению к визиту 0 (см. таблицу).

Видно, что статистическая значимость (p<0,05) проявлялась при сравнении визитов 0-3 и 0-4, т.е. восстановление долговременной памяти происходило интенсивнее в основной группе. Изменения в когнитивном статусе носили волнообразный характер: улучшение - ухудшение - улучшение с нарастанием позитивной динамики, которая в дальнейшем закреплялась и приобретала устойчивый характер.

При исследовании переносимости кортексина побочных эффектов и нежелательных явлений со стороны органов и систем, отказа пациентов от повторного курса терапии выявлено не было.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что у 42 (53%) пациентов, перенесших инсульт, развиваются когнитивные нарушения. В большинстве случаев они имели умеренный характер даже при отсутствии выраженных двигательных ограничений. В течение года наблюдения состояние когнитивных функций носило флюктуирующий характер с тем отличием, что в основной группе когнитивный статус восстанавливался до нормы, т.е. не имел отрицательной динамики, а в группе контроля прослеживалась четкая тенденция к прогрессированию когнитивного дефицита.

В позднем восстановительном периоде наблюдалась стабилизация когнитивного статуса среди пациентов основной группы, а показатели нейропсихологических тестов в контрольной группе продолжали ухудшаться.

Положительное влияние кортексина на восстановление двигательных и когнитивных функций можно объяснить улучшением микроциркуляции, межнейронной и межполушарной передачи, ускорением обмена и восполнением дефицита нейромедиаторов. Улучшение долговременного запоминания объясняется влиянием кортексина на медиаторы нервной системы, а, соответственно, также на нейродинамические и регуляторные когнитивные функции.

Таким образом, препарат кортексин является перспективным в лечении церебрального инсульта, способным защитить пострадавшие нейроны, нормализовать метаболизм поврежденных тканей, а в результате затормозить рост зоны инфарктного повреждения. Раннее назначение препарата способствует более быстрой положительной динамике в неврологическом статусе, повышению функциональной независимости пациента, а повторные курсы кортексина помогают стабилизации и восстановлению когнитивных функций. В острый период повреждения клеток нервной системы кортексин обеспечивает цитопротекцию, в ранний восстановительный период улучшает метаболизм клеток и способствует восстановлению межклеточных контактов, в поздний восстановительный период и при хронически протекающих патологических процессах головного мозга способствует поддержанию метаболизма нервных клеток и процессу ремиелинизации.

В настоящем исследовании показана эффективность нейропротектора полипептидной природы кортексина в остром, раннем и позднем восстановительном периодах ИИ, а также при длительном применении в течение всего восстановительного периода. Повторный 4-кратный курс лечения кортексином в течение года (курсы по 10 дней) оказывает значительный профилактический эффект в отношении постинсульных когнитивных нарушений. Целесообразно применять рекомендуемую схему лечения у перенесших ИИ пациентов для достижения полной повседневной независимости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.