Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом и их коррекция

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из главных проблем в России вследствие высокой смертности (175 случаев на 100 000 населения в год) и инвалидизации (3,2 человека на 10 000 населения) [1, 4, 6]. Ежегодно в России около 450 000 человек переносят инсульт. Чаще всего встречается ишемический инсульт (ИИ) [13-15]. Учитывая концепцию «терапевтического окна», доказана отсроченность необратимых повреждений головного мозга при острой сосудистой катастрофе [3, 12, 18]. При ИИ раннее назначение нейропротекторов в сочетании с реперфузией позволяет ожидать большего эффекта от терапии [16, 22].

Остаточные явления после перенесенного инсульта выявляются примерно у ⅔ больных, из них у 50% - когнитивные нарушения, которые ограничивают социальную адаптацию, в том числе трудовую деятельность и самообслуживание в быту, даже при отсутствии значительных двигательных нарушений [5, 24]. Чаще всего встречаются легкие и умеренные КН, в большинстве случаев поддающиеся коррекции и восстановлению при своевременном назначении соответствующей терапии [17]. Под пост­инсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временну'ю связь с инсультом, т.е. выявляются в первые 3 мес после инсульта (ранние ПИКН) или в более поздние сроки, но не позднее 1 года после инсульта (поздние ПИКН). Чем позднее после перенесенного инсульта выявляются когнитивные нарушения, тем менее явной становится их прямая связь с инсультом [2, 7-9, 23].

Большое значение в медикаментозной терапии у больных, перенесших инсульт, придается нейропротекции, которая может проводиться на любом этапе оказания медицинской помощи больным с ОНМК [10, 11, 19, 21]. Особый интерес представляют нейропептиды - в силу своей высокой эффективности при условии их малой концентрации в организме. Наиболее безопасными и эффективными при инсульте являются широко применяемые в нашей стране нейропептидные препараты - нейропротекторы: семакс, церебролизин, кортексин [13, 15]. По результатам многоцентрового двойного слепого исследования ЭСКОРТ доказана высокая эффективность и без­опасность повторного курса лечения кортексином у пациентов с полушарным ИИ по сравнению с однократным курсом данного препарата и плацебо, что подтверждает высокий терапевтический эффект и реабилитационный потенциал кортексина [20, 21].

Цель настоящего исследования - изучение эффективности влияния цитопротектора нейропептидной природы кортексина на когнитивные нарушения у больных с впервые возникшим ИИ.

В исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте от 30 до 73 лет, средний возраст 59,3±6,58 года. Диагноз ИИ устанавливали на основании клинических данных и нейровизуализации (компьютерной томографии головного мозга). Включенные в исследование пациенты путем случайной выборки распределялись на 2 группы. Больные 1-й группы, основной (40), в острый период инсульта получали кортексин в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки утром в течение 10 дней, в последующем препарат применяли несколькими курсами в течение года (через 3, 6, 9 мес по аналогичной схеме); пациенты 2-й группы, контроль (40), не получали в комплексном лечении кортексин и наблюдались в том же порядке по шкалам, аналогичным основной группе. Все больные получали базисную терапию согласно федеральным стандартам, разработанным МЗ РФ, направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики.

Из исследования исключались пациенты с выраженностью неврологического дефицита более 25 баллов по шкале инсульта NIHSS; с наличием тяжелых и нестабильных соматических заболеваний (острый инфаркт миокарда, выраженная сердечная, почечная и печеночная недостаточность); с клинически значимыми другими неврологическими или психическими заболеваниями; с установленной деменцией, тотальной афазией, повторным инсультом, геморрагическим инсультом; а также с нежеланием сотрудничать в рамках исследования.

Всем больным проводили исследование соматического и неврологического статуса с использованием общепринятых шкал [26 - 28]. Для оценки эффективности изучаемого препарата применялся также комплекс нейропсихологических тестов (краткая шкала оценки психического статуса MMSE, тест запоминания 10 слов, Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА-тест) на 1-7-е сутки после инсульта (визит 0), далее через 3 (визит 1), 6 (визит 2), 9 (визит 3) и 12 мес (визит 4). На протяжении всего исследования у пациентов проводился контроль витальных функций (артериальное давление, электрокардио­графия) и лабораторных показателей (гемоглобин, количество эритроцитов, креатинин, билирубин, глюкоза, печеночные трансаминазы, белок, коагулограмма) для оценки нежелательных явлений и побочных эффектов.

На момент включения в исследование обе выборочные группы оказались сопоставимы по демографическим критериям, уровню образования, факторам риска (за исключением лиц с сахарным диабетом - их существенно больше в основной группе). В соответствии с критериями TOAST [25] устанавливали патогенетический вариант инсульта, преобладал инсульт неустановленной этиологии - у 40 (50%) больных.

У 43 (53%) пациентов по шкале MMSE и 59 (74%) по MоСА-тесту в остром периоде ИИ были выявлены когнитивные нарушения, которые на протяжении всего периода реабилитации имели нестабильность, в лучшем случае закреплялись на уровне умеренных когнитивных нарушений. Наиболее информативной оказалась методика оценки когнитивного статуса по тесту MoСА, который положительно зарекомендовал себя при диагностике когнитивных дисфункций умеренной и незначительной выраженности (например, при сравнении с MMSE). Данная методика тестирования оказалась более чувствительной и показала информативный, соответствующий действительности, результат обследования больных, принимающих участие в исследовании.

Когнитивные нарушения по тесту MoСА выявлены у 27 (68%) и 32 (80%) пациентов от общего числа лиц в острый период ИИ, наблюдавшихся в основной и контрольной группах соответственно (рис. 1).

При обработке теста запоминания 10 слов, который отражает состояние памяти, процесс запоминания и сохранения заученной информации, показатель кратковременной памяти не демонстрировал межгрупповых статистически значимых различий, в то же время показатель отсроченного воспроизведения в основной группе имел достоверную (p<0,05) положительную динамику, что подтверждает эффективное влияние кортексина на мнестические функции. Отмечалось увеличение количества воспроизведенных слов и улучшение качества отсроченной памяти на 25% после окончания курса лечения.

При категоризации данных (менее и более 7±2 слов) восстановление мнестических функций происходило быстрее в основной группе уже в первые 3 мес (в ранний восстановительный период) по сравнению с контрольной на 28%; в период поздней реабилитации в основной группе наблюдалась стабилизация мнестических функций («закрепление» нормальных показателей выполнения теста), а в группе контроля отмечалась отрицательная динамика (рис. 2).

Также для оценки межгрупповых различий в тесте запоминания 10 слов использовали критерий суммарного когнитивного балла (СКБ); оценивали динамику показателя по отношению к визиту 0 (см. таблицу).

При исследовании переносимости кортексина побочных эффектов и нежелательных явлений со стороны органов и систем, отказа пациентов от повторного курса терапии выявлено не было.

Проведенное исследование показало, что у 42 (53%) пациентов, перенесших инсульт, развиваются когнитивные нарушения. В большинстве случаев они имели умеренный характер даже при отсутствии выраженных двигательных ограничений. В течение года наблюдения состояние когнитивных функций носило флюктуирующий характер с тем отличием, что в основной группе когнитивный статус восстанавливался до нормы, т.е. не имел отрицательной динамики, а в группе контроля прослеживалась четкая тенденция к прогрессированию когнитивного дефицита.

В позднем восстановительном периоде наблюдалась стабилизация когнитивного статуса среди пациентов основной группы, а показатели нейропсихологических тестов в контрольной группе продолжали ухудшаться.

Положительное влияние кортексина на восстановление двигательных и когнитивных функций можно объяснить улучшением микроциркуляции, межнейронной и межполушарной передачи, ускорением обмена и восполнением дефицита нейромедиаторов. Улучшение долговременного запоминания объясняется влиянием кортексина на медиаторы нервной системы, а, соответственно, также на нейродинамические и регуляторные когнитивные функции.

Таким образом, препарат кортексин является перспективным в лечении церебрального инсульта, способным защитить пострадавшие нейроны, нормализовать метаболизм поврежденных тканей, а в результате затормозить рост зоны инфарктного повреждения. Раннее назначение препарата способствует более быстрой положительной динамике в неврологическом статусе, повышению функциональной независимости пациента, а повторные курсы кортексина помогают стабилизации и восстановлению когнитивных функций. В острый период повреждения клеток нервной системы кортексин обеспечивает цитопротекцию, в ранний восстановительный период улучшает метаболизм клеток и способствует восстановлению межклеточных контактов, в поздний восстановительный период и при хронически протекающих патологических процессах головного мозга способствует поддержанию метаболизма нервных клеток и процессу ремиелинизации.

В настоящем исследовании показана эффективность нейропротектора полипептидной природы кортексина в остром, раннем и позднем восстановительном периодах ИИ, а также при длительном применении в течение всего восстановительного периода. Повторный 4-кратный курс лечения кортексином в течение года (курсы по 10 дней) оказывает значительный профилактический эффект в отношении постинсульных когнитивных нарушений. Целесообразно применять рекомендуемую схему лечения у перенесших ИИ пациентов для достижения полной повседневной независимости.