Марилов В.В.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва

Артемьева М.С.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва

Юровская И.И.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва

Тревожно-депрессивные расстройства и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: психосоматические соотношения

Авторы:

Марилов В.В., Артемьева М.С., Юровская И.И.

Подробнее об авторах

Прочитано: 6437 раз


Как цитировать:

Марилов В.В., Артемьева М.С., Юровская И.И. Тревожно-депрессивные расстройства и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: психосоматические соотношения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(1):11‑14.
Marilov VV, Artem'eva MS, Iurovskaia II. Anxiety-depressive disorders and paroxysmal atrial fibrillation: the psychosomatic aspects. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2013;113(1):11‑14. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­ког­нан (ци­ти­ко­лин) в кор­рек­ции ас­те­ни­чес­ких и тре­вож­но-деп­рес­сив­ных на­ру­ше­ний. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):43-47
Флу­вок­са­мин при ле­че­нии расстройств тре­вож­но-деп­рес­сив­но­го спек­тра. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):101-109
Ан­ти­деп­рес­сан­ты в пси­хи­ат­ри­чес­кой прак­ти­ке. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):126-132
Ас­со­ци­ация од­но­нук­ле­отид­но­го по­ли­мор­физ­ма rs6265 ге­на ней­рот­ро­фи­чес­ко­го фак­то­ра го­лов­но­го моз­га с осо­бен­нос­тя­ми кли­ни­чес­кой кар­ти­ны бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):82-88
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти и вли­яния на ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с суб­кли­ни­чес­ким и кли­ни­чес­ки вы­ра­жен­ным тре­вож­ным расстройством мо­биль­но­го при­ло­же­ния в со­че­та­нии с те­ра­пи­ей пре­па­ра­том Адап­тол. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):98-105
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность но­во­го пре­па­ра­та Ави­андр в ле­че­нии тре­во­ги у па­ци­ен­тов с расстройством адап­та­ции пос­ле пе­ре­не­сен­ной ос­трой ко­ро­но­ви­рус­ной ин­фек­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):131-138
Ме­ла­то­ни­нер­ги­чес­кий ан­ти­деп­рес­сант аго­ме­ла­тин: ауг­мен­та­ция ан­тип­си­хо­ти­ков в те­ра­пии пос­тши­зоф­ре­ни­чес­ких деп­рес­сий. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):5-12
Син­дром пси­хо-сен­сор­но-ана­то­мо-фун­кци­ональ­ной ауто­де­за­дап­та­ции у боль­ных со зло­ка­чес­твен­ны­ми опу­хо­ля­ми че­люс­тно-ли­це­вой об­лас­ти. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(4):20-27
Пе­ре­но­си­мость трех­фаз­ных и мо­но­фаз­ных ком­би­ни­ро­ван­ных гор­мо­наль­ных кон­тра­цеп­ти­вов па­ци­ен­тка­ми с ми­омой мат­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):78-89
Оцен­ка кли­ни­чес­кой и эко­но­ми­чес­кой эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния но­вых ан­ти­ко­агу­лян­тных пре­па­ра­тов и ин­ги­би­то­ров нат­рий-глю­коз­но­го кот­ран­спор­те­ра 2-го ти­па у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и со­путству­ющи­ми за­бо­ле­ва­ни­ями сер­деч­но-со­су­дис­той сис­те­мы. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(3):115-123

По данным разных авторов [6, 8], частота психосоматических расстройств колеблется в общемедицинской практике от 30 до 57%. Многие исследователи [1, 4, 7, 10] придерживаются мнения о существовании эмоционально обусловленных расстройств сердечного ритма.

На долю фибрилляции предсердий (ФП) приходится 40% всех аритмий [7, 13]. Эффективность противоаритмических препаратов достигает лишь 50-70% [10, 13, 14]. В течение первого года заболевания у 30% пациентов формируется резистентность к антиаритмическим препаратам [10, 13]. Устойчивость аритмий к традиционной антиаритмической терапии вынуждает специалистов применять оперативные методы лечения [2, 12]. Однако в 27% случаев после проведения радиочастотной аблации зон эктопической импульсации или AV-узла отсутствует отчетливая положительная динамика в состоянии кардиологических больных. В 18-32% случаев наблюдаются рецидивы нарушений ритма сердца в течение 1-го года после успешного оперативного лечения [5].

Было установлено [2, 9, 11-14], что 70-80% больных с нарушениями ритма имеют пограничные психические расстройства, в частности тревожные и депрессивные, которые ухудшают течение ФП. Тем не менее роль таких нарушений в развитии пароксизмальных расстройств ритма сердца остается достаточно противоречивой [3, 4]. Мало также изучены при пароксизмальной форме ФП влияние личностных особенностей пациентов и психогенные факторы провокации пароксизмов.

Цель настоящей работы - изучение влияния тревожно-депрессивных расстройств на клинические проявления пароксизмальной формы ФП.

Материал и методы

Были обследованы 145 пациентов кардиологического отделения общесоматического стационара, 60 (41,4%) женщин и 85 (58,6%) мужчин.

Критериями включения в исследование были: возраст 20-50 лет; наличие верифицированной пароксизмальной формы ФП; ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 24 мес и более после перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе - с наличием или без нарушений ритма. Критериями исключения являлись наличие у пациента острейшей, острой, подострой, восстановительной стадии инфаркта миокарда; врожденные и приобретенные пороки сердца; семейные формы ФП; интоксикация лекарственными препаратами или токсическими веществами; органические заболевания головного мозга и вегетативной нервной системы; хирургические операции на сердце или органах грудной клетки в анамнезе, другая выраженная соматическая и психическая патология; расстройства личности в преморбиде.

Были сформированы три группы больных. Основную группу составили пациенты с пароксизмальной формой ФП без ИБС - 66 (45,5%) человек (у 49 из них была идиопатическая форма пароксизмов ФП, у 17 - миокардит в анамнезе. В 1-ю группу сравнения вошли больные с ИБС и пароксизмальной формой ФП - 35 (24,1%). 2-ю группу сравнения составили пациенты с ИБС без нарушений ритма - 44 (30,4%) человека.

Пациентам 1-й и 2-й групп сравнения в течение 6-12 мес до начала проводимого исследования проводилась только соматотропная терапия с использованием анти­аритмических препаратов I и III классов (флекаинид, фенитоин, амиодарон), и она не менялась на всем протяжении исследования. В основной группе больных на фоне соматотропной терапии проводилось лечение психотропными препаратами.

В качестве критериев оценки положительного эффекта психофармакотерапии на течение сердечно-сосудистого заболевания принимались результаты обычного и холтеровского исследования ЭКГ: сокращение частоты пароксизмов ФП, облегчение купирования и уменьшение длительности уже начавшегося приступа.

Дополнительно к клиническому психопатологическому обследованию применяли психометрические инструменты: тест-опросник акцентуации характера Леонгарда-Шмишека, тест-опросник Айзенка, Торонтскую шкалу алекситимии, шкалу депрессии Бека (BDI), шкалу самооценки тревоги Цунга (ZARS), шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (НАМ-D), шкалу оценки силы стрессорного воздействия на человека (В.Ю. Завьялов, 2005), шкалу оценки побочного действия препаратов (UKU).

Все показатели состояния больных регистрировались в динамике.

Результаты и обсуждение

Проведенное патопсихологическое обследование позволило выявить особенности личности у пациентов с кардиологической патологией (табл. 1).

В дополнение к данным, приведенным в таблице, следует отметить, что у 70,3% пациентов определялся «алекситимический» тип личности. Наибольший уровень алекситимии выявлялся в основной группе - 71,8±1,3 балла и в 1-й группе сравнения - 74,6±1,1 балла.

В основной группе 43,9% пациентов незадолго до манифестации аритмий перенесли острый стресс (развод, скоропостижная кончина или тяжелое заболевание близкого родственника, судебный процесс над членом семьи), 15,2% - хронический (длительные тяжелые отношения с супругом или детьми, серьезные финансовые затруднения, хроническая тяжелая болезнь родных). В среднем длительность стрессовых ситуаций в основной группе пациентов до спонтанного возникновения пароксизмальной формы ФП составила 6,5±5,5 мес.

На момент начала исследования результаты в баллах по психометрическим шкалам в основной группе распределились следующим образом: BDI - 17,1±2,1 балла (норма 11±8), НАМ-D - 9,7±2,0 балла (норма 0-6), НАМ-А - 15,2±2,0 балла (норма 0-8), ZARS - 0,69±0,03 балла (норма 0,31±0,38).

У 83,4% пациентов основной группы была выявлена психопатологическая симптоматика: у 45,5% - смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (по МКБ-10 рубрика F43.22);

у 16,7% - паническое расстройство в форме эпизодической пароксизмальной тревожности (F41.0); у 21,2% - генерализованное тревожное расстройство (F41.1); у 16,6% - другие. Длительность пограничных психических расстройств перед манифестацией первого пароксизма ФП составила 3,7±1,2 мес.

В 1-й группе сравнения у большей части пациентов (51,4%) манифестации аритмий предшествовала хроническая стрессовая ситуация: имели длительное напряжение в семье, близких пожилых родственников, страдающих длительными тяжелыми заболеваниями, постоянные финансовые трудности вследствие потери высокооплачиваемой работы и необходимости приобретать дорогие лекарственные препараты. Средняя длительность психотравмирующих ситуаций до момента манифестации пароксизмов ФП в среднем составила 7,8±5,7 мес.

У всех пациентов была обнаружена психопатологическая симптоматика различной степени выраженности, предшествующая развитию пароксизмов ФП. Паническое расстройство F41.0 диагностировалось чаще в 2,4 раза (40%), генерализованное тревожное расстройство F41.1 - в 1,8 раза (37,1%), чем в основной группе. В клинической картине пограничных психических расстройств в этой группе уровень депрессии был незначительно выше, ситуативной тревожности - в 1,2 раза, чем в основной группе.

Длительность пограничных психических расстройств до момента манифестации аритмий у пациентов 1-й группы сравнения составляла 2,8±1,1 мес.

Пациенты с ИБС и пароксизмами ФП подвергались различным другим инструментальным методам исследования, которые позволяли исключить прогрессирование ИБС на фоне адекватной соматотропной терапии в течение нескольких лет после перенесенного инфаркта миокарда и не рассматривать ее как возможную причину манифестации пароксизмов ФП.

Таким образом, в изученной популяции пациентов с нарушением ритма сердца воздействие острой или хронической психотравмирующей ситуации способствовало манифестации пароксизмов ФП у 63,4% пациентов. Предшествующие тревожные расстройства невротического уровня выявлялись у 89,1% пациентов с мерцательной аритмией.

Во 2-й группе сравнения в отличие от основной в 1,6 раза чаще выявлялись пациенты с педантичным преморбидным профилем (25%), в 1,3 раза реже - меланхолическим типом темперамента (36,4%), в 4,2 раза реже - холерическим (6,8%), в 1,8 раз реже - высоким уровнем невротизма (43,2%).

В этой группе 38,6% пациентов в течение 24,2±11,8 мес после инфаркта миокарда подвергались хроническим стрессовым воздействиям относительно небольшой тяжести, которые тем не менее способствовали формированию пограничных психических расстройств с нерезко выраженными тревожными реакциями и не вызывали аритмий.

Во 2-й группе сравнения клиническая выраженность депрессии по шкалам была ниже в 1,2 раза, ситуативной тревожности - в 1,5 раза, чем в основной группе.

В большинстве (22,7%) случаев пограничные психические расстройства были представлены смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации F43.22, длительность которой до начала настоящего исследования во 2-й группе сравнения составила 5,8±0,2 мес. Пациенты с отсутствием психопатологической симптоматики выявлялись в 3,7 раза чаще (61,4%), чем в основной группе.

Назначение комбинированной сомато- и психофармакотерапии было необходимо 80% обследованных пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Использовались препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - пароксетин, флувоксамин, сертралин, обладающие противотревожным и антидепрессивным действием.

Оценка динамики выраженности тревоги и депрессии по психометрическим шкалам к концу 3-й недели лечения показала статистически достоверное (p<0,05) снижение среднего суммарного балла по сравнению с исходным (табл. 2).

На 21-е сутки психофармакотерапии пациенты с кардиопатологией отмечали редукцию тревоги и сопряженных с ней вегетативных нарушений, нормализацию фона настроения. У 89,7% пациентов с идиопатическими аритмиями отмечалось снижение частоты пароксизмов ФП в сутки (до 2,7±1,2 против исходного 4,8±2,3), сокращение продолжительности пароксизмов (до 288±138 с против исходного 624±276 с).

Поддерживающая терапия антидепрессантами группы СИОЗС проводилась в течение последующих 8-12 мес после выписки из стационара. У 10,3% пациентов с идиопатическими пароксизмами ФП через 3-5 мес регулярного приема антидепрессантов группы СИОЗС удалось полностью купировать явления аритмии.

Спустя 18 мес проводилось повторное обследование пациентов, у которых удалось добиться значительного сокращения частоты пароксизмов ФП (79,4% больных) или восстановить правильный сердечный ритм (10,3% пациентов) на фоне комплексной (сомато- и психотропной) терапии. Было выявлено, что у 52,5% человек на фоне повторных стрессовых ситуаций возникали субъективные ощущения «перебоев» в работе сердца, учащенного и усиленного сердцебиения с выраженным беспокойством, аффектом тревоги и страхом неминуемой смерти от нарушения работы сердца. Обращает на себя внимание то, что перенесенные стрессовые ситуации были довольно мягкими, но имели субъективную значимость для пациентов в силу их личностных особенностей. Пациенты высказывали жалобы на интенсивную тревогу, внутреннее напряжение, страх возникновения пароксизмов, снижение настроения, эмоциональную неустойчивость, нарушения сна. У 8,6% больных тревожный аффект достигал уровня панических атак тяжелой степени с элементами тревожной ажитации. Проводимое в течение суток холтеровское мониторирование ЭКГ позволило выявить лишь единичные экстрасистолы или периоды синусовой тахикардии с ЧСС 89±7,8 в минуту. Таким образом, было выявлено несоответствие между характером субъективных ощущений и объективно регистрируемым сердечным ритмом. На фоне возобновления приема антидепрессантов СИОЗС в течение 6-12 нед и алпразолама до 1 мг/сут в течение 5-7 дней удавалось полностью купировать проявления приступов.

Побочные эффекты при приеме антидепрессантов группы СИОЗС были зарегистрированы у 29,1% пациентов с кардиопатологией и появлялись на 2-5-й день терапии. Наиболее тягостными для больных побочными эффектами были явления ортостатической гипотензии, не связанные с основным заболеванием и выявляемые у 5% больных на 5-7-й день терапии. У 5,8% пациентов в первые 3-5 дней терапии препаратами СИОЗС обнаруживались астения и связанные с ней вялость, слабость. Подобные побочные явления вызывали у кардиологических больных тревогу, так как ассоциировались с основными симптомами сердечно-сосудистого заболевания и ухудшением его течения. После снижения суточной дозы антидепрессантов из группы СИОЗС и уменьшения выраженности или полной редукции побочных явлений и разъяснительной беседы удавалось сохранить приверженность пациентов к психофармакотерапии.

Таким образом, пациентам с аритмиями были свойственны черты личностной тревожности, меланхолический тип темперамента с достаточно высоким уровнем эмоциональной нестабильности. Даже при благоприятной динамике пароксизмальной формы ФП на фоне комплексной (сомато- и психотропная) терапии выявленные особенности личности в условиях значимых для больных повторных стрессовых ситуаций способствовали формированию приступов панических атак с субъективным ощущением сердцебиения, кардиофобиями, что значительно снижало качество жизни.

Среди основных психофизиологических механизмов, опосредующих манифестацию нарушений ритма под воздействием стресса, рассматриваются активация ЦНС и симпатической нервной системы, снижение активности парасимпатической нервной системы в результате висцеральных сдвигов, вызванных отрицательными эмоциями (страх, тревога, тоска, отчаяние).

Применение антидепрессантов группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) в стандартных дозах позволяло быстро купировать тревожные и депрессивные реакции, что в свою очередь оказало стабилизирующее влияние на функционирование ЦНС и вегетативной нервной системы и привело к объективно определяемой положительной динамике в течении кардиологического заболевания и социального функционирования пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.