По данным разных авторов [6, 8], частота психосоматических расстройств колеблется в общемедицинской практике от 30 до 57%. Многие исследователи [1, 4, 7, 10] придерживаются мнения о существовании эмоционально обусловленных расстройств сердечного ритма.

На долю фибрилляции предсердий (ФП) приходится 40% всех аритмий [7, 13]. Эффективность противоаритмических препаратов достигает лишь 50-70% [10, 13, 14]. В течение первого года заболевания у 30% пациентов формируется резистентность к антиаритмическим препаратам [10, 13]. Устойчивость аритмий к традиционной антиаритмической терапии вынуждает специалистов применять оперативные методы лечения [2, 12]. Однако в 27% случаев после проведения радиочастотной аблации зон эктопической импульсации или AV-узла отсутствует отчетливая положительная динамика в состоянии кардиологических больных. В 18-32% случаев наблюдаются рецидивы нарушений ритма сердца в течение 1-го года после успешного оперативного лечения [5].

Было установлено [2, 9, 11-14], что 70-80% больных с нарушениями ритма имеют пограничные психические расстройства, в частности тревожные и депрессивные, которые ухудшают течение ФП. Тем не менее роль таких нарушений в развитии пароксизмальных расстройств ритма сердца остается достаточно противоречивой [3, 4]. Мало также изучены при пароксизмальной форме ФП влияние личностных особенностей пациентов и психогенные факторы провокации пароксизмов.

Цель настоящей работы - изучение влияния тревожно-депрессивных расстройств на клинические проявления пароксизмальной формы ФП.

Были обследованы 145 пациентов кардиологического отделения общесоматического стационара, 60 (41,4%) женщин и 85 (58,6%) мужчин.

Критериями включения в исследование были: возраст 20-50 лет; наличие верифицированной пароксизмальной формы ФП; ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 24 мес и более после перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе - с наличием или без нарушений ритма. Критериями исключения являлись наличие у пациента острейшей, острой, подострой, восстановительной стадии инфаркта миокарда; врожденные и приобретенные пороки сердца; семейные формы ФП; интоксикация лекарственными препаратами или токсическими веществами; органические заболевания головного мозга и вегетативной нервной системы; хирургические операции на сердце или органах грудной клетки в анамнезе, другая выраженная соматическая и психическая патология; расстройства личности в преморбиде.

Были сформированы три группы больных. Основную группу составили пациенты с пароксизмальной формой ФП без ИБС - 66 (45,5%) человек (у 49 из них была идиопатическая форма пароксизмов ФП, у 17 - миокардит в анамнезе. В 1-ю группу сравнения вошли больные с ИБС и пароксизмальной формой ФП - 35 (24,1%). 2-ю группу сравнения составили пациенты с ИБС без нарушений ритма - 44 (30,4%) человека.

Пациентам 1-й и 2-й групп сравнения в течение 6-12 мес до начала проводимого исследования проводилась только соматотропная терапия с использованием анти­аритмических препаратов I и III классов (флекаинид, фенитоин, амиодарон), и она не менялась на всем протяжении исследования. В основной группе больных на фоне соматотропной терапии проводилось лечение психотропными препаратами.

В качестве критериев оценки положительного эффекта психофармакотерапии на течение сердечно-сосудистого заболевания принимались результаты обычного и холтеровского исследования ЭКГ: сокращение частоты пароксизмов ФП, облегчение купирования и уменьшение длительности уже начавшегося приступа.

Дополнительно к клиническому психопатологическому обследованию применяли психометрические инструменты: тест-опросник акцентуации характера Леонгарда-Шмишека, тест-опросник Айзенка, Торонтскую шкалу алекситимии, шкалу депрессии Бека (BDI), шкалу самооценки тревоги Цунга (ZARS), шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (НАМ-D), шкалу оценки силы стрессорного воздействия на человека (В.Ю. Завьялов, 2005), шкалу оценки побочного действия препаратов (UKU).

Все показатели состояния больных регистрировались в динамике.

Проведенное патопсихологическое обследование позволило выявить особенности личности у пациентов с кардиологической патологией (табл. 1).

В дополнение к данным, приведенным в таблице, следует отметить, что у 70,3% пациентов определялся «алекситимический» тип личности. Наибольший уровень алекситимии выявлялся в основной группе - 71,8±1,3 балла и в 1-й группе сравнения - 74,6±1,1 балла.

В основной группе 43,9% пациентов незадолго до манифестации аритмий перенесли острый стресс (развод, скоропостижная кончина или тяжелое заболевание близкого родственника, судебный процесс над членом семьи), 15,2% - хронический (длительные тяжелые отношения с супругом или детьми, серьезные финансовые затруднения, хроническая тяжелая болезнь родных). В среднем длительность стрессовых ситуаций в основной группе пациентов до спонтанного возникновения пароксизмальной формы ФП составила 6,5±5,5 мес.

На момент начала исследования результаты в баллах по психометрическим шкалам в основной группе распределились следующим образом: BDI - 17,1±2,1 балла (норма 11±8), НАМ-D - 9,7±2,0 балла (норма 0-6), НАМ-А - 15,2±2,0 балла (норма 0-8), ZARS - 0,69±0,03 балла (норма 0,31±0,38).

У 83,4% пациентов основной группы была выявлена психопатологическая симптоматика: у 45,5% - смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (по МКБ-10 рубрика F43.22);

у 16,7% - паническое расстройство в форме эпизодической пароксизмальной тревожности (F41.0); у 21,2% - генерализованное тревожное расстройство (F41.1); у 16,6% - другие. Длительность пограничных психических расстройств перед манифестацией первого пароксизма ФП составила 3,7±1,2 мес.

В 1-й группе сравнения у большей части пациентов (51,4%) манифестации аритмий предшествовала хроническая стрессовая ситуация: имели длительное напряжение в семье, близких пожилых родственников, страдающих длительными тяжелыми заболеваниями, постоянные финансовые трудности вследствие потери высокооплачиваемой работы и необходимости приобретать дорогие лекарственные препараты. Средняя длительность психотравмирующих ситуаций до момента манифестации пароксизмов ФП в среднем составила 7,8±5,7 мес.

У всех пациентов была обнаружена психопатологическая симптоматика различной степени выраженности, предшествующая развитию пароксизмов ФП. Паническое расстройство F41.0 диагностировалось чаще в 2,4 раза (40%), генерализованное тревожное расстройство F41.1 - в 1,8 раза (37,1%), чем в основной группе. В клинической картине пограничных психических расстройств в этой группе уровень депрессии был незначительно выше, ситуативной тревожности - в 1,2 раза, чем в основной группе.

Длительность пограничных психических расстройств до момента манифестации аритмий у пациентов 1-й группы сравнения составляла 2,8±1,1 мес.

Пациенты с ИБС и пароксизмами ФП подвергались различным другим инструментальным методам исследования, которые позволяли исключить прогрессирование ИБС на фоне адекватной соматотропной терапии в течение нескольких лет после перенесенного инфаркта миокарда и не рассматривать ее как возможную причину манифестации пароксизмов ФП.

Таким образом, в изученной популяции пациентов с нарушением ритма сердца воздействие острой или хронической психотравмирующей ситуации способствовало манифестации пароксизмов ФП у 63,4% пациентов. Предшествующие тревожные расстройства невротического уровня выявлялись у 89,1% пациентов с мерцательной аритмией.

Во 2-й группе сравнения в отличие от основной в 1,6 раза чаще выявлялись пациенты с педантичным преморбидным профилем (25%), в 1,3 раза реже - меланхолическим типом темперамента (36,4%), в 4,2 раза реже - холерическим (6,8%), в 1,8 раз реже - высоким уровнем невротизма (43,2%).

В этой группе 38,6% пациентов в течение 24,2±11,8 мес после инфаркта миокарда подвергались хроническим стрессовым воздействиям относительно небольшой тяжести, которые тем не менее способствовали формированию пограничных психических расстройств с нерезко выраженными тревожными реакциями и не вызывали аритмий.

Во 2-й группе сравнения клиническая выраженность депрессии по шкалам была ниже в 1,2 раза, ситуативной тревожности - в 1,5 раза, чем в основной группе.

В большинстве (22,7%) случаев пограничные психические расстройства были представлены смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации F43.22, длительность которой до начала настоящего исследования во 2-й группе сравнения составила 5,8±0,2 мес. Пациенты с отсутствием психопатологической симптоматики выявлялись в 3,7 раза чаще (61,4%), чем в основной группе.

Назначение комбинированной сомато- и психофармакотерапии было необходимо 80% обследованных пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Использовались препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - пароксетин, флувоксамин, сертралин, обладающие противотревожным и антидепрессивным действием.

Оценка динамики выраженности тревоги и депрессии по психометрическим шкалам к концу 3-й недели лечения показала статистически достоверное (p<0,05) снижение среднего суммарного балла по сравнению с исходным (табл. 2).

На 21-е сутки психофармакотерапии пациенты с кардиопатологией отмечали редукцию тревоги и сопряженных с ней вегетативных нарушений, нормализацию фона настроения. У 89,7% пациентов с идиопатическими аритмиями отмечалось снижение частоты пароксизмов ФП в сутки (до 2,7±1,2 против исходного 4,8±2,3), сокращение продолжительности пароксизмов (до 288±138 с против исходного 624±276 с).

Поддерживающая терапия антидепрессантами группы СИОЗС проводилась в течение последующих 8-12 мес после выписки из стационара. У 10,3% пациентов с идиопатическими пароксизмами ФП через 3-5 мес регулярного приема антидепрессантов группы СИОЗС удалось полностью купировать явления аритмии.

Спустя 18 мес проводилось повторное обследование пациентов, у которых удалось добиться значительного сокращения частоты пароксизмов ФП (79,4% больных) или восстановить правильный сердечный ритм (10,3% пациентов) на фоне комплексной (сомато- и психотропной) терапии. Было выявлено, что у 52,5% человек на фоне повторных стрессовых ситуаций возникали субъективные ощущения «перебоев» в работе сердца, учащенного и усиленного сердцебиения с выраженным беспокойством, аффектом тревоги и страхом неминуемой смерти от нарушения работы сердца. Обращает на себя внимание то, что перенесенные стрессовые ситуации были довольно мягкими, но имели субъективную значимость для пациентов в силу их личностных особенностей. Пациенты высказывали жалобы на интенсивную тревогу, внутреннее напряжение, страх возникновения пароксизмов, снижение настроения, эмоциональную неустойчивость, нарушения сна. У 8,6% больных тревожный аффект достигал уровня панических атак тяжелой степени с элементами тревожной ажитации. Проводимое в течение суток холтеровское мониторирование ЭКГ позволило выявить лишь единичные экстрасистолы или периоды синусовой тахикардии с ЧСС 89±7,8 в минуту. Таким образом, было выявлено несоответствие между характером субъективных ощущений и объективно регистрируемым сердечным ритмом. На фоне возобновления приема антидепрессантов СИОЗС в течение 6-12 нед и алпразолама до 1 мг/сут в течение 5-7 дней удавалось полностью купировать проявления приступов.

Побочные эффекты при приеме антидепрессантов группы СИОЗС были зарегистрированы у 29,1% пациентов с кардиопатологией и появлялись на 2-5-й день терапии. Наиболее тягостными для больных побочными эффектами были явления ортостатической гипотензии, не связанные с основным заболеванием и выявляемые у 5% больных на 5-7-й день терапии. У 5,8% пациентов в первые 3-5 дней терапии препаратами СИОЗС обнаруживались астения и связанные с ней вялость, слабость. Подобные побочные явления вызывали у кардиологических больных тревогу, так как ассоциировались с основными симптомами сердечно-сосудистого заболевания и ухудшением его течения. После снижения суточной дозы антидепрессантов из группы СИОЗС и уменьшения выраженности или полной редукции побочных явлений и разъяснительной беседы удавалось сохранить приверженность пациентов к психофармакотерапии.

Таким образом, пациентам с аритмиями были свойственны черты личностной тревожности, меланхолический тип темперамента с достаточно высоким уровнем эмоциональной нестабильности. Даже при благоприятной динамике пароксизмальной формы ФП на фоне комплексной (сомато- и психотропная) терапии выявленные особенности личности в условиях значимых для больных повторных стрессовых ситуаций способствовали формированию приступов панических атак с субъективным ощущением сердцебиения, кардиофобиями, что значительно снижало качество жизни.

Среди основных психофизиологических механизмов, опосредующих манифестацию нарушений ритма под воздействием стресса, рассматриваются активация ЦНС и симпатической нервной системы, снижение активности парасимпатической нервной системы в результате висцеральных сдвигов, вызванных отрицательными эмоциями (страх, тревога, тоска, отчаяние).

Применение антидепрессантов группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) в стандартных дозах позволяло быстро купировать тревожные и депрессивные реакции, что в свою очередь оказало стабилизирующее влияние на функционирование ЦНС и вегетативной нервной системы и привело к объективно определяемой положительной динамике в течении кардиологического заболевания и социального функционирования пациентов.