Актуальность изучения и внедрения в практическую медицину новых методов лечения клещевого энцефалита обусловлена его повсеместным распространением и ежегодным увеличением частоты заболеваемости в среднем на 5% [6, 11, 12]. Особенно неблагополучная эпидемиологическая обстановка по клещевому энцефалиту сохраняется в Западно-Сибирском регионе, в котором за последние 10 лет заболеваемость возросла в несколько раз и составляет в настоящее время 18,1 случая на 100 000 населения, троекратно превышая среднестатистические показатели в целом по Российской Федерации [7, 9, 14]. Наиболее печальные данные зарегистрированы в Томской области по данным Центра гигиены и эпидемиологии. Так, показатель заболеваемости клещевым энцефалитом в 2009 г. составил 15,5 случая на 100 000 населения, тогда как средний по РФ — 2,62 [13].

Полиморфизм клинических проявлений, значимый процент формирования хронического прогредиентного течения инфекционного процесса с инвалидизацией, а также вероятность летальных исходов (7,0—18,6%) обусловливают целесообразность совершенствования тактики лечебных мероприятий при клещевом энцефалите [3, 10].

В остром периоде клещевого энцефалита наряду с общемозговым и общеинтоксикационным синдромами нередко имеют место выраженные психовегетативные, эмоциональные, когнитивные и поведенческие изменения, которые приводят к утяжелению заболевания, а в дальнейшем к длительному сохранению резидуальных явлений.

Данная ситуация определяет необходимость включения в комплекс терапии препаратов с нейрометаболическим эффектом, механизм действия которых определяется стимуляцией метаболических, биоэнергетических и пластических процессов в головном мозге, а также взаимодействием с его нейромедиаторными системами. Известно, что нейрометаболические стимуляторы улучшают проникновение глюкозы через гематоэнцефалический барьер и ее утилизацию (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), активируют обмен нуклеиновых кислот, синтез аденозинтрифосфата, белка и рибонуклеиновой кислоты. Вследствие этого в клинической практике при заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся различными психовегетативными дисфункциями, применяют нейрометаболические препараты с различными фармакологическими свойствами — мемантин, ноотропил, луцетам, церебролизин и др. [8]. В этом аспекте привлекает внимание и отечественный антиоксидант и антигипоксант — мексидол (представитель группы производных 2-этил-6-метил-3-оксипиридина). На фоне лечения мексидолом происходит более быстрое восстановление интегративной способности головного мозга, которое заключается в более полном регрессе нарушений сознания и очаговой симптоматики [2].

Мексидол является препаратом с поликомпонентным спектром фармакологических эффектов и мультифакторным механизмом действия. Наиболее важными компонентами механизма действия мексидола являются его антиоксидантные, мембранотропные эффекты, способность модулировать функционирование рецепторов и мембраносвязанных ферментов и восстанавливать нейромедиаторный баланс. Благодаря своему механизму действия, мексидол обладает широким спектром фармакологических эффектов, реализуемых, по крайней мере, на двух уровнях – нейрональном и сосудистом. Он оказывает нейропротекторное, противогипоксическое, противоишемическое, ноотропное, вегетотропное, антистрессорное, анксиолитическое, противосудорожное, антиалкогольное, кардиопротекторное, антиатерогенное, геропротекторное и др. действия. Под влиянием мексидола наблюдается улучшение мозгового кровообращения и микроциркуляции. Мексидол улучшает жизнедеятельность различных систем организма, функционирование которых нарушается при старении  [4].

Цель исследования — определение целесообразности применения препарата мексидол в комплексной терапии пациентов в острый период клещевого энцефалита при лихорадочной форме.

Обследовали 161 больного, наблюдавшихся в городском Центре по профилактике и лечению клещевых инфекций на базе медико-санитарной части «Строитель» в 2010 г. У всех больных был верифицирован диагноз клещевого энцефалита в остром периоде, лихорадочная форма [5]. Средний возраст больных был 42,5±18,6 года, среди них преобладали (60,25%) мужчины.

При включении больных в исследование учитывали следующие критерии: возраст от 20 до 65 лет, верифицированный диагноз лихорадочной формы клещевого энцефалита, наличие датированного информированного согласия. Критерии исключения были следующие: несоответствие критериям включения, клинически значимые фоновые заболевания нервной системы, которые могли бы повлиять на оценку клинических и лабораторных параметров, онкологические и гематологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, психические нарушения, асоциальный статус больных, беременность и период лактации.

У большинства (86,9%) больных острым клещевым энцефалитом была выявлена связь заболевания с фактом присасывания клеща. Реже у пациентов обнаруживали ползающих клещей, а некоторые вообще не обращали внимания на клещей, хотя и не отрицали факт посещения лесной зоны. Преобладающая локализация присасывания клеща — туловище (50,3%) и, в равном соотношении, — область головы, шеи и конечностей. Связи между областью присасывания клеща и тяжестью заболевания не выявлено. Продолжительность нахождения клеща на теле до момента его извлечения чаще составляла несколько часов (у 72,0%), реже — минут (у 16,1%) и суток (у 11,9% пациентов). Множественные (2 и более) присасывания клещей зарегистрированы у 13% больных острым клещевым энцефалитом.

Преимущественно инфицирование происходило в пригородной зоне и на индивидуальных садово-огородных участках (49,6%), реже — в лесопарковой зоне города и на отдаленных от городской черты территориях.

Комплекс лечебных мероприятий при лихорадочной форме клещевого энцефалита содержал этиотропные, патогенетические и симптоматические средства в соответствии с медико-экономическими стандартами лечения клещевых инфекций на территории Томской области [7]. Так, этиотропная (противовирусная) терапия включала в себя ежедневное внутримышечное введение специфического иммуноглобулина (титр антител — 1/160) в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела в течение 3—5 дней (до регресса общеинфекционных симптомов) и циклоферона 12,5% — 1,0 мл — один раз в сутки по базовой схеме (на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 и 18-е сутки).

В зависимости от варианта патогенетической терапии пациенты с острым течением клещевого энцефалита (лихорадочная форма) были разделены на 2 группы: 1-я группа — 72 больных, получавших в составе комплексной терапии мексидол; 2-я группа — 89 больных, получавших в составе комплексной терапии пирацетам. Эти группы были сопоставимы по возрасту, полу и диагнозу, что свидетельствовало о возможности проведения корректного планируемого анализа эффективности различных вариантов комплексной терапии.

Схема терапии мексидолом и пирацетамом была следующей: мексидол 5% по 5,0 мл вводился внутривенно капельно ежедневно в течение 10 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 мес. Пирацетам 20% по 10,0 мл также вначале вводился внутривенно капельно ежедневно в течение 10 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 мес.

Эффективность патогенетической терапии оценивали в рамках проспективного рандомизированного сравнительного исследования действия мексидола и пирацетама.

Комплексная оценка состояния больных в ходе исследования (в день поступления, в день выписки и через 2 мес от начала лечения) проводилась на основании динамики клинических проявлений и результатов нейропсихологического тестирования.

Для оценки боли применяли визуальную аналоговую шкалу, в соответствии с которой оценка 0—1 балла означала отсутствие боли; 2—3 балла — слабую боль; 4—6 баллов — умеренную боль; 7—8 баллов — сильную боль; 9—10 баллов — невыносимую боль.

Клинический анализ общемозговых симптомов осуществляли по 4-балльной шкале (интенсивность головной боли, степень головокружения, выраженность тошноты и рвоты): 0 баллов — симптомов нет; 1 балл — симптомы слабо выраженные (не мешают повседневной деятельности); 2 — умеренно выраженные (мешают, но не препятствуют выполнению обычных дел); 3 — сильно выраженные (пациент не может продолжать обычную деятельность).

Для уточнения характера нарушений со стороны нервной системы проводили офтальмоскопию, по показаниям — реоэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга, а также консультации инфекциониста и терапевта.

Для верификации диагноза клещевого энцефалита применяли следующие тесты: 1) иммуноферментный анализ крови с определением антигена вируса клещевого энцефалита (тест-система производства медицинского диагностического центра филиала НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ в Томске «НПО Вирион») и специфических IgМ и IgG (тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест», Кольцово, Новосибирская область); 2) метод полимеразной цепной реакции с определением рибонуклеиновой кислоты вируса клещевого энцефалита в крови (с использованием тест-системы производства медицинского диагностического центра филиала НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ в Томске НПО «Вирион»).

Пациентам также проводили обследование по шкале депрессии Гамильтона (НАМ-Д): 0—6 баллов — отсутствие депрессии; 7—16 баллов — депрессия легкой степени; 17—27 баллов — депрессия средней степени; более 27 баллов — депрессия тяжелой степени.

Оценка безопасности и переносимости лечения производилась на основании анализа частоты и тяжести нежелательных явлений.

При оценке полученных данных применяли методы статистического описания и проверки гипотез. Для проверки нормальности распределения показателей использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении переменных), U-критериев Вилкоксона и Манна—Уитни (в случае отсутствия нормальности распределения). Для выявления статистической зависимости между 2 категоризированными переменными применяли двумерный анализ — таблицы сопряженности и тест (критерий значимости — >3,80). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался равным 0,05.

У всех (161) больных изучали клинические проявления заболевания и их динамику (сохранность либо исчезновение) в процессе терапии, на момент выписки и через 2 мес от начала лечения.

Средняя продолжительность основных клинических симптомов у больных клещевым энцефалитом (лихорадочная форма) в зависимости от схемы комплексной терапии представлена в табл. 1.

Таблица1

Результаты исследования данного аспекта свидетельствуют о том, что у пациентов, принимавших мексидол, наблюдался достоверно более быстрый регрессе слабости (за 8,1±0,8 дня против 17,6±1,6 дня у больных, принимавших пирацетам), головной боли (за 3,3±0,8 дня против 7,9±1,1 дня), головокружения (за 3,1±0,9 дня против 7,4±0,9 дня), а также вегетативных расстройств, таких как общий и дистальный гипергидроз, расстройство сна, гиперемия кожных покровов, красный дермографизм, колебание артериального давления.

Анализ результатов повторного тестирования в отношении основных клинических проявлений у всех пациентов после окончания курса стационарного лечения позволил выявить частоту их встречаемости. Полученные данные сравнительного анализа частоты остаточных явлений после окончания курса комплексного лечения в группах приведены в табл. 2.

Таблица2

]]>

Оказалось, что у пациентов из 1-й группы, принимавших на фоне стандартной терапии мексидол, регистрировали меньший удельный вес практически всех остаточных проявлений клещевой инфекции (преимущественно, астеновегетативной) относительно больных 2-й группы.

Частота клинических проявлений, выявленных на этапе диспансерного обследования (через 2 мес после окончания курса комплексной терапии) у реконвалесцентов клещевого энцефалита, приведена в табл. 3.

Таблица3

]]>

Сравнительный анализ результатов исследования выраженности депрессии по шкале НАМ-Д у всех наблюдаемых показал, что на фоне лечения ее уровень динамически снижался в обеих группах. Однако более значимая положительная динамика (минимальный суммарный балл) отмечена в 1-й группе (табл. 4).

Таблица4

]]>

При изучении аспекта безопасности и переносимости комплексной терапии у больных клещевым энцефалитом в острый период констатировали хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов в обеих группах.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности включения в программу патогенетической терапии лихорадочной формы клещевого энцефалита современного антиоксидантного препарата мексидол.

Применение мексидола отличалось более выраженной позитивной клинической динамикой и большим удельным весом случаев с благоприятным исходом заболевания по сравнению с пирацетамом. В группе пациентов, принимавших мексидол, регистрировали также более значимый и быстрый регресс основных клинических симптомов заболевания, меньшую частоту остаточных явлений в периоде реконвалесценции и на поздних этапах диспансерного наблюдения в сравнении с пирацетамом, а также преобладание в структуре исходов заболевания полного выздоровления при отсутствии формирования последствий нейроинфекции.