Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Спирин1 Н.Н.

1. Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии;
2. Областная больница №1, Вологда

Малышев2 Н.Н.

Малышева2 И.В.

Оценка и прогнозирование результатов каротидной эндартерэктомии клинико-математическим методом

Авторы:

Спирин1 Н.Н., Малышев2 Н.Н., Малышева2 И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(6): 40‑44

Просмотров: 253

Загрузок: 1

Как цитировать:

Спирин1 Н.Н., Малышев2 Н.Н., Малышева2 И.В. Оценка и прогнозирование результатов каротидной эндартерэктомии клинико-математическим методом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(6):40‑44.
Spirin1 NN, Malyshev2 NN, Malysheva2 IV. The assessment of prognosis of carotid endarterectomy by cliniсal-mathematical method. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(6):40‑44. (In Russ.).

?>

Число выполняемых реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, особенно каротидных эндартерэктомий (КЭА), с каждым годом увеличивается, что связано с распространенностью цереброваскулярных заболеваний и широким применением ультразвуковых методов обследования экстракраниальных артерий [2, 4, 6, 7, 13].

Ряд крупных международных исследований доказали высокую эффективность КЭА в предупреждении ишемического инсульта [10]. Но в настоящее время остается нерешенным вопрос о факторах, влияющих на результаты оперативного лечения, и о роли КЭА в профилактике прогрессирования хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) [5, 6, 9].

Цель настоящего исследования — оценка отдаленных результатов и прогнозирование эффективности КЭА в зависимости от факторов, влияющих на оперативное лечение.

Материал и методы

В исследование были включены 127 пациентов, 94 мужчины и 33 женщины, средний возраст — 64,0±7,5 лет.

Критерием включения больных в исследование было выполнение КЭА по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий. Показаниями к операции у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт, являлось наличие гипоэхогенных, гетерогенных и гомогенных атеросклеротических бляшек (АБ), суживающих просвет сосуда на 60% и более, а также изъязвленных АБ при стенозе сосуда более 50%, а у пациентов с ХИГМ без эпизодов острой церебральной ишемии — гомогенных АБ, суживающих просвет сосуда на 70% и более, а также гетерогенных, гипоэхогенных и изъязвленных АБ — при стенозе более 60%. Критериями исключения из исследования являлись КЭА или стентирование контралатеральной артерии; декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний в послеоперационном периоде; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне оперированной артерии неатеротромботического подтипа; алкогольная или наркотическая зависимость у пациента.

Среди сопутствующей патологии у пациентов наиболее часто встречались артериальная гипертензия (АГ) — в 85% случаев, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — в 72%, гиперхолестеринемия — в 65% и сахарный диабет (СД) 2-го типа — в 11%.

В дооперационном периоде пациенты получали стандартную консервативную терапию (антигипертензивную, гиполипидемическую, антиагрегантную, гипогликемическую). Характер назначаемой фармакотерапии в послеоперационном периоде не менялся.

Пациентам проводился комплекс клинико-инструментальных исследований непосредственно перед операцией и в отдаленном послеоперационном периоде. Отдаленные результаты КЭА изучены у 112 больных. Сроки катамнестического наблюдения составили от 12 до 46 мес (в среднем — 18,3 мес).

Клинический осмотр включал анализ жалоб, анамнеза, неврологического статуса и проведение краткого нейропсихологического тестирования. Для количественной оценки неврологического дефицита использовалась специально разработанная оригинальная шкала, включавшая 9 пунктов, каждый из которых оценивался по степени выраженности: связанные с ОНМК выпадения полей зрения; глазодвигательные нарушения; центральный парез мимической мускулатуры; речевые нарушения; псевдобульбарный синдром; чувствительные расстройства; вестибулярно-мозжечковый синдром и экстрапирамидные нарушения (от 0 до 3 баллов); пирамидный синдром (от 0 до 4 баллов). Затем проводилось суммирование баллов. При нейропсихологическом обследовании для выявления когнитивных нарушений использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE) [11]. Память оценивалась с помощью теста на заучивание 10 не связанных по смыслу слов, внимание и работоспособность — пробы Шульте [8]. Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии у больных наблюдаемой группы оценивались с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии [1].

До проведения КЭА в бассейне оперированной артерии у 52 (41%) больных отмечались эпизоды ТИА, 33 (26%) человека перенесли ОНМК и у 42 (33%) пациентов не было эпизодов острой церебральной ишемии.

Пациентам в до- и отдаленном послеоперационном периодах проводилось ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий на аппарате «Acuson sequoia 512 ultrasound system». В дооперационном периоде магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга была проведена 73 (58%) больным (аппарат «Signa» с напряженностью магнитного поля 1 Тл). У большинства наблюдаемых пациентов — 57 (78%) случаев — выявлены характерные нейровизуализационные признаки ХИГМ (постинфарктные кисты, подкорковый и перивентрикулярный лейкоареоз).

Критерием оценки эффективности КЭА было выбрано клиническое течение ХИГМ в отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие у больного после операции данных за стойкое или преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии, стабилизация или положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как благоприятное течение ХИГМ и указывали на эффективность проведенной КЭА (1-я группа). Наличие у пациента в бассейне оперированной артерии данных за ТИА или ишемический инсульт, отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как неблагоприятное течение ХИГМ, что указывало на неэффективность КЭА (2-я группа). Для оценки факторов, оказывающих влияние на отдаленные результаты операции, был проведен сравнительный анализ 1-й и 2-й групп пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий в дооперационном периоде было проведено 127 пациентам, в отдаленные сроки — 86. У большинства больных имелись АБ 2-го и 3-го типов — в 77 (60,6%) и 44 (34,6%) случаях соответственно; бляшки 1-го и 4-го типов суммарно составили 6 (4,8%) наблюдений. Бляшек 5-го типа выявлено не было. На стороне оперированного каротидного бассейна стеноз 55—65% отмечался у 19 (14,9%) пациентов, 66—75% — у 47 (37,0%), более 76% — в 61 (48,1%) случае. Протяженные (более 1,5 см) стенозы сонных артерий составили 91 (71,7%) случай, локальные бляшки (менее 1,5 см по протяженности) наблюдались у 36 (28,3%). Дооперационное ультразвуковое ангиосканирование показало, что у 18 (14,2%) пациентов имелся односторонний стеноз, в 93 (73,2%) наблюдениях было выявлено двустороннее поражение разной степени выраженности и у 16 (12,6%) больных имело место сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

Неврологический осмотр пациентов до КЭА показал, что средний балл по шкале оценки неврологического дефицита составил 5,4±1,4 и варьировал от 4 до 12. Частота встречаемости неврологических синдромов у пациентов до КЭА представлена на рисунке.

Частота встречаемости (в %) неврологических синдромов у обследованных пациентов до КЭА.
Симптоматика поражения пирамидных путей была представлена оживлением сухожильных рефлексов с расширением их зон и появлением патологических знаков, а также двигательными нарушениями в виде легкого геми- или монопареза, степень выраженности пирамидного синдрома варьировала от 1 до 2 баллов. Вестибулярно-мозжечковый синдром проявлялся преимущественно в виде динамической атаксии, сочетавшейся с наличием субъективных ощущений головокружения, которые возникали при перемене положения тела; степень вестибулярно-мозжечковых нарушений варьировала от 1 до 3 баллов. Реже встречались другие симптомокомплексы, выраженность которых не превышала 1 балла. Нейропсихологическое тестирование в дооперационном периоде было проведено у 55 пациентов, данная группа больных достоверно не отличалась от общей выборки пациентов. Результаты тестирования приведены в таблице.
Таблица

]]>

В отдаленном послеоперационном периоде у наблюдаемых пациентов имелась положительная динамика неврологического статуса. Средний балл по шкале оценки неврологического дефицита достоверно (p<0,05) снизился с 5,4±1,4 до 4,9±1,9. При сравнительном анализе показателей каждого пункта разработанной шкалы в до- и отдаленном послеоперационном периодах была отмечена достоверная положительная динамика (p<0,05) вестибулярно-мозжечкового синдрома. Также в послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика двигательных и чувствительных нарушений, но эти изменения не достигли статистически значимого характера. При оценке динамики неврологического дефицита было отмечено, что у пациентов с инсультом в анамнезе изменения в неврологическом статусе были менее выражены (уменьшение с 7,3 до 7,1 балла) по сравнению с больными, не переносившими ОНМК до КЭА (с 4,7 до 4,2 балла).

В отдаленном послеоперационном периоде ТИА в оперированном бассейне произошла у 3 пациентов, ишемический инсульт — у 2 больных. Инсультов в бассейне оперированной артерии, приведших к летальному исходу, не было.

Повторное нейропсихологическое тестирование было проведено у 52 пациентов (см. таблицу). Было отмечено, что в послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) улучшались показатели по тестам: МMSЕ, проба Шульте, на запоминание 10 слов, а также снизился уровень тревожно-депрессивной симптоматики. Было отмечено, что у пациентов с инсультом в анамнезе изменения в нейропсихологическом статусе по шкале MMSE менее выражены (увеличение с 26,8±0,4 до 27,2±1,4 балла) по сравнению с больными, не имевшими ОНМК до операции (с 28,6±1,1 до 29,3±1,4 балла).

Для дальнейшего анализа эффективности проведенной КЭА из группы наблюдаемых в отдаленные сроки больных были исключены пациенты, у которых прогрессирование клинической картины ХИГМ было обусловлено ОНМК в бассейне контралатеральной артерии или значительным (более 75%) прогрессированием ее атеросклеротического стеноза (7% больных), а также пациенты, умершие от не связанных с операцией причин (4% больных). Соответственно, в анализируемую группу вошли 101 пациент. С учетом выбранного критерия, у 86 (85%) пациентов, составивших 1-ю группу, КЭА была эффективной и позволила замедлить прогрессирование ХИГМ, что проявилось в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса. В 15 (15%) случаях результаты проведенной операции расценены как неэффективные (2-я группа).

Таким образом, проведение КЭА у большинства пациентов (в 85% случаев) со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий замедляет прогрессирование ХИГМ. Полученные в отдаленном послеоперационном периоде результаты достоверно указывают на положительное влияние КЭА на неврологический статус и когнитивные функции. Данные изменения могут быть обусловлены увеличением перфузии и снижением частоты артерио-артериальных микроэмболий [3, 6].

При анализе сопутствующей атеросклеротическому стенозу патологии установлено, что во 2-й группе с неудовлетворительными результатами КЭА число пациентов, имеющих сочетание 3 и более сопутствующих заболеваний (АГ, ИБС, гиперхолестеринемии, СД 2-го типа, которые в свою очередь являются факторами риска прогрессирования ХИГМ), встречалось достоверно (р<0,05) чаще, чем в 1-й группе. Также отмечено, что во 2-й группе больных достоверно (р<0,05) чаще встречались пациенты, имевшие АГ 3-й степени и уровень холестерина крови, превышающий 6,5 ммоль/л. Во 2-й группе число больных старше 65 лет достоверно (р<0,05) превышало таковое в 1-й группе, что указывает на возможное влияние возраста на результаты операции. Анамнез пациентов с неэффективной КЭА достоверно (р<0,05) чаще содержал указания на перенесенные ТИА и ишемический инсульт, что можно расценивать как неблагоприятный фактор, влияющий на отдаленные результаты оперативного вмешательства. У больных 2-й группы чаще (р<0,05) отмечались сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, а также АБ 2-го типа [12]. Поэтому состояние контралатеральной сонной артерии и тип АБ можно рассматривать как независимые факторы, влияющие на эффективность КЭА.

Таким образом, возраст пациента старше 65 лет, сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, наличие АБ 2-го типа, сочетание 3 и более сопутствующих заболеваний (АГ, ИБС, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2-го типа), АГ 3-й степени, уровень холестерина более 6,5 ммоль/л, а также наличие ТИА и инсультов в анамнезе являются факторами, негативно влияющими на результаты КЭА.

Для оценки зависимости результатов КЭА от факторов, влияющих на результаты оперативного лечения, была построена математическая модель: Res=K–m1f1–m2f2–m3f3–m4f4–m5f5–m6f6–m7f7, где Res — результат; K — константа для данной модели, равная 1,2573241; m — коэффициент для каждого фактора; f — значение фактора, равное 0 — при его отсутствии, 1 — при его наличии.

В данной математической модели учитывались следующие факторы: f1 — возраст пациента старше 65 лет; f2 — наличие ТИА/ишемического инсульта до КЭА; f3 — наличие АБ 2-го типа; f4 — уровень холестерина более 6,5 ммоль/л; f5 — АГ 3-й степени; f6 — наличие 3 и более сопутствующих заболеваний; f7 — сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

Коэффициенты полученной модели (m) были следуюшими: m1=0,30335433, m2=0,07940683, m3=0,22453789, m4=0,31612602, m5=0,12053595, m6=0,11943919, m7=0,13553965.

С помощью этой модели можно прогнозировать результат оперативного лечения. Если полученный в ходе вычисления результат меньше 0,5 — имеется высокая вероятность, что проведенная КЭА будет неэффективной, если больше 0,5 — можно ожидать, что проведенная КЭА будет эффективной.

Предложенная математическая модель была проверена с использованием данных о пациентах с уже проведенной КЭА. В 98% случаев результаты расчетов по математической модели совпадали с данными катамнестического наблюдения.

Также для оценки состояния оперированной артерии в сроки от 12 до 46 мес после КЭА у 86 пациентов было проведено повторное ультразвуковое ангиосканирование. По результатам исследования у 11% больных выявлено наличие рестеноза оперированной артерии, из них в 2% случаев — окклюзия, в 1% — рестеноз более 80%, в 2% — рестеноз от 60 до 79%, в 6% — рестеноз от 20 до 59%. В 89% наблюдений отмечалась полная проходимость оперированной артерии. Большинство эпизодов острой церебральной ишемии возникало на фоне рестеноза (более 60%). У 1% больных ишемический инсульт развился на фоне окклюзии оперированной артерии, и у 1% произошел ишемический инсульт при рестенозе 60—79%. Эпизоды ТИА наблюдались в 1% случаев при рестенозе 20—59% и в 2% — при рестенозе 60—79%.

Таким образом, у большинства пациентов (89%) в отдаленном послеоперационном периоде отмечалась полная проходимость оперированной артерии. Развитие ТИА и ишемического инсульта в отдаленном периоде после КЭА в большинстве наблюдений обусловлено рестенозом оперированного сосуда более 60%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail