Данилов Д.С.

Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова; кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Возможности использования сульпирида для лечения психических расстройств

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 91-98

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Данилов Д. С. Возможности использования сульпирида для лечения психических расстройств. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():91-98.

Авторы:

Данилов Д.С.

Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова; кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Все авторы (1)

Бурное развитие психофармакологии, произошедшее в последние десятилетия, привело к введению в практику большого количества новых антипсихотических средств. Рисперидон, палиперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол, зипрасидон, арипипразол и другие атипичные нейролептики прочно заняли свои позиции в арсенале психиатров, значительно потеснив «старые», традиционные препараты. Несмотря на эти реалии, вполне оправданной представляется недавно развернувшаяся на страницах печати [9, 29, 44, 55, 57, 71, 77] и в рамках научно-практических конференций[1] дискуссия о необоснованности «слепого» предпочтения «новых» нейролептиков «старым» антипсихотическим средствам. Примечательны попытки некоторых исследователей вновь обратить внимание врачей (прежде всего, начинающих специалистов) на типичные антипсихотические средства и прототипы современных атипичных нейролептиков [11, 14, 24, 52—54].

В настоящем обзоре представлены данные о возможности применения для лечения психических расстройств сульпирида. Несмотря на почти полувековую историю применения этого нейролептика в клинической практике, механизм его действия и профиль психотропной активности до сих пор остаются настолько уникальными, что заслуживают специального рассмотрения.

Первое упоминание о сульпириде появилось в 1967 г. во Франции в статье L. Justin-Besancon и соавт. «Химическое строение и биологические возможности сульпирида» на страницах «Comptes rendus hebdomadaires des seances de l'Academie des sciences». Двумя годами позже в журнале «Semaine des Hopitaux » P. Borenstein и соавт. описали психотропные эффекты этого нейролептика, а A. Cornet и соавт. представили данные о его эффективности при лечении пептической язвы. В последующие десятилетия количество исследований, посвященных применению сульпирида в медицине, стремительно увеличивалось. Интерес к этому нейролептику не ослабевает до сих пор, что находит отражение в регулярной публикации оригинальных работ и обзоров [7, 15, 26, 32, 51, 80, 90, 92].

Создание сульпирида стало заметным этапом в развитии психофармакологии и терапии психических расстройств. Уже первые исследования показали его выгодные отличия от нейролептиков, доступных для применения в 60-х годах XX века (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены). Оказалось, что сульпирид обладает двойным механизмом действия (активирующий эффект в низких дозах и антипсихотический эффект в высоких дозах) и тимоаналептической активностью (антидепрессивный и психостимулирующий эффекты). Эти свойства позволили отграничить сульпирид от других антипсихотических средств и обозначить его как средство «биполярного действия» и «тимонейролептик». Обратило на себя внимание и отсутствие у сульпирида выраженного влияния на неврологическую сферу. Вскоре сульпирид был отнесен к группе атипичных антипсихотических средств (наряду с клозапином, введенным в клиническую практику в 1966 г.). Справедливости ради, необходимо отметить, что в настоящее время «атипичность» сульпирида является предметом дискуссии из-за отсутствия неопровержимых доказательств его влияния на дефицитарную симптоматику [21]. Однако необходимо помнить, что эти доказательства также отсутствуют в отношении других атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.) [9]. Перечисленные особенности позволили сульпириду выдержать испытание временем. Он до сих пор широко используется при лечении различных психических расстройств[2], тогда как многие нейролептики стали применяться ограниченно или полностью вышли из использования.

Появление сульпирида стало одним из первых шагов в создании лекарственных средств — производных бензамида. Хотя некоторые авторы называют сульпирид «первым бензамидом» [23, 26], история создания этой группы препаратов началась несколькими годами ранее. В 1964 г. в практику был введен метоклопрамид, который нашел применение в общей медицине в качестве прокинетического (способность координировать моторику желудочно-кишечного тракта) и противорвотного средства. В наши дни группа бензамидов многочисленна и представлена различными нейролептиками (сульпирид, тиаприд, амисульприд, сультоприд[3], левосульпирид[3],[4], вералиприд[3], [4], ремоксиприд[3],[5], немонаприд[3]) и прокинетическими/противорвотными средствами (метоклопрамид, цизаприд, итоприд, триметобензамид[3], ализаприд[3])[6]. Российскими психиатрами накоплен большой опыт применения нейролептиков-бензамидов: сульпирида, тиаприда и сультоприда. В 2004 г. на отечественном рынке появился новый нейролептик амисульприд, схожий по клиническому и нейрохимическому действию с родоначальником всей группы — сульпиридом. За рубежом для применения доступны левосульпирид, представляющий собой L-(левовращающийся) стереоизомер сульпирида, обладающий большей психотропной активностью, и немонаприд (в Японии). Некоторые соединения, структурно сходные с бензамидами, обладают выраженным аналгезирующим эффектом (салициламид, этензамид) или проходят клинические испытания в качестве противоопухолевых препаратов (энтиностат).

Механизм действия сульпирида, подобно нейрохимической активности других нейролептиков, связан с блокадой нейромедиаторных рецепторов головного мозга и вегетативной нервной системы. Однако сульпириду присущи некоторые важные особенности: 1) избирательное сродство к рецепторам дофамина и отсутствие влияния на рецепторы других нейромедиаторных систем (серотонинергической, холинергической, адренергической и др.); 2) стимуляция дофаминергической передачи при использовании низких доз и ее подавление при применении высоких доз (двухкомпонентный механизм действия); 3) сильное влияние на дофаминовые рецепторы в мезолимбическом и гипоталамо-гипофизарном отделах и слабое воздействие на них в нигростриальном тракте. Эти особенности определяют уникальность психотропной и соматотропной активности сульпирида.

Сродство сульпирида к дофаминовым рецепторам (D-рецепторам) головного мозга зависит от величины применяемой дозы. В высоких дозах (выше 600—800 мг в сутки) сульпирид блокирует постсинаптические D2Long-рецепторы и снижает активность дофаминергической системы. Это явление и последующие вторичные адаптационные перестройки клинически проявляются ослаблением продуктивной психопатологической симптоматики. По силе аффинитета к D2Long-рецепторам сульпирид приближается к мощным инцизивным (от анг. incisive — острый, резкий, режущий) нейролептикам (галоперидол, трифлуоперазин, флуфеназин), что косвенно свидетельствует о его высокой антипсихотической активности. Применение сульпирида в низких и средних дозах (ниже 600—800 мг в сутки[7]) приводит к преимущественной блокаде пресинаптических D-ауторецепторов[8] (D2Short- и D3-рецепторы [4]), усилению выброса дофамина в синаптическую щель и активации дофаминергической передачи. Клинически это проявляется антинегативным и дезингибирующим (ослабление тяжести негативной симптоматики), стимулирующим (активизация больных с астенией и депрессией) и антидепрессивным [67, 93] действием. Наличие этих эффектов приближает сульпирид к другим дезингибирующим нейролептикам (пимозид, пипотиазин), за тем исключением, что, в отличие от сульпирида, они не обладают антидепрессивной активностью.

Одновременно с представленными данными необходимо отметить, что механизм действия сульпирида изучен недостаточно. Например, до конца не ясна причина столь редкого развития при его приеме неврологических расстройств (около 13%[9] [58]), несмотря на высокий аффинитет к дофаминовым рецепторам (схожий с галоперидолом) и отсутствие холинолитической активности[10]. Низкий риск неврологических нарушений при приеме сульпирида пытаются объяснить его избирательным действием на структуры мозга (незначительное воздействие на нигростриальный тракт дофаминергической системы [45]), компенсаторными механизмами, связанными со стимуляцией пресинаптических D-ауторецепторов и плохим проникновением сульпирида через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на распространенное мнение об избирательном влиянии сульпирида на дофаминергические структуры мозга (выраженное влияние на дофаминовые рецепторы в мезолимбической и гипоталамо-гипофизарной ее части и слабое воздействие на них в нигростриальном тракте), причина подобной селективности действия не ясна. До конца не изучено значение блокады сульпиридом D4-рецепторов [63], его влияния на γ-гидроксибутиратные рецепторы (GHB-рецепторы) [79, 89] и модулирующего действия на ГАМКергическую систему (за счет блокады пресинаптических D-рецепторов, расположенных на ГАМКергических нейронах) [72]. Возможно, эти нейрохимические эффекты вносят вклад в антипсихотический эффект или способствуют ослаблению негативной симптоматики.

Наряду с центральным дофаминергическим действием большое значение имеет способность сульпирида блокировать дофаминовые D2-рецепторы вегетативной нервной системы (преимущественно в желудочно-кишечном тракте). Периферическая антидофаминовая активность проявляется нормализацией моторики желудка, кишечника и желчного пузыря. Прокинетический эффект сульпирида выгодно дополняется его центральным противорвотным действием (вследствие блокады дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра головного мозга) и протективным влиянием на слизистую оболочку. Эти свойства позволяют применять сульпирид в комплексной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В отличие от многих нейролептиков сульпирид не взаимодействует с центральными и периферическими серотониновыми (HT)[11], мускариновыми (М), гистаминовыми (Н) и адренергическими (α) рецепторами. Эта особенность объясняет редкость возникновения некоторых побочных эффектов, столь характерных для других нейролептиков (ортостатическая гипотензия, аритмии, сухость слизистых, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, усиление аппетита и др.). По этой же причине сульпирид лишен седативного и снотворного действия, что ограничивает его применение при возбуждении и выраженной тревоге.

Большой интерес представляет сопоставление профиля нейрохимической активности сульпирида и одного из последних нейролептиков из группы бензамидов — амисульприда. Оно свидетельствует об идентичном влиянии обоих средств на различные нейромедиаторные системы головного мозга и, как следствие, схожести спектров и силы клинических эффектов [4, 10, 30, 31, 62]. Вероятно, на практике сульпирид и амисульприд взаимозаменяемы. Однако последнее предположение пока предварительно в связи с отсутствием исследований по сравнению сульпирида и амисульприда (в том числе проведенных с учетом принципов доказательной медицины). Сложившаяся ситуация парадоксальна с учетом наличия множества сравнительных исследований амисульприда и других нейролептиков (галоперидол, флупентиксол, рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.). Таким образом, остается актуальным мнение, высказанное более 5 лет назад Е.В. Снедковым [44]: «материалов сравнительных исследований сульпирида и амисульприда в литературе обнаружить не удалось, а реальные различия между ними (кроме 8-кратной разницы в стоимости курсового лечения средними терапевтическими дозами[12]) представляются минимальными». С момента опубликования этих данных было проведено лишь единственное сравнительное исследование [83] эффективности сульпирида и амисульприда при лечении синдрома Жиль де ля Туретта.

Сочетание антипсихотического, стимулирующего и антидепрессивного эффектов определяет возможность применения сульпирида для лечения широкого круга психических заболеваний (шизофрения, аффективная патология, неврозы, болезни зависимости, тики и др.). «Мягкость» психотропного действия и благоприятное соматотропное влияние (хорошая переносимость, лечебное воздействие на некоторые соматические функции, отсутствие печеночного метаболизма) позволяют использовать сульпирид в общесоматической сети (гастроэнтерология, кардиология, пульмонология, дерматология, неврология) для лечения психосоматических расстройств и психопатологической симптоматики, возникающей вследствие соматической патологии.

Результаты многих исследований свидетельствуют об эффективности сульпирида при лечении шизофрении.

В высоких дозах (выше 1000 мг в сутки) сульпирид обладает выраженным антипсихотическим действием (сопоставимым с инцизивным действием трифлуоперазина, галоперидола и зуклопентиксола [65, 68, 69, 78, 84]). Специфическое (избирательное) антипсихотическое действие высоких доз сульпирида направлено на галлюцинаторную и бредовую симптоматику [2, 51, 65, 82]. Эти данные определяют возможность применения сульпирида при шизофрении, проявляющейся расстройствами психотического уровня (шубообразная и рекуррентная формы, типичная форма непрерывной параноидной шизофрении). Однако необходимо признать, что недостаточность силы инцизивного действия, слабая выраженность седативного, антикататонического и антигебефренического эффектов не позволяют использовать сульпирид при шизофрении с выраженным прогредиентным течением (злокачественные формы заболевания) и в случаях резкого психомоторного возбуждения.

В низких (менее 400 мг в сутки) и средних (400—800 мг в сутки) дозах сульпирид эффективен при лечении продуктивной симптоматики невротического регистра и негативных расстройств. Такой спектр психотропной активности определяет возможность применения сульпирида при вялотекущей и простой шизофрении, в период ремиссий шизофрении, протекающей приступообразно. При лечении этих форм заболевания сульпирид значительно ослабляет тяжесть обсессивно-фобической симптоматики, небредовой ипохондрии, соматопсихической и «дефектной» деперсонализации (в сочетании с антидепрессантами) и «псевдоастении» [16, 25, 37, 86]. Применение сульпирида может приводить к ослаблению тревоги в рамках различных симптомокомплексов в структуре шизофрении [37, 82], хотя некоторые авторы расценивают «анксиолитический» эффект сульпирида как следствие влияния терапии на другие продуктивные симптомы [51].

Особого обсуждения требует способность сульпирида ослаблять проявления депрессии у больных шизофренией. Наличие у сульпирида тимоаналептического действия было отмечено сразу после его введения в клиническую практику. В этой связи он выделяется в отдельную группу антипсихотических средств, обозначаемых «тимонейролептики». Среди показаний к применению сульпирида называются депрессивно-параноидный синдром при приступообразных формах шизофрении и субдепрессия при вялотекущей шизофрении [2]. Однако наличие у сульпирида избирательного антидепрессивного действия признается не всеми авторами. В.А. Точилов и А.Г. Протальская [51] указывают, что улучшение настроения может быть связано с ослаблением продуктивных расстройств, составляющих «ядро» синдрома, т.е. является вторичным эффектом. Предполагается также возможность погрешности высокой оценки силы антидепрессивного действия сульпирида из-за трудности разграничения депрессивной симптоматики и негативных расстройств.

В целом ряде исследований была выявлена высокая эффективность сульпирида при лечении негативных расстройств в структуре шизофрении. Особенно это относится к симптомам эмоционально-волевого снижения (пассивность, эмоциональная отгороженность). Показано, что терапия сульпиридом приводит к большему их ослаблению, чем лечение типичными нейролептиками [59, 70], а низкие дозы сульпирида эффективнее его средних доз [59, 88, 96]. Однако до сих пор не ясно, эффективен ли сульпирид в отношении первичных негативных (дефицитарных) расстройств, или активизация больных связана с ослаблением тяжести вторичной негативной симптоматики (ослабление депрессии или неврологических расстройств, вызванных предшествующим приемом других нейролептиков).

Сульпирид применяется для преодоления терапевтической резистентности у больных шизофренией. Традиционно для этого используется нейролептик клозапин, однако его эффективность ограничена. Наблюдаются случаи, при которых даже длительная терапия высокими дозами клозапина не приносит ожидаемого эффекта. В ряде исследований показано, что применение у таких пациентов комбинации клозапина и производных бензамида (сульпирид или амисульприд) более эффективно, чем монотерапия клозапином [60, 94, 98]. Высокая эффективность комбинированной терапии объясняется тем, что мощная антидофаминергическая активность сульпирида восполняет слабое влияние на дофаминовую систему клозапина [75]. Одновременно сочетание сульпирида и клозапина ослабляет гиперсаливацию, вызванную приемом клозапина.

Несмотря на широко распространенное мнение о высокой эффективности сульпирида при лечении шизофрении, необходимо остановиться на спорности некоторых вопросов. Важно отметить немногочисленность слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности сульпирида. I. Omori и J. Wang [87] обнаружили всего 2 строго спланированных исследования. Обобщение их результатов не позволяет определенно судить о превосходстве сульпирида над плацебо. Данные систематического Кокрейновского обзора, проведенного с учетом принципов доказательной медицины, свидетельствуют об отсутствии неоспоримых доказательств различия эффективности сульпирида и других нейролептиков при лечении продуктивных и негативных расстройств [95]. В некоторых исследованих [65, 68, 69, 84] было отмечено равное ослабление продуктивных расстройств при применении сульпирида и высокопотентных типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперазин). В других работах [59, 70, 99] была установлена равная эффективность сульпирида и низкопотентных типичных антипсихотических средств (хлорпромазин).

Наличие у сульпирида тимоаналептического эффекта определяет возможность его использования для лечения аффективных расстройств. Сочетание в спектре активности сульпирида тимоаналептических и антипсихотических свойств позволяет одновременно ослабить проявления классической депрессивной триады и «дополнительных» продуктивных расстройств, сопровождающих пониженное настроение (навязчивости, ипохондрия, деперсонализация, тревога и др.).

Результаты многих исследований свидетельствуют об эффективности сульпирида при терапии эндогенных и реактивных депрессий. Отмечается даже, что его эффективность сопоставима с эффективностью трициклических антидепрессантов. Однако более широко распространено мнение, что антидепрессивный эффект сульпирида не столь выражен. Его применение наиболее полезно при депрессиях легкой и средней тяжести: маскированных депрессиях, субдепрессиях при биполярном расстройстве, дистимиях, инволюционных и сосудистых субдепрессиях [15, 51, 91]. Сульпирид малоэффективен при тяжелых депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза (биполярное расстройство). В этих случаях ослабление психопатологических расстройств наблюдается в меньшей степени, чем при лечении амитриптилином [97], хотя комбинация антидепрессантов с сульпиридом может способствовать преодолению терапевтической резистентности [51].

Накопленные данные свидетельствуют о различии эффективности сульпирида при разных вариантах депрессивного синдрома. Наибольшее улучшение состояния наблюдается у больных апатическими, астеническими и тревожными депрессиями [32, 51]. В этих случаях эффективность терапии определяется выгодным сочетанием в спектре действия сульпирида антидепрессивного, активирующего и анксиолитического эффектов. По мнению А.Б. Смулевича [39, 40], сульпирид эффективен при депрессии с идеаторным возбуждением (в комбинации с антидепрессантами). Двухкомпонентность действия сульпирида имеет значение при дифференцированной терапии апатических (адинамических, астенических) или тревожных депрессий.

Традиции отечественной психиатрии не предполагают применение сульпирида в качестве монотерапии депрессий. Обычно он используется в комбинации с антидепрессантами для потенцирования или расширения спектра их психотропной активности. По некоторым данным, комбинация ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) и сульпирида способствует быстрому наступлению терапевтического эффекта, гармонизации антидепрессивного и усилению вегетостабилизирующего действия, уменьшению тяжести «серотониновых» побочных эффектов, предотвращению развития терапевтической резистентности [47, 101]. Есть сообщения [35, 43] о пользе сочетания тианептина и сульпирида при легких эндогенных депрессиях, субдепрессиях, развивающихся на фоне соматических заболеваний, при соматизированной депрессии. А.Б. Смулевич [37] рекомендует использовать комбинацию антидепрессантов и сульпирида при депрессии с ипохондрическими идеями, бредом ревности. Сульпирид также применяется для коррекции патохарактерологических нарушений, развивающихся при длительном течении некоторых реактивных депрессий (сверхценные образования в виде идеализации объекта утраты, «одержимости скорбью», «борьбы за справедливое наказание виновников несчастья») [17].

Вскоре после введения сульпирида в клиническую практику появились данные об его эффективности при пограничных психических расстройствах. В наши дни сульпирид широко используется для лечения психосоматических заболеваний и психических расстройств невротического регистра, сопровождающих соматическую патологию. По мнению Е.В. Снедкова [44], «безошибочными предикторами высокой эффективности» сульпирида и других замещенных бензамидов являются «астенический фон, анергическая депрессия, адинамия, картины растерянности и астенической спутанности, бледность лица, «мраморные» ладони, тенденция к брадикардии, аритмии и гипотонии». Несмотря на то, что представленное описание довольно размыто, лишено нозологической принадлежности и неполно, оно подчеркивает направленность действия сульпирида на расстройства невротического уровня и связанные с ними вегетативные нарушения. Некоторые авторы [48] называют сульпирид «непревзойденным препаратом» при лечении патологии этого круга. Показано [81, 85, 100], что эффективность сульпирида у таких больных сопоставима или даже превосходит эффективность транквилизаторов и некоторых нейролептиков.

Механизм действия сульпирида при лечении различных психосоматических заболеваний является предметом дискуссии. Вероятно, он влияет на патогенез этих расстройств благодаря своей психотропной активности (ослабление тревоги, улучшение настроения, снижение восприимчивости к стрессам) и лечебным периферическим эффектам на внутренние органы. Высказано также мнение [23], что эффективность сульпирида связана с улучшением взаимодействия между полушариями головного мозга и ослаблением алекситимии[13].

Наиболее часто сульпирид применяется для лечения психосоматических заболеваний, проявляющихся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки используется выгодное сочетание его психотропных и прокинетических свойств. Центральным механизмом действия сульпирида считается ослабление восприимчивости к внешним стрессовым факторам [12], играющее важную роль в развитии язвенной болезни. Одновременно сульпирид оказывает прямое влияние на желудочно-кишечный тракт. Он способствует усилению выработки слизи в желудке, улучшает кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабляет явления гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов [50, 103, 104]. Высказано предположение (нуждающееся, однако, в подтверждении), что эффективность сульпирида при язвенной болезни связана с усилением выработки соматотропного гормона в гипофизе, который усиливает репарацию слизистой желудочно-кишечного тракта вследствие анаболических свойств [48]. Эффективность сульпирида при язвенной болезни подтверждена в целом ряде открытых и слепых исследований (обычно в комплексной терапии с антацидами, блокаторами гистаминовых H2-рецепторов и другими средствами).

Сульпирид широко используется для лечения синдрома раздраженной толстой кишки. По оценкам психиатров, его эффективность высока и превосходит эффективность стандартной терапии, назначаемой интернистами. Благодаря психотропному, прокинетическому и противорвотному эффектам применение сульпирида снижает тяжесть психопатологической симптоматики, являющейся причиной или следствием соматической дисфункции (неврозы, расстройства личности, в т.ч. ипохондрическое развитие, депрессия, вялотекущая шизофрения), улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, ослабляет болевые ощущения [18, 22, 38]. Сульпирид может использоваться в качестве монотерапии более чем у половины больных (без дополнительного назначения лекарственных средств) [21]. Гастроэнтерологи, придающие большое значение в развитии синдрома раздраженной толстой кишки соматическим и бактериальным факторам, активно используют сульпирид в составе комплексной терапии (в сочетании со спазмолитиками, анальгетиками, антибактериальными средствами, пробиотиками и другими препаратами) [8, 28].

Продемонстрирована высокая эффективность сульпирида (превосходящая эффективность галоперидола, рисперидона и оланзапина) при лечении нозогенных реакций и депрессии у больных ишемической болезнью сердца (в т.ч. инфарктом миокарда), гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом, кожными[14] и неврологическими заболеваниями [1, 6, 13, 27, 41, 42, 49, 66]. Сульпирид эффективен при ипохондрическом развитии личности (невротическая ипохондрия), формирующемся вследствие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. у больных, перенесших операцию на сердце [36]. Неоспоримым преимуществом сульпирида у таких больных является отсутствие влияния на уровень артериального давления и сердечную проводимость.

При классических формах неврозов сульпирид применяется не столь часто, как при психосоматической патологии, поскольку в этих случаях используются методы большей патогенетической направленности (психотерапия, транквилизаторы, серотонинергические антидепрессанты). Обычно сульпирид применяется для ослабления тревоги, например, при генерализованном тревожном и паническом расстройствах [56]. Однако, по мнению

В.А. Точилова и А.Г. Протальской [51], сульпирид эффективен лишь при тревоге в структуре астенического симптомокомплекса и малоэффективен при тревожно-обсессивных расстройствах. «Тропность» сульпирида к астеническому симптомокомплексу позволяет применять его в низких дозах при астенической психопатии [32]. Есть сообщения об эффективности сульпирида при лечении нервной анорексии [102] и некоторых форм импотенции у мужчин, сопровождающихся «неврозом ожидания» [32]. Однако в последнем случае необходимо учитывать высокий риск развития при приеме сульпирида гиперпролактинемии, являющейся причиной сексуальных нарушений.

Особый интерес вызывает эффективность сульпирида при лечении детей с синдромом Жиль де ля Туретта и хроническими моторными или голосовыми тиками [73]. Некоторые авторы [33] относят сульпирид (наряду с метоклопрамидом, тиапридом, пимозидом и пипотиазином) к наиболее эффективным и безопасным средствам для лечения этих расстройств. Монотерапия сульпиридом приводит к ослаблению тиков примерно в 50% случаев.

К преимуществам сульпирида при применении у детей относится низкий риск повышения массы тела и развития неврологических расстройств.

Широкий спектр психотропной активности и хорошая переносимость сульпирида позволяют применять его при болезнях зависимости. Сульпирид назначается в период абстиненции при алкоголизме и опиоидной наркомании (в сочетании с другими лекарственными средствами) [3, 19]. В этом случае используется его способность ослаблять патологическое влечение к психоактивному веществу, поведенческие, аффективные, вегетативные и болевые проявления синдрома отмены. Активирующее и антидепрессивное действие определяют возможность применения сульпирида при апатических депрессиях в структуре абстинентного синдрома эфедрон-первитиновой наркомании [20, 34]. Сульпирид используется для ослабления тревоги и дисфории в постабстинентном периоде и в период ремиссии опиоидной наркомании и наркомании, вызванной сочетанным злоупотреблением опиатов и психостимуляторов [20, 46]. Важными свойствами сульпирида при лечении болезней зависимости являются отсутствие холинолитического и адренолитического действия (низкий риск декомпенсации сердечно-сосудистой патологии и развития фармакогенных психозов) и незначительное влияние на печеночный метаболизм (безопасность применения при патологии печени).

Представленные данные свидетельствуют об уникальности нейрохимической и клинической активности сульпирида, его значительных преимуществах перед большинством других антипсихотических средств. Отличия сульпирида от других нейролептиков заключаются в особом профиле нейрохимического действия, широком спектре психотропных эффектов и благоприятной соматотропной активности. Перечисленные особенности определяют возможность применения сульпирида для лечения широкого круга психических расстройств (шизофрения, эндогенные и реактивные депрессии, психосоматические заболевания, неврозы, расстройства личности, психические расстройства при соматических заболеваниях, болезни зависимости, тики и др.) и ряда соматических заболеваний. Безусловно, терапию сульпиридом нельзя воспринимать как панацею от психической патологии. Его назначение должно проводиться строго дифференцированно с учетом клинических особенностей состояния больного. Большое значение сульпирида в психофармакотерапии психических расстройств доказывается его почти полувековым использованием в клинической практике и стремлением к созданию новых средств с близкой нейрохимической и терапевтической активностью (амисульприд).



[1] 1Особое внимание заслуживает доклад С.А. Овсянникова и Б.Д. Цыганкова, представленный на научно-практической конференции «Алгоритмы лечения больных шизофренией», организованной оргметодотделом психиатрии Департамента здравоохранения Москвы в декабре 2011 г.



[2] 2Несмотря на широкое использование сульпирида в Европе, Японии и ЮАР, к сожалению, он не был одобрен для применения в странах Северной Америки (США и Канада).



[3] 3В настоящее время в России не зарегистрирован.



[4] 4Вералиприд широко использовался в некоторых европейских странах для лечения вазомоторных нарушений, возникающих в период менопаузы. В 2007 г. Европейское медицинское агентство (EMA) рекомендовало снять этот нейролептик с производства из-за невысокой эффективности и ряда побочных эффектов (неврологические расстройства, гиперпролактинемия и замедление сердечной проводимости). Несмотря на это, вералиприд до сих пор успешно применяется в Мексике [64].



[5] 5Ремоксиприд использовался для лечения шизофрении в ряде европейских стран в 90 гг. XX в. и был снят с производства из-за описания редких случаев (1/10 000) развития апластической анемии [61].



[6] 6Разделение бензамидов на антипсихотические и прокинетические средства несколько условно. Например, нейролептики сульпирид или левосульпирид обладают выраженным прокинетическим действием и используются в гастроэнтерологии, а некоторые прокинетические средства (метоклопрамид) обладают слабой психотропной активностью.



[7] 7Реже в качестве «пороговой» дозы сульпирида, разделяющей стимулирующее и антипсихотическое действие, называются дозы 150 мг в сутки [26] и 300 мг в сутки [19].



[8] 8В высоких дозах (выше 800 мг в сутки) сульпирид также блокирует D-ауторецепторы, однако стимуляция дофаминергической системы в этом случае полностью компенсируется блокадой постсинаптических D2-рецепторов.



[9] 9При повышении дозы сульпирида до 2000 мг в сутки и выше или при наличии органического поражения головного мозга частота неврологических нарушений резко увеличивается.



[10] 10Холинолитическая активность некоторых нейролептиков, например хлорпромазина, корригирует дефицит дофамина в нигростриальном тракте и ослабляет неврологические нарушения.



[11] 11В отличие от сульпирида производные бензамида с избирательным прокинетическим действием (метоклопрамид, цизаприд) обладают периферической серотонинергической активностью. Метоклопрамид отличается смешанным действием, блокируя дофаминовые и стимулируя серотониновые рецепторы желудочно-кишечного тракта. Цизаприд обладает избирательным серотонинергическим действием, стимулируя 5HT3 и 5НТ4 рецепторы желудка и кишечника.



[12] 12Эта разница представляется еще более значимой при сравнении стоимости лечения амисульпридом и воспроизведенным отечественным препаратом сульпирид (ОАО «Органика»).



[13] 13Некоторые авторы рассматривают алекситимию в качестве фактора риска развития психосоматических заболеваний. Одна из гипотез формирования алекситимии предполагает наличие у алекситимиков «функциональной комиссуротомии», т.е. нарушения взаимосвязи полушарий головного мозга [74]. Другие исследователи [5] называют это предположение «спекулятивным».



[14] 14В литературе есть единичные наблюдения эффективности сульпирида при дерматозойном бреде [76].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail