Одним из основных аспектов концепции доказательной медицины является оценка клинической эффективности и безопасности различных терапевтических вмешательств, важнейшим инструментом которой наряду с рандомизированными клиническими исследованиями является фармакоэпидемиология [3, 7]. Фармакоэпидемиология как научная дисциплина возникла в 60-х годах прошлого столетия на фоне быстрого развития фармацевтической промышленности [6]. По определению B. Strom [11], фармакоэпидемиология — это наука, изучающая применение лекарственных средств и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей и способствующая рациональному и благоприятному с точки зрения соотношения стоимости и эффективности применению лекарственных средств. По B. Begaud [9], фармако­эпидемиология может быть определена как инструмент, который дает возможность исследовать взаимодействие лекарств и населения. В настоящее время вниманию медицинской общественности представлено значительное количество статей о различных аспектах психофармакотерапии, выполненных согласно требованиям доказательной медицины с применением множества скрининговых шкал [1, 2]. К сожалению, с реальной практикой эти статьи соотносятся мало, поскольку в них описываются лишь отдельные свойства препарата в искусственно создаваемых условиях.

Цель настоящей работы — изучение практики применения психотропных лекарственных средств при лечении больных шизофренией в конкретном регионе на протяжении длительного времени.

Работа выполнена под руководством проф. В.Г. Ротштейна в рамках программы фармакоэпидемиологических исследований, осуществляемых группой сотрудников Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН).

В исследование были включены 732 больных с расстройствами шизофренического спектра, которые находились на динамическом наблюдении в республиканском психоневрологическом диспансере Мордовии (глав. врач — Е.В. Кулдыркаева) в период с 1.11.06 по 01.04.07.

Важнейшей особенностью этого материала является то, что благодаря стабильности местного населения в исследуемой группе имеются больные, обратившиеся в диспансер в разные сроки — от 50-х годов ХХ века до наших дней. Разумеется, число давно обратившихся и доживших до наших дней невелико, но наличие даже небольшой группы таких пациентов создает предпосылки для анализа частоты назначений отдельных лекарственных препаратов в условиях постоянно увеличивающихся возможностей выбора.

В исследуемую группу не включались пациенты детского и подросткового возраста, а также находившиеся на активном динамическом наблюдении (пациенты после стационарного принудительного лечения и находящиеся на амбулаторном принудительном лечении).

Сведения о каждом пациенте заносили в базу данных, разработанную в НЦПЗ РАМН на основе компьютерной программы Microsoft Access и специально модифицированную для нашей работы. Помимо паспортных (фамилия, имя и отчество, домашний адрес, пол, дата рождения) и социальных (образование, профессия, инвалидность, жилищные условия, семейное положение, роль в хозяйстве семьи, динамика взаимоотношений с семьей и окружающими) данных, в базу были включены сведения о лекарственных препаратах, назначавшихся больному от первого обращения за помощью до настоящего времени. В базе данных содержатся также краткие анамнестические сведения о каждом больном, количестве его госпитализаций с указанием их причин и описанием проводившейся в стационаре терапии. Особое внимание уделялось разделу «Течение заболевания», где описывались все перенесенные данным пациентом психопатологические синдромы с указанием порядкового номера каждого из них, его квалификация, применявшиеся лекарственные средства, количество госпитализаций и суицидальных попыток, если таковые имели место.

В табл. 1—4 представлена характеристика изученной группы больных по разным демографическим и клиническим показателям.

Таблица1

Таблица2

Таблица3

Таблица4

В табл. 1 приводятся данные о времени обращения больных за помощью по группе в целом и в зависимости от пола.

Распределение пациентов по возрасту к периоду начала заболевания (за который принимается дата первого обращения в диспансер) согласуется с общепринятыми представлениями (табл. 2). Самую большую (38,66%) группу составляют заболевшие в возрасте от 20 до 30 лет, вторая по величине (26,37%) группа — заболевшие от 30 до 40 лет. Начало заболевания в возрасте моложе 20 лет отмечено у 21,99% пациентов. В соответствии с общеизвестными эпидемиологическими данными, доля заболевших в возрасте до 30 лет среди мужчин значительно больше, чем среди женщин (соответственно 70,98 и 52,77%).

В табл. 3 приводится распределение пациентов по возрасту на момент обследования. Распределение обследованных пациентов также соответствует данным большинства эпидемиологических исследований, описывающих пациентов психоневрологических диспансеров [4, 5, 8]. Поскольку страдающие шизофренией и близкими к ней расстройствами пациенты остаются под наблюдением диспансеров длительное время, в диспансерах всегда происходит накопление лиц старших возрастных групп. Это особенно заметно среди женщин, что подтверждается и нашими данными (в возрасте 60 лет и старше оказалось 22,9% женщин и только 12,3% мужчин).

Данные табл. 4 подтверждают, что большинство пациентов характеризуются значительной длительностью заболевания. Как видно из табл. 4, в изучаемой группе меньше всего больных с давностью заболевания менее 6 лет. Численность остальных групп в общем сопоставима, их доля колеблется от 12,6 до 15,3%. Выделяются лишь две группы — самая большая (18,72%) с наибольшей длительностью болезни, что объясняется уже упомянутой тенденцией к накоплению длительно болеющих среди пациентов диспансера, и неожиданно маленькая (8,33%) с длительностью болезни 16—19 лет. Объяснить последнее сложнее. Возможно, на этих данных сказалось падение обращаемости населения за помощью в 90-е годы.

В табл. 5—7 представлены данные о частоте назначений нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов при лечении больных шизофренией и близкими к ней расстройствами. Показатели рассчитывались отдельно для каждого десятилетия с 1950 по 2007 г., т.е. на протяжении 57 лет (с момента появления первого современного психотропного препарата до настоящего времени).

Из табл. 5 видно, что ряд препаратов (обозначим их как препараты первой группы), достаточно широко назначавшихся в прошлом, более не используются. Правда, некоторые из них стали просто недоступны — терален; появившийся недавно его аналог тералиджен назначается достаточно широко, но на момент формирования обследованной группы его еще не было. Большинство «исчезнувших» препаратов перестали назначать из-за недостаточной эффективности или в связи с появлением более эффективных нейролептиков (например, резерпин, который стремительно сдал свои позиции с появлением аминазина и галоперидола). Некоторые нейролептики перестали использоваться в связи с высоким риском тяжелых побочных эффектов (триседил, мажептил).

Таблица5

Вторая группа препаратов — аминазин, азалептин, галоперидол, стелазин (трифтазин). Эта группа сохраняет высокую частоту назначений с 50—60-х годов прошлого века по настоящее время и (за исключением аминазина) даже демонстрирует некоторый рост. Доля назначений аминазина в 1960-х годах оставляла 41,03%; со временем она снижалась, однако и в современных условиях огромного выбора нейролептиков составляет 10,46%. Эти показатели доказывают огромную, не уменьшающуюся со временем терапевтическую ценность обсуждаемой группы нейролептиков. Суммарно эти препараты на протяжении всего исследуемого исторического периода составляют почти половину всех назначений: в 1960-х годах — 41,99%, в 1970-х — 38,33%, в 1980-х — 44,9%, в 1990-х — 52,56% и в 2000-х — 51,76%. Если включить в эту группу галоперидол-деканоат и модитен-депо, являющиеся соответственно пролонгами галоперидола и фенотиазинов, показатели оказываются еще выше: в 1960-х годах — 42,66%, в 1970-х — 43,32%, в 1980-х — 48,6%, в 1990-х — 61,85%, в 2000-х — 60,65%.

Третью группу составляют так называемые малые нейролептики — неулептил, сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, этаперазин. Ни один из них не перестал назначаться, хотя динамика частоты их назначения различна. Так, частота назначения появившегося в 1950-х годах сонапакса увеличилась с 2,56 до 5,49%. Частота назначения эглонила, этаперазина и неулептила относительно стабильна, что свидетельствует о большой терапевтической ценности этих препаратов (напомним, что со временем растет возможность выбора). Доля тизерцина и хлорпротиксена в последние годы несколько снизилась, но остается вполне ощутимой.

В четвертую группу входят так называемые атипичные нейролептики. В арсенале практического врача они появились во второй половине 1990-х годов и составляли незначительную долю всех назначений — в общей сложности всего 1,5%. Ко второй половине 2000-х годов доля этих препаратов среди всех назначений нейролептиков достигла 23,39%.

Как видно из табл. 6, среди антидепрессантов также существуют «лидеры», частота назначения которых на всем протяжении исследуемого периода доказывает их терапевтическую ценность. В условиях увеличивающегося выбора антидепрессантов частота назначения амитриптилина и анафранила растет. Доля назначений амитриптилина увеличилась с 45,45% в 1970-х годах до 68,95% в 2000-х, анафранила — с 1,22% в 1970-х до 7,52% в 2000-х. Только мелипрамин стал назначаться несколько реже (33% в 1960-х годах и 3,92% в 2000-х), сохраняя, однако, вполне заметное место. Резко увеличивается использование антидепрессантов последнего поколения: в 1990-х годах доля их назначений составляла 2,52%, в 2000-х — 16,68%. Лидерами этой группы являются ципралекс, паксил и золофт.

Таблица6

Переходя к анализу частоты назначения транквилизаторов, представляется важным отметить, что абсолютное число назначений транквилизаторов сопоставимо с числом назначений антидепрессантов; эта тенденция сохраняется с течением времени. Так, в исследуемой группе из 732 человек в 1980-х годах антидепрессанты назначались 238 раз, а транквилизаторы — 202; в 1990-х — соответственно 358 и 354, и в 2000-х соответственно — 306 и 241. Целесообразность такой частоты применения транквилизаторов вызывает сомнение.

Таблица7

Наиболее часто применяется реланиум и феназепам. В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты применения ивадала — 13,28% и снижение популярности мезапама.

Подводя итог изложенным данным, следует отметить, что в настоящем исследовании удалось выделить ряд психофармакологических препаратов (главным образом, нейролептики и антидепрессанты), терапевтическая ценность которых подтверждена тем, что практические врачи назначают их с неуменьшающейся частотой, несмотря на постоянный рост выбора соответствующих лекарственных средств. Кроме того, в работе показано, что в последние годы наблюдается определенный «бум» в применении нейролептиков и антидепрессантов нового поколения. Тенденция к возрастающей частоте назначения этих препаратов вполне понятна; как всегда, на новые препараты возлагается много надежд. Однако необходимо отметить, что в литературе начали появляться статьи, содержащие элементы разочарования новым поколением психотропных средств [10, 12, 13]. Какие из них докажут свою терапевтическую эффективность и безопасность — покажет время.