Боль в нижней части спины (БНС) в настоящее время представляет собой одну из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью, являясь наряду с острыми респираторными заболеваниями одной из основных причин временной утраты трудоспособности [13]. Материальные затраты, связанные с расходами на медикаментозное и хирургическое лечение, комплекс восстановительных мероприятий, оплату временной и стойкой нетрудоспособности, достигают колоссальных размеров. Так, в соответствии с данными медицинских страховых компаний, в США расходы только на оказание медицинской помощи пациентам, обратившимся за медицинской помощью по поводу БНС, превышают 25 миллиардов долларов в год [12].
В подавляющем большинстве случаев БНС обусловлена дегенеративными поражениями суставных поверхностей позвонков (в том числе - фасеточных), межпозвонковых дисков, периартикулярных тканей, включая связочный аппарат, сухожилия, а также поперечно-полосатую мускулатуру. Нередко указанные изменения сочетаются с остеохондрозом межпозвонковых дисков. Клиническая значимость остеохондроза возрастает при разрушении фиброзного кольца и формировании фрагментами пульпозного ядра грыжи межпозвонкового диска. Достигая крупных размеров, грыжа диска способна вызывать компрессию спинального корешка с возникновением корешкового синдрома (радикулопатия). Длительно существующая грыжа, или остро возникшая грыжа, имеющая значительные размеры, способна привести к необратимым изменениям в спинальных нервах, которые проявляются симптоматикой нарушения функций в виде развития вялых парезов, гипестезии, мышечных гипотрофий [4]. Указанные нарушения локализованы в зоне иннервации пораженного корешка.
Необходимо иметь в виду, что клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков, проявляющиеся неврологическим дефицитом, в том числе болевым синдромом, выявляются не более чем в 3-4% случаев [11]. Значительно чаще грыжи межпозвонковых дисков, как и грыжи Шморля, протекают бессимптомно, наличие их не сопровождается компрессией спинальных корешков и не связано с развитием болевого синдрома. Результаты радиологических исследований свидетельствуют о том, что зачастую нет соответствия между расположением грыжи межпозвонкового диска, ее размерами и интенсивностью и локализацией болевого синдрома. Нередко даже значительных размеров грыжи протекают с минимальной симптоматикой или полностью асимптомно [2]. В этой ситуации грыжи и протрузии дисков являются лишь маркерами дегенеративных изменений позвоночника и не связаны непосредственно с развитием неврологического дефицита.
Развитию дегенеративных изменения позвоночника и возникновению болевого синдрома способствуют неадекватные для индивидуума физические нагрузки (подъем и перенос тяжестей, в особенности в неудобном положении, занятие травматичными видами спорта и пр.), выполнение трудовой деятельности в условиях нефизиологичного положения тела, недостаточная физическая активность, избыточная масса тела [10]. Несомненное значение имеет генетическая предрасположенность к развитию остеоартроза, остеохондроза, экспрессии атипичного коллагена. Имеются данные о том, что риск возникновения БНС выше у пациентов с конституциональными особенностями строения позвоночника и скелета в целом. Так, считается, что к развитию болевого синдрома предрасполагают такие аномалии развития позвоночника, как люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, сращение двух и более позвонков, незаращение их дужек позвонков и пр. [19]. В большинстве случаев болевой синдром обусловлен совокупностью нескольких перечисленных факторов.
Относительно реже причиной БНС является специфическое, потенциально курабельное заболевание. К таковым относятся компрессионные переломы тел позвонков, возникающие на фоне системного остеопороза. Развитие остеопороза связано с гормональной перестройкой организма в период менопаузы, систематическим приемом кортикостероидов. Серьезную проблему представляют собой опухоли мягких тканей (невриномы, менингиомы) или непосредственно костей позвоночника. Следует иметь в виду возможность метастазирования в кости позвоночника злокачественных опухолей молочной и щитовидной желез, матки, желудка, простаты. Нередко болевой синдром обусловлен воспалительными поражениями позвоночника (анкилозирующий спондилит, остеомиелит) или формированием пери- или эпидурального абсцесса. Риск инфекционных поражений костей позвоночника и расположенных рядом мягких тканей достоверно выше у пациентов с сепсисом, сниженным иммунитетом, в частности со СПИДом. Возможно наличие специфического воспалительного процесса, обусловленного туберкулезной или другими инфекциями [5].
Признаками, позволяющими предположить вторичный характер болевого синдрома и его связь с соматическим заболеванием, требующим специфического лечения, являются указания на недавно перенесенную травму позвоночника, онкологические заболевания в анамнезе, наличие установленного иммунодефицита или ВИЧ-инфекции, систематический длительный прием кортикостероидов, в том числе и в ингаляционных формах, внутривенное употребление наркотических препаратов; необъяснимые снижение массы тела и лихорадка [14]. Отдельную проблему представляет собой дифференциальная диагностика БНС и соматических заболеваний, проявляющихся болевыми синдромами в указанной области. Зачастую диагностические трудности возникают при патологии органов малого таза (заболевания простаты, матки, придатков), почек и мочевыводящих путей.
Правильной постановке диагноза способствуют тщательно собранный анамнез (в том числе выявление перенесенных онкологических и воспалительных заболеваний), клинический осмотр (наличие снижения массы тела, необъяснимой лихорадки и пр.), выявление неврологического дефицита. В зависимости от выявленных изменений планируются тактика и объем дальнейшего обследования. В ряде случаев необходимо проведение радиологического обследования. Проведение КТ или МРТ необходимо при подозрении на новообразование, воспалительное поражение костной ткани, перенесенную недавно травму. Клинические проявления симптомной грыжи межпозвонкового диска также требуют радиологического исследования с целью решения о необходимости проведения хирургического лечения. Выявить остеопороз и оценить степень его выраженности позволяет проведение денситометрии. Возможно применение сцинтиграфии костей скелета для диагностики новообразований (как первичных, так и вторичных) в кости позвоночника или другие отделы скелета.
В связи с появлением новых представлений о механизмах развития БНС на протяжении последних десятилетий, в значительной степени изменилась тактика ведения пациента с БНС. На сегодняшний день убедительно доказана необходимость поддержания достаточного уровня повседневной физической активности у пациента с БНС. Установлено, что пребывание на постельном режиме более 7 сут не только не способствует улучшению состояния больного, но, напротив, повышает риск развития хронического болевого синдрома с формированием депрессии [8]. Излишне длительная иммобилизация нецелесообразна не только у пациентов с изолированной БНС, но и у больных с дискогенной радикулопатией. Оптимальным объемом считается поддержание привычного уровня физической активности (самостоятельное перемещение в пределах жилища, выполнение повседневных действий, ходьба по ровной поверхности и пр.). Естественно, активные занятия лечебной гимнастикой, в особенности выполнение упражнений с преимущественной нагрузкой на мускулатуру спины, поясницы, выполнение упражнение с отягощением нецелесообразны в острой стадии заболевания. У пациентов с острой дискогенной радикулопатией с интенсивным болевым синдромом, признаками сдавления конского хвоста или самого спинного мозга, вопрос об объеме допустимых нагрузок решается индивидуально в соответствии с состоянием больного.
Пациент должен получить от врача полную и объективную информацию о доброкачественном характере имеющегося заболевания, причинах возникновения боли и путях ее устранения. Необходимо, чтобы пациент с БНС принимал активное участие в процессе лечения. Больной должен самостоятельно оценивать динамику интенсивности и характера болевого синдрома, связь наличия боли и характера физических нагрузок, эффективность проводимого лечения [18]. Кроме того, сам пациент должен принимать непосредственное участие в выборе оптимального двигательного режима, необходимость приема обезболивающих препаратов и пр.
Важным условием повышения эффективности лечения пациентов с БНС является поддержание достаточного объема двигательной активности пациента и оптимального уровня физических нагрузок (выполнение работ по ведению домашнего хозяйства, ходьба). Исключительно важным терапевтическим фактором является разъяснение пациенту доброкачественного характера его заболевания, поддержание уверенности в скорейшем выздоровлении и отсутствии существенной угрозы для состояния здоровья. Нередко отсутствие у пациента правильного понимания причин возникновения болевого синдрома создает ложное впечатление о наличии нераспознанного тяжелого заболевания, его неизлечимости, нарушает доверие в возможности современной медицины, что способствует формированию тревожных и депрессивных расстройств. Нередко такие пациенты отказываются от медицинской помощи и изыскивают способы нетрадиционного исцеления.
Основными направлениями лекарственной терапии больных с БНС являются устранение боли при помощи анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и купирование избыточного мышечного тонуса назначением миорелаксантов [1]. Проведение лекарственного лечения обязательно должно сочетаться с широким назначением немедикаментозных лечебных мероприятий.
Препаратами выбора для купирования неспецифической БНС считаются парацетамол (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Курсовое лечение ими должно быть коротким. Применение указанных препаратов с профилактической целью, а также продолжение курса терапии после купирования боли являются нецелесообразными.
Парацетамол обладает существенной противоболевой активностью, хорошо переносится больными, вследствие чего в ряде стран является препаратом первого выбора для лечения пациентов с умеренно выраженной БНС. Собственная противоболевая активность парацетамола сопоставима с таковой у большинства НПВП или незначительно уступает им. Вместе с тем достижение требуемого противоболевого эффекта при применении парацетамола требует назначения достаточно высоких суточных доз препарата - до 4 г [20]. Осложнением его применения является бессимптомное повышения в крови уровня трансаминаз, в связи с чем необходим систематический лабораторный контроль, в особенности при длительном применении препарата. Вероятность нарушения печеночной функции возрастает при перенесенных ранее заболеваниях печени, одновременном применении трициклических антидепрессантов, барбитуратов, систематическом приеме избыточных доз алкоголя.
Для устранения боли в спине наиболее часто применяются НПВП из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Следует иметь в виду, что такие препараты, обеспечивая эффективное купирование болевого синдрома, не оказывают существенного влияния на риск развития рецидива боли и формирования хронического болевого синдрома. Применение НПВП наиболее эффективно у пациентов с локальной БНС, тогда как их применение в меньшей степени ассоциировано с устранением болевого корешкового синдрома [18].
Выраженный противоболевой эффект неселективных ингибиторов ЦОГ тесно связан с достоверным повышением риска гастроинтестинальных осложнений, наиболее серьезным из которых является желудочное кровотечение. Риск гастроинтестинальных осложнений значительно повышается при наличии факторов риска, которыми являются ранее перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, необходимость одновременного применения препаратов ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов (антагонистов витамина В), кортикостероидов. Более высоким риском желудочных кровотечений характеризуются пациенты, склонные к курению, злоупотреблению алкоголем, инфицированных H. pylori [3]. Больной, получающий препараты указанной группы, должен обязательно быть информирован о том, что вероятность гастроинтестинальных осложнений не уменьшается при назначении НПВП в лекарственных формах для парентерального введения (инъекции, ректальные свечи). Наиболее эффективным способом уменьшения гастротоксичности вследствие применения НПВП, действенность которого убедительно доказана в ходе серии клинических исследований, является одновременное назначение ингибиторов протонной помпы.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 также обладают значительными противоболевым и противовоспалительным эффектами, при том что оказывают значительно меньшее ульцерогенное действие. Прием этих препаратов у большинства пациентов с БНС, имеющих риск поражения слизистой желудка, представляется значительно менее опасным. При длительном применении эти препараты способны вызывать повышение риска тромботических осложнений. При необходимости длительного применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 для уменьшения риска тромботических осложнений целесообразно одновременное назначение антиагрегантов. Важно, что вероятность развития гастроинтестинальных осложнений при одновременном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 и препаратов ацетилсалициловой кислоты все равно существенно ниже по сравнению с применением неселективных ингибиторов ЦОГ [16].
Хорошо изученным и применяющимся на протяжении длительного времени селективным ингибитором ЦОГ-2 является мелоксикам (мовекс). В экспериментах на животных было установлено, что он не вызывает изменений концентрации продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в слизистой желудка, что объясняет низкую токсичность препарата в отношении желудочно-кишечного тракта. Вследствие этого мовекс может назначаться больным, нуждающимся в постоянном приеме антиагреганта - ацетилсалициловой кислоты. Данные о том, что такая комбинация снижает эффективность лечения, отсутствуют.
Мелоксикам, назначаемый с обезболивающей целью по 7,5-15 мг в сутки, значительно превышает противоболевой эффект плацебо и оказывает обезболивающее действие, сопоставимое с диклофенаком (100 мг в сутки), пироксикамом (20 мг в сутки), напроксеном (750 мг в сутки) при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте нежелательных побочных эффектов. Как и многие другие дженерики оригинального мелоксикама (амелотекс, мелокс), мовекс характеризуется высокой эффективностью при удовлетворительных фармакоэкономических характеристиках.
Была установлена высокая эффективность препарата у больных с остеоартрозом крупных суставов [7], ревматоидным артритом [21]. Получены данные о его эффективности как средства для купирования болевого синдрома у пациентов с различными вариантами БНС, обусловленной дегенеративными поражениями костной и хрящевой ткани позвоночника, в том числе и при наличии болевого корешкового синдрома [6, 17]. На сегодняшний день и в Российской Федерации накоплен значительный положительный опыт применения мовекса у пациентов с БНС. Результаты проведенных исследований подтверждают имеющиеся сведения о мощном противоболевом эффекте препарата и его хорошей переносимости. Имеются данные об эффективности мовекса не только у взрослых пациентов, но и у детей и подростков. Так, оказалось, что назначение суспензии препарата на протяжение 3-12 мес группе из 225 пациентов в возрасте 2-16 лет, страдающих ювенильным идиопатическим артритом, характеризуется наступлением противоболевого эффекта [15].
Мелоксикам наряду с высокой противоболевой эффективностью, характеризуется низкой частотой развития нежелательных побочных эффектов, в том числе гастроинтестинальных осложнений. Результаты масштабного исследования MELISSA, в которое были включен более 9 тыс.пациентов, убедительно продемонстрировали, что при приеме мелоксикама на протяжении 4 нед поражение желудка наблюдается достоверно реже по сравнению с применением диклофенака [9]. Аналогичным образом, применение мелоксикама, в особенности при проведении кратковременных курсов лечения, не связано с повышением риска тромботических осложнений. Учитывая хорошую переносимость препарата даже при длительном применении, мовекс можно рассматривать в качестве средства выбора у пациентов с непереносимостью иных НПВП или имеющих противопоказания к их применению.
Исключительно важным при ведении пациентов с БНС является широкое применение всего комплекса немедикаментозного лечения, включающего физиотерапию, рефлексотерапию, лечебную гимнастику, мануальную терапию. В полной мере положительный эффект проводимого физиотерапевтического лечения достигается при его сочетании с систематической лечебной гимнастикой. Изолированное применение только одного из методов лечения является нецелесообразным [18]. Доказано, что одновременное назначение немедикаментозного лечения и регулярных физических упражнений значительно повышает эффективность лечения [22].
Определенный интерес представляют возможности применения с лечебной и профилактической целями ортопедических матрасов для ночного сна, ношение фиксирующих корсетов, обеспечивающих ограничение движений в пораженном двигательном сегменте. Указанные приспособления могут оказаться эффективными у значительного числа больных с БНС. Также несомненный интерес вызывает возможность применения различных методов поведенческой терапии, посещение пациентами с БНС специализированных школ, которые способны снизить вероятность возникновения обострений, обеспечивают формирование адекватного отношения к имеющемуся заболеванию, создают у пациента настрой на выздоровление и уверенность в нем.