Козловская И.Б.

Институт медико-биологических проблем РАН

Павлов Н.А.

Галанов Д.В.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Московская городская клиническая больница №12

Авдеева М.А.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Московская городская клиническая больница №12

Галанова А.А.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Гудкова А.А.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Уварова А.В.

Московская городская клиническая больница №12

Гехт А.Б.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова; специализированная клиническая (психоневрологическая) больница №8, Москва

Качество жизни у больных с ишемическим инсультом на фоне немедикаментозных методов реабилитации

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(8): 63-68

Просмотров : 15

Загрузок :

Как цитировать

Козловская И. Б., Павлов Н. А., Галанов Д. В., Авдеева М. А., Галанова А. А., Гудкова А. А., Уварова А. В., Гехт А. Б. Качество жизни у больных с ишемическим инсультом на фоне немедикаментозных методов реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(8):63-68.

Авторы:

Козловская И.Б.

Институт медико-биологических проблем РАН

Все авторы (8)

Сосудистая патология головного мозга среди всех заболеваний нервной системы является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности [11, 12, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 85, 86]. Основные значимые постинсультные расстройства, вызывающие нарушение жизнедеятельности и работоспособности больных, - двигательные дефекты, расстройства чувствительности и нарушения высших психических функций. Двигательные нарушения являются наиболее частыми и тяжелыми последствиями инсульта [8, 12, 28, 56, 59, 79]. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных и примерно в 40-50% случаев сочетается с нарушениями чувствительности [56, 59]. Двигательные расстройства нередко приводят к развитию неустойчивости вертикальной позы, что является причиной падений, значительно ограничивая функциональные возможности и снижая уровень социальной активности больных [45, 54, 58, 65, 66, 76].

Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности и характера сохраняются примерно у ⅔ больных [8, 12]. Однако, по мнению большинства исследователей [1, 8, 12, 22, 27, 43, 45, 55, 56, 59], своевременная и правильно организованная система реабилитации в значительной степени позволяет восстановить бытовые и социальные возможности пациента, вернуть его к трудовой деятельности. У 80% больных после инсульта реабилитационные мероприятия могут быть эффективны в разной степени, у 10% отмечается полное спонтанное восстановление нарушенных функций, и только у 10% они бесперспективны [61].

Ранняя активизация и расширение двигательного режима больных способствуют лучшему восстановлению нарушенных функций и значительно уменьшают риск осложнений, а следовательно, и летальности после инсульта [11, 12, 59]. Однако ограниченное время пребывания больного в стационаре ставит задачу поиска наиболее эффективных методов реабилитации. В литературе [11, 12, 27, 28, 43, 45, 56, 59, 67] подробно описаны условия и показания к реабилитации постинсультных больных, рассмотрены медикаментозное лечение, методы физио- и кинезотерапии, доказана высокая эффективность, экономичность и социальная значимость их реабилитационных мероприятий.

Вместе с тем физические методы, применяемые в лечении постинсультных двигательных нарушений, представлены в основном различными комплексами лечебной физкультуры и физиотерапии. Использование в медицине инновационных технологий открыло принципиально новые возможности в реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт с двигательными нарушениями [4, 5, 14-16, 20-22, 71].

Метод с использованием лечебного костюма аксиального нагружения (метод динамической проприоцептивной коррекции) отличается от других видов кинезотерапии тем, что в процессе занятий обеспечивает одновременное включение в работу практически всех мышечных групп [4-7]. При этом волевая мышечная работа осуществляется с перемещением (приближена к естественным условиям ходьбы), вовлекая тем самым механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки [7, 10, 13]. Благодаря значительному диапазону регулировки лечебного костюма, реабилитационная программа формируется индивидуально, исходя из клинических особенностей двигательного дефицита и функциональных возможностей каждого пациента [10, 15, 16, 20, 24, 31, 33-35].

В настоящее время накоплен значительный опыт применения лечебного костюма аксиального нагружения в реабилитации больных с поражениями ЦНС [31, 38, 39]. Применение метода динамической проприоцептивной коррекции у больных с детским церебральным параличом сопровождается динамической перестройкой функциональных систем ЦНС, уменьшением степени межполушарной асимметрии, нормализацией биоэлектрической активности мозга [48, 50, 51]. Занятия в лечебном костюме сопровождаются нормализацией регуляции вертикальной устойчивости и позы [33, 34, 40-42], улучшением функционального состояния нейромоторного аппарата [37] и интеллектуальных функций [34].

Создание нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с компенсацией недостатка физической активности и увеличение сопротивления при выполнении движений корригируют исходные асимметрии позы и ограничивают избыточные степени свободы нижних конечностей и туловища. Возможность искусственного формирования и закрепления правильного двигательного навыка послужила основой для разработки лечебного костюма «Регент» для реабилитации больных, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму [9, 10, 13, 15, 16, 20-22, 31, 46, 47]. Его важнейшим отличием является полностью раздельная конструкция со свободно расположенными эластичными нагрузочными элементами, что дает возможность для различного их распределения и создания разнонаправленной нагрузки.

Важно отметить, что заболевания нервной системы, как правило, сопровождаются нарушениями физического функционирования и связаны с отклонениями в психологической, эмоциональной и социальной сферах жизни пациента. B исследованиях, посвященных оценке эффективности лечебных (реабилитационных) мероприятий по отношению к пациенту, особого внимания заслуживает изучение качества жизни (КЖ). Согласно определению ВОЗ, КЖ, связанное со здоровьем - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегративно-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования.

В настоящее время большинство исследователей поддерживают многоплановый подход к изучению КЖ [81, 87]. В комплексную оценку состояния должны быть включены по крайней мере четыре пункта: физическое (дефицит функции, связанный с заболеванием); функциональное (способность к самообслуживанию и уровень бытовой активности); психологическое (наличие депрессии, сохранность интеллекта, восприятие своего заболевания); социальное (изменения социальных контактов и взаимодействий).

За последние годы проведены многочисленные исследования КЖ больных с инсультом [57, 60, 65, 68, 77, 78, 83]. Были определены основные факторы, оказывающие влияние на изменение КЖ после инсульта: пожилой возраст [52, 53, 57, 63, 77, 78], выраженный двигательный дефицит [57, 68, 72, 77, 84], недостаток социальной поддержки [69, 84], неспособность вернуться к работе [76, 77], когнитивные нарушения [72], наличие сопутствующих заболеваний [57, 72] и супратенториальная локализация очага [57, 81]. В клинических исследованиях оценка КЖ является важным критерием оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение.

Таким образом, целью исследования явилось динамическое клиническое изучение двигательных нарушений и КЖ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в условиях восстановительного лечения с использованием лечебного костюма аксиального нагружения «Регент».

Материал и методы

Обследованы 132 пациента в раннем восстановительном периоде впервые развившегося ишемического инсульта, разделенные на 2 группы - основную и сравнения.

В основную группу вошли 74 больных, 52 мужчины и 22 женщины, средний возраст - 64,1±9,5 года, из них нарушение кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии выявлено у 38 пациентов, правой - у 36. Пациентам данной группы проводился курс восстановительного лечения с использованием лечебного костюма аксиального нагружения, который включал 10 занятий. Больные также получали базисную антиагрегантную и антигипертензивную терапию.

В группу сравнения вошли 58 больных, 40 мужчин и 18 женщин, средний возраст - 64,8±10,2 года, которые наблюдались в динамике и получали только стандартную базисную антиагрегантную и антигипертензивную терапию. Из них инсульт в системе левой внутренней сонной артерии был выявлен у 26 пациентов, правой - у 32.

Пациенты обеих групп были преимущественно с инсультом средней тяжести. Стандартная антигипертензивная терапия включала эналаприл или каптоприл. В качестве антиагреганта использовалась ацетилсалициловая кислота.

Больные обеих групп были обследованы в динамике во время четырех визитов: до курса восстановительного лечения с использованием лечебного костюма аксиального нагружения, после окончания курса, через 3 и 6 мес от развития заболевания. В динамике применялись следующие методы исследования: стандартное неврологическое и соматическое обследование; объективная оценка неврологического дефицита по шкале В. Lindmark [73, 74], оценка повседневной жизнедеятельности по индексу Бартел [75], лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), ЭКГ.

Оценка КЖ пациентов проводилась с использованием опросника EQ-5D (часть 1), включающего 5 разделов: подвижность, самообслуживание, бытовая активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. Каждый раздел имеет 3 возможных варианта ответа по схеме: «нет никаких проблем», «есть некоторые проблемы», «есть выраженные проблемы». Заполнение формы опросника обычно не вызывало у пациентов затруднений, большинство заполняли бланк самостоятельно. Помощь и интервью требовались в основном пациентам с выраженным парезом руки.

Результаты

При динамическом обследовании пациентов, перенесших ишемический инсульт, положительная клиническая динамика наблюдалась в обеих группах. Однако, по данным шкалы B. Lindmark, у больных основной группы регресс неврологических нарушений был достоверно более выражен, чем в группе сравнения. На фоне курса восстановительного лечения с использованием лечебного костюма аксиального нагружения в основной группе отмечалось также достоверно более заметное улучшение уровня повседневной деятельности и самообслуживания по индексу Бартел (см. таблицу).

По опроснику КЖ за 6-месячный период исследования значимые изменения по сравнению с исходными показателями установлены в следующих сферах.

В разделе «Подвижность» (рис. 1) положительные изменения отмечались в обеих группах, поскольку именно в первые 6 мес двигательные функции восстанавливаются наиболее интенсивно.

Рисунок 1. Динамика КЖ по шкале EQ-5D (часть 1). Профиль «Подвижность». Здесь и на рис. 2-5: по шкале абсцисс - период исследования, по шкале ординат - прирост доли (%) пациентов. * - по сравнению с исходным исследованием.
Прирост доли (%) пациентов, ответивших положительно на первый вариант ответа, был за счет пациентов с ограниченным неврологическим дефицитом.

В разделе «Самообслуживание» (рис. 2) положительная динамика выявлена только в основной группе.

Рисунок 2. Динамика КЖ по шкале EQ-5D (часть 1). Профиль «Самообслуживание».
Необходимо отметить, что по большей части перераспределение вариантов ответов происходило в подгруппе пациентов с неврологическим дефицитом средней степени тяжести.

В разделе «Бытовая активность» (рис. 3) значительная положительная динамика отмечена также в подгруппе пациентов с неврологическим дефицитом средней тяжести, которые отмечали при исходном обследовании, что совершенно не способны выполнять повседневные обязанности.

Рисунок 3. Динамика КЖ по шкале EQ-5D (часть 1). Профиль «Бытовая активность».

В разделе «Боль/дискомфорт» (рис. 4) положительная динамика выявлена только в основной группе, при этом число пациентов, давших положительные ответы, в подгруппах с неврологическим дефицитом средней тяжести и ограниченным дефицитом было одинаковым.

Рисунок 4. Динамика КЖ по шкале EQ-5D (часть 1). Профиль «Боль/дискомфорт».
В группе сравнения субъективное восприятие пациентами боли и дискомфорта за период наблюдения осталось на прежнем уровне.

В разделе «Тревога/депрессия» (рис. 5) положительная динамика также представлена в основном за счет пациентов из подгруппы с неврологическим дефицитом средней тяжести.

Рисунок 5. Динамика КЖ по шкале EQ-5D (часть 1). Профиль «Тревога/депрессия».
В группе сравнения доля пациентов, ответивших «я испытываю очень сильную тревогу или депрессию», за время наблюдения осталась практически неизменной.

Обсуждение

Учитывая, что нарушения мозгового кровообращения занимают первое место в структуре первичной инвалидности среди неврологических больных [12], применение данной лечебно-реабилитационной технологии имеет значительные перспективы в современной системе реабилитации больных, перенесших инсульт. Полученные в ходе настоящего исследования данные подтверждают эффективность применения лечебного костюма аксиального нагружения «Регент» у постинсультных больных.

Необходимо отметить уникальную особенность воздействия лечебного костюма на психическую сферу пациентов с двигательными нарушениями. В процессе лечения пациенту отводится основная (активная) роль, ни один из тренажеров не формирует у больных такие положительные мотивации, как заинтересованность в занятиях, преодоление боязни падения, настрой на выздоровление, обретение уверенности в своих силах. Методика применения лечебного костюма дает наиболее комплексный немедикаментозный подход к лечению двигательных нарушений: создание аксиальной нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с увеличением проприоцептивной афферентации, что патогенетически обосновано у больных с гипокинезией; стимуляция физической активности пациента, ускорение восстановления нарушенных функций и утраченных навыков; коррекция нарушений походки и позы; ограничение гипермобильности суставно-связочного аппарата и предотвращение вегетативно-трофических изменений; противодействие патологической установке стопы парализованной конечности; увеличение объема движений и уменьшение мышечного тонуса без снижения мышечной силы паретичных конечностей (в отличие от антиспастических препаратов), а также предупреждение резкого повышения мышечного тонуса в ответ на физические упражнения за счет более равномерного распределения нагрузки; положительное воздействие на мотивации пациента; благодаря широкому диапазону регулировок предоставляется возможность индивидуально формировать реабилитационную программу с учетом клинических особенностей двигательных расстройств [13, 15, 16, 20, 21, 62, 82].

Эффективность лечебного костюма аксиального нагружения связывают с непосредственным воздействием на проприоцепторы мышц и суставов, в результате чего оказывается одновременное корригирующее воздействие афферентным вестибуло-проприоцептивным потоком на центральные структуры двигательного анализатора [2, 3, 44, 46, 49, 64]. Двигательная афферентация оказывает выраженное активизирующее влияние на ЦНС. Поток проприоцептивных стимулов изменяет функциональные свойства нейронов, способствуя их превращению в полимодальные нейроны и обеспечивая повышенную восприимчивость к стимулам различной сенсорной и биологической модальности. Одновременно улучшается трофика тканей, находящихся под нагрузкой, оказывается влияние на сердечно-сосудистую систему, систему внешнего дыхания и вестибулярный аппарат [3, 4, 17, 30, 36, 70]. Контролируемые обратными связями направленные двигательные нагрузки приводят к значительному увеличению числа активно функционирующих синапсов в структурах, связанных с центральными механизмами двигательной регуляции. Эти данные свидетельствуют о процессах активации центральных нейронных образований и структурной перестройке микросистем при использовании лечебного костюма аксиального нагружения [29, 32, 55, 67, 80].

Метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием лечебного костюма аксиального нагружения «Регент» физиологичен и позволяет моделировать естественные условия ходьбы, безопасен, позволяет сократить сроки лечения, может применяться в стационарных и амбулаторных условиях [9, 10, 15, 16, 46, 47]. Применение лечебного костюма позволяет значительно повысить эффективность реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями, способствует более полному восстановлению нарушенных функций и улучшению качества жизни больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail