Большой контингент на детском поликлиническом приеме составляют пациенты с отсутствием признаков поражения нервной системы, но с разнообразными проблемами здоровья, которые проявляются жалобами на головную боль, расстройства сна, дефицит внимания, а также легкими признаками задержки развития и т.п. В этих случаях важную, иногда решающую роль приобретает электроэнцефалографическое обследование. Даже если изменения на ЭЭГ не имеют специфического характера, они дают врачу дополнительную диагностическую информацию о функциональном состоянии того или иного отдела коры головного мозга, а также позволяют определить характер диагностических задач.

В литературе часто обсуждаются проблемы функциональных нарушений в различных отделах коры головного мозга. Анализ соответствующих источников, посвященных данной проблеме, был представлен в обзорной статье «Особенности формирования и сопряженность изменений на ЭЭГ в затылочном регионе у детей с клиническими проявлениями»^[1].

Целью настоящего исследования было: выявление состояний, наиболее часто встречающихся у детей с патологическими изменениями на ЭЭГ в затылочной области; установление факторов, влияющих на состояние коры головного мозга (ее затылочного региона); оценка эффективности лечения.

Исследование было проведено на базе городского кабинета эпилепсии и пароксизмальных состояний при Морозовской детской городской клинической больнице, где обследовали 52 детей.

Преобладали пациенты 5 и 6 лет ( 6 и 10 человек соответственно) и 11 и 12 лет ( 8 и 6 соответственно). Мальчиков среди наблюдаемых детей было в 2,5 раза больше, чем девочек (37 против 15).

Поводом обращения пациентов к неврологу и записи ЭЭГ были: плановое обследование детей в связи с соматическими заболеваниями (обычно бронхиальная астма, черепно-мозговая травма (ЧМТ) в анамнезе), жалобы на головную боль, гиперактивность с дефицитом внимания, задержка психоречевого развития, обмороки; реже - парасомнии, тики, нарушение поведения и учебы, страхи, энурез, головокружение, пароксизмальные рвоты.

Основными критериями включения в исследование были: наличие патологических изменений на ЭЭГ в затылочной области с использованием унифицированных понятий и критериев в соответствии с классификацией Международной федерации электроэнцефалографических обществ и клинической физиологии (IFSECN); отсутствие эпилептических приступов и признаков эпилептической энцефалопатии в анамнезе.

Были проанализированы данные анамнеза, неврологического осмотра, ЭЭГ и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Катамнестическое наблюдение составляло от 1 года до 3 лет.

В табл. 1 приведены особенности ЭЭГ в изученных случаях.

Эти изменения в 4 (7,6%) случаях сочетались с разрядами генерализованной эпилептиформной активности в виде комплексов пик-медленная волна частотой 2,5-3,2 Гц, продолжительностью не более 3 с в фоновой записи. У 4 (7,6%) пациентов в ответ на гипервентиляцию (ГВ) появлялась диффузная эпилептиформная активность; у 4 (7,6%) детей (согласно выписке из амбулаторной карты) ранее был отмечен феномен вторичной билатеральной синхронизации; в 3 (5,7%) наблюдениях фиксировался фотопароксизмальный ответ; причем у 2 из этих детей отмечено блокирование патологической активности при открывании глаз.

Практически у всех (92%) пациентов выявлено отягощение теми или иными вредностями в перинатальном периоде. Каждый 5-й ребенок перенес ЧМТ (сотрясение головного мозга).

Опрос родителей показал, что чаще всего в семьях детей встречались больные с мигренью (18%), головной болью различного генеза (15%), реже - такие заболевания, как эпилепсия и фебрильные судороги у родственников (по 3,8%), и в единичных случаях - алкоголизм, патология щитовидной железы, нарушение речи в детстве, психопатология.

В неврологическом статусе у 46% детей выявлялась рассеянная микросимптоматика (анизорефлексия, нарушения мышечного тонуса, моторная неловкость), у 12% - вегетативная дисфункция (мраморность кожных покровов, гипергидроз и т.п.).

Имевшая место у обследованных головная боль по Международной классификации головной боли (МКГБ II) соответствовала головной боли напряжения (ГБН).

При МРТ головного мозга ( в отдельных случаях в сосудистом режиме) был выявлен ряд изменений. Они представлены в табл. 2.

Из данных табл. 2 видно, что те или иные изменения на МРТ имелись у 17 (33%) детей. Эти изменения были разнообразны, только в ⅓ случаев они могут быть отнесены к «условно эпилептогенным» [1].

Оценка состояния сосудов проводилась с помощью дуплексного сканирования. Были выявлены: лабильность сосудистого тонуса (20% детей), извитость внутренней сонной артерии (ВСА) (15%), венозная дисфункция (7,5%), вертеброгенное воздействие на кровоток по позвоночной артерии (ПА) (4%) и гипоплазия позвоночной артерии (2%).

Все дети были консультированы психологом, при этом объем психологического тестирования определялся в процессе беседы с ребенком и его родителями (табл. 3).

Что касается сопутствующих заболеваний, то только один ребенок с рождения наблюдался у окулиста по поводу атрофии зрительных нервов, патология других органов - бронхиальная астма, тонзиллит, хронический гастродуоденит, ожирение, малые аномалии развития сердца и т.п. встречалась с равной частотой (по 15%). Тяжелого течения данных заболеваний не было, т.к. инвалиды в выборку не включались.

В процессе наблюдения у 2 (3,8%) детей развились эпилептические приступы - у одного из них в возрасте 5 лет была диагностирована идиопатическая затылочная эпилепсия типа Панайотопулоса, у другого - однократный вторично-генерализованный тонико-клонический приступ в 9 лет.

В 5 (10%) случаях был поставлен диагноз мигрени, причем в 2 случаях имели место периодические синдромы детства, рассматривающиеся как предвестники мигрени - пароксизмальное головокружение и циклические рвоты.

В процессе наблюдения ЭЭГ исследовалась в динамике: 1 раз в 3 и 6 мес в зависимости от тяжести изменений и динамики жалоб (табл. 4).

Пять детей получали противосудорожную терапию, причем в 3 случаях лечение назначалось психиатрами по поводу жалоб на нарушение поведения ребенка и с учетом данных ЭЭГ. Финлепсин был назначен нейрохирургом в связи с перенесенной ЧМТ, другому - по данным ЭЭГ неврологом районной поликлиники. Ни у одного из этих пациентов через 3 и 6 мес приема антиэпилептических препаратов нормализации на ЭЭГ не отмечалось и они были отменены из-за клинической неэффективности и побочных эффектов. Во всех 5 случаях проводилось также лечение сосудистыми, метаболическими, ноотропными препаратами (пантогам, танакан, нейромультивит, элькар, гипоксен, когитум, фезам и т.п.), которое позволило констатировать субъективное улучшение состояния детей, хотя изменения ЭЭГ, как говорилось выше, сохранялись.

Таким образом, из общей группы детей, имевших патологические изменения на ЭЭГ в затылочной области, только у 15% в процессе наблюдения манифестировали пароксизмальные состояния - эпилепсия и мигрень. Это отличается от данных D. Talwar и соавт. [11], которые при выборочном обследовании подростков со спайк-волновыми пароксизмами в затылочной области обнаружили манифестацию пароксизмальных феноменов - эпилептических проявлений и мигрени у 80% детей, при этом сочетание мигрени и эпилепсии встречалось в 2 раза чаще, чем изолированно мигрень. Преобладали фокальные судорожные приступы (75%), у ¼ обследованных зарегистрированы абсансы. Мигрень в большинстве случаев ассоциировалась с идиопатическими парциальными формами эпилепсии. Авторы отметили неспецифичность эпилептиформных изменений в затылочных отведениях, которые могут появляться как при идиопатических парциальных, так и при симптоматических парциальных, а также абсансных формах эпилепсии и у пациентов, не имевших указаний на судороги в анамнезе.

Анализируя выявленные локальные изменения на ЭЭГ у детей без эпилептических приступов в анамнезе, P. Lerman, S. Kivity-Evhraim [8] установили, что они чаще регистрируются в роландической области и несколько реже - в затылочной. Эти фокальные разряды возрастзависимы и имеют тенденцию исчезать к подростковому возрасту. Все обследованные ими пациенты предъявляли жалобы на головную боль, синкопы, проблемы в поведении и трудности в учебе. Основной вывод, который делают авторы, заключается в том, что дети с подобными ЭЭГ-изменениями не должны расцениваться как больные эпилепсией и не нуждаются в назначении антиконвульсантов.

Среди обследованных нами больных была также отмечена возрастная зависимость изменений на ЭЭГ с неспецифичностью предъявляемых жалоб.

Назначение противосудорожных препаратов пациентам, находившимся под нашим наблюдением, не приводило к нормализации ЭЭГ и исчезновению или уменьшению жалоб. Клинически более эффективным оказалось назначение синдромологической терапии, что также подтверждает неспецифичность ЭЭГ-изменений в затылочной области в отношении эпилепсии и их связь в основном с незрелостью и особенностями развития коры головного мозга.

A. Fois и соавт. [5] изучали клинические проявления у пациентов с зарегистрированными на ЭЭГ затылочными пароксизмами и отмечали задержку психического развития, неврологическую симптоматику, зрительные симптомы; среди них у 3% была идиопатическая затылочная эпилепсия со зрительными приступными феноменами, у 20% - другие типы приступов. У 8,5% отмечено исчезновение в ходе наблюдения изменений на ЭЭГ (дети наблюдались от момента регистрации патологических феноменов на ЭЭГ до 15 лет), из них у 5,5% выявлялась также и клиническая нормализация. В этой работе есть указание на достаточно высокую частоту эпилептических приступов - 23%. Заметим, что в нашем исследовании эпилепсия развилась только в 3,8% случаев, хотя нормализация ЭЭГ была отмечена в несколько большем проценте наблюдений.

Анализируя причины обращения к неврологу и назначение ЭЭГ-обследования, можно отметить, что данная практика в педиатрии обоснованно получила широкое распространение при жалобах на головную боль. Среди обследованных нами больных дети с подобными жалобами составляли ¼ всех пациентов.

J. Valdozan и соавт. [12] в результате электроэнцефалографического обследования детей с головной болью (головная боль напряжения, мигрень с аурой, мигрень без ауры), установили, что ЭЭГ больных с головной болью напряжения и мигренью без ауры не отличается от ЭЭГ здоровых детей, в то время как у детей с мигренью с аурой в затылочно-височных регионах нарастает тета-активность.

F. De Romais и соавт. [4] у больных с базилярной мигренью в процессе динамического наблюдения выявили периодически регистрируемую спайк-волновую активность в затылочных отведениях, которая исчезала с возрастом, что подтверждает связь этих заболеваний и заинтересованность затылочной коры. P. Camfield и и соавт. [3] также наблюдали подростков с базилярной мигренью, у которых регистрировались ритмические разряды комплексов острая-медленная волна в височно-затылочном регионе, реже генерализованные спайк-волновые вспышки, которые «реагировали» на лечение антиконвульсантами.

Появление мигрени у пациентов в процессе нашего наблюдения подтверждает роль затылочной коры при этой форме неврологической патологии, которая отмечалась и ранее [4]. Именно ЭЭГ-изменения у наших пациентов дали возможность выявить в анамнезе периодические синдромы детства (предвестники мигрени) и сконцентрировать внимание на семейном анамнезе и жалобах, которым родители или не уделяли должного внимания, или неправильно трактовали.

M. Libenson и соавт. [9], обследовав детей с затылочной эпилептиформной активностью, отметили, что в 50% случаев имела место симптоматическая эпилепсия (при ДЦП, дисгенезии мозга, генетических нарушениях), в 34% - идиопатическая эпилепсия (из них в 21% - доброкачественная затылочная эпилепсия), в 1% - фебрильные приступы. Среди обследованных нами пациентов резидуальные изменения на МРТ головного мозга фиксировались у каждого третьего ребенка, но только у одного развилась криптогенная эпилепсия, фебрильных приступов зафиксировано не было.

При обследовании детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, проведенном J. Hughes и соавт. [6], у ⅓ из них была выявлена фокальная эпилептиформная активность, обычно затылочной или височной локализации, в то время как медленноволновая активность преобладала в передних отделах коры - лобных и передневисочных. Жалобы на гиперактивность, дефицит внимания, трудности в учебе среди пациентов в нашем исследовании предъявляли около 20% детей, но при психологическом тестировании синдром дефицита внимания с гиперактивностью не был подтвержден и выявлялся дисгармоничный тип психического развития, нарушение зрительного восприятия, ограничение продуктивности памяти, внимания, повышенная истощаемость. R. Nass и соавт. [10] у 7 из 42 обследованных детей с аутистическими расcтройствами, регрессией речевых и социальных навыков и поведения на ЭЭГ обнаружили спайки в затылочной области. Оценивая результаты обследования, авторы делают вывод, что хотя затылочные спайки у маленьких детей могут рассматриваться как возрастные доброкачественные феномены, их высокая частота в популяции пациентов с когнитивными трудностями свидетельствует о причинно-следственных отношениях между клиническими и нейрофизиологическими явлениями.

Среди обследованных нами пациентов ¼ детей были с задержкой психоречевого развития и аутистикоподобным поведением, однако отличавшиеся от детей, описанных в приведенных выше работах [6, 10], поскольку в них речь шла о пациентах психиатрического профиля, в наше же исследование были включены дети, обращавшиеся к неврологу.

Наблюдение 200 детей без эпилептических припадков в психиатрическом стационаре было представлено Л.Р. Зенковым [2]. У 7,5% из них на рутинной ЭЭГ выявлялись затылочные, преимущественно правополушарные спайки. Были обнаружены следующие виды нарушений: общая задержка психического развития - в 53% случаев, нарушение пространственного и визуального гнозиса - в 47%, нарушение поведения - в 53%, дефицит внимания и гиперактивность - в 46%, аутистичность - в 2%, нарушение школьного обучения - в 87%, нарушение речи - в 47%; у большинства детей данные расстройства комбинировались. Оценивая результаты данного исследования, необходимо учитывать, что обследование проводилось в условиях психиатрического стационара.

A. Kozik [7] при обследовании 511 детей в возрасте от 1 до 18 лет показал, что затылочные, заднетеменные и задневисочные фокусы на ЭЭГ достоверно преобладают в правом полушарии у детей младшего возраста. Автор полагает, что эпилептогенность связана с незрелостью коры, а указанная возрастная динамика обусловлена последовательностью созревания сначала правого полушария и задних отделов мозга. В нашем исследовании отмечено лишь незначительное преобладание изменений в правом полушарии (27 право- против 25 левосторонних).

Обобщая наблюдения детей с ЭЭГ изменениями в затылочных областях коры головного мозга, не имевших в анамнезе эпилептических приступов и признаков эпилептической энцефалопатии, можно прежде всего отметить разнообразие жалоб при обращении к неврологу. Была отмечена также высокая частота перинатальной отягощенности и черепно-мозговой травмы в анамнезе, что не может не влиять на процесс развития коры головного мозга. Кроме того, в семьях обследованных детей зарегистрирована высокая частота мигрени и головной боли, что свидетельствует о существовании связи затылочной коры с мигренью. При этом семейных случаев эпилепсии было в 4 раза меньше, чем случаев мигрени. В представленном нами наблюдении количество случаев развития эпилепсии было значительно меньше, чем в других работах [2, 4, 5, 8, 11]. При катамнестическом наблюдении мигрень диагностировалась в 2 раза чаще, чем эпилепсия.

У ⅕ части обследованных нами детей за время наблюдения возникла стойкая нормализация ЭЭГ и это было больше, чем в приводившихся выше работах [5, 8, 11]. Однако у большинства других пациентов нарушения корковой ритмики персистировали, при этом к ранее существовавшим изменениям присоединялась генерализованная эпилептиформная активность и появлялся фотопароксизмальный ответ.

Есть основания полагать, что относительно высокая частота субклинических эпилептиформных изменений на ЭЭГ связана с возрастзависимой гипервозбудимостью коры детского мозга, ее незрелостью и сниженной сопротивляемостью к таким неблагоприятным факторам, как перинатальное отягощение, ЧМТ, соматические заболевания. Это косвенно подтверждается тем, что среди детей, не имевших эпилептического анамнеза, преобладали пациенты с признаками задержки темпов психического развития различной степени выраженности.

Обращал на себя снимание и широкий спектр соматической патологии, которая также могла влиять на развитие затылочной коры. Однако в литературе данных об изменениях на ЭЭГ у детей с отдельными соматическими заболеваниями почти нет, что затрудняет такого рода интерпретацию, особенно в аспекте преимущественного влияния на зрительную кору.

Частота и выраженность сосудистых нарушений у наших пациентов были небольшими, что делает оценку их влияния на корковые нарушения в затылочном регионе затруднительной, тем более, что в педиатрической практике отсутствует единый подход в оценке кровотока.

Из приведенных данных в целом при обследовании детей с головной болью можно рекомендовать широкое использование ЭЭГ.

Наш опыт лечения детей с изменениями на ЭЭГ в затылочном регионе при отсутствии эпилептических приступов и исключении эпилептической энцефалопатии показывает, что применение антиконвульсантов в этих случаях неэффективно. Проведение же синдромологического лечения с использованием ноотропов, метаболиков, витаминов, растительных седативных препаратов, антигипоксантов, венотоников и анксиолитиков позволяет улучшить самочувствие детей, а в отдельных случаях и нормализовать ЭЭГ.

Таким образом, анализ данных литературы и собственные результаты подтверждают частоту эпилептиформных изменений на ЭЭГ у детей без эпилептического анамнеза как проявления незрелости коры и перинатальной патологии. Хронические соматические заболевания, наличие ЧМТ в анамнезе являются неблагоприятными средовыми факторами, влияющими на созревание коры головного мозга, которые требуют электроэнцефалографического контроля.