Выбор нейрометаболического средства при тяжелой травме мозга

В нейротравматологии последних десятилетий наблюдается постепенная смена тенденций, касающихся использования нейрометаболических средств (НМС) для лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Отмечавшиеся в конце ХХ века повсеместное увлечение, чрезмерный энтузиазм по поводу использования НМС сменились в последние 10 лет разочарованием и отрицанием какой-либо целесообразности их применения. Этому, в частности, немало способствовало внедрение принципов доказательной медицины, неудачи в попытках провести соответствующие им испытания НМС, из-за чего в настоящее время оказалось практически невозможным сформулировать какие-либо убедительные стандарты и рекомендации для использования этого класса препаратов [11]. Доказательные научные исследования в нейротравматологической клинике, особенно, когда речь идет о пациентах в остром и промежуточном периодах ЧМТ, наталкиваются на труднопреодолимые проблемы, имеющие вполне конкретные причины (см. схему на рис. 1).

Рисунок 1. Сложности при клинических испытаниях нейрометаболических средств (НМС) в нейротравматологии.

Представления о холинергической [9] и дофаминергической [10] природе возникновения когнитивного дефицита вследствие ЧМТ по-прежнему остаются лишь гипотезами, что также усложняет ситуацию.

Возможные пути решения указанных проблем видятся в тщательном непредвзятом анализе уже имеющихся результатов исследований.

В одном из собственных исследований [5] автором был проведен анализ эффективности 634 курсов НМС, назначенных различными специалистами (нейрохирурги, реаниматологи, неврологи, психиатры) 163 пострадавшим с тяжелой травмой мозга. Суждение о результате лечения выносилось независимым экспертом ретроспективно после отмены препарата на основании анализа изменений в психической деятельности пациента. Положительный эффект (ускорение восстановления сознания, существенный регресс когнитивных и астенических расстройств) отмечен после 66% назначенных курсов, наиболее часто (свыше 70%) - при лечении пирацетамом (ноотропилом) и ипидакрином (нейромидином). Нежелательные изменения в психическом состоянии (в основном - развитие возбуждения или других продуктивных расстройств) выявлены после 26% назначений, чаще всего - на фоне терапии накомом, редко (менее 10%) - на фоне лечения пантогамом, фенибутом, кортексином, семаксом.

В ходе дальнейших исследований стало очевидным, что нет универсально эффективного НМС для пострадавших после ЧМТ. С целью повышения эффективности и снижения вероятности побочных эффектов необходимы опции по выбору препарата у конкретного больного. Этот выбор весьма затруднителен, зависит от многих клинических факторов и особенностей препаратов. В качестве основы для осуществления этого выбора могут служить данные соответствующих сравнительных исследований.

Остановимся на некоторых из них, опирающихся на опыт лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ в отделении нейротравмы (руководитель - акад. РАМН А.А. Потапов) Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и/или амбулаторного наблюдения в поликлинике этого института. При сравнении групп пациентов, которым проводилось лечение нейромидином (41 курс) и кортексином (27), через 1 мес после начала исследования выявлено, что в обеих группах более чем в 2 раза возросла доля больных с восстановленной ориентировкой: на фоне лечения кортексином с 19 до 44%, на фоне нейромидина - с 24 до 51% (рис. 2) [3].

Рисунок 2. Сравнение влияния кортексина и нейромидина на синдромы нарушения сознания.

Однако обнаружено, что кортексин в основном способствовал регрессу амнестической спутанности, корсаковского синдрома, а терапия нейромидином способствовала и регрессу отмечавшихся у пострадавших синдромов угнетенного сознания (с 30 до 15%), что на фоне кортексина было незначимым (с 19 до 15%). Данный пример демонстрирует тот факт, что для осуществления дифференцированного назначения НМС необходимо оценивать действие препаратов не на пациентов с тяжелой ЧМТ вообще, а на пострадавших, состояние которых характеризуется определенным клиническим синдромом.

В исследованиях, посвященных лечению НМС корсаковского синдрома, обнаружены вполне определенные преимущества нейропептидных препаратов (кортексин, семакс) перед другими (ноотропил, глиатилин, наком) [8]. Выявлено, что через 1 мес терапии при использовании нейропептидных препаратов (28 курсов) данный синдром регрессировал в 50% наблюдений и в 50% он был слабо выраженным, в то время как при лечении другими препаратами (96) регресс был отмечен лишь в 26%, что было статистически достоверно хуже, в 74% имел место слабо выраженный эффект.

Другим способом преодоления сложности испытаний НМС может быть сравнение применения какого-либо средства со специально созданным для этой цели банком данных, по которому рассчитывается вероятность полного регресса определенного вида синдромов в какой-либо ближайший срок, после чего полученный показатель в процентах сравнивается с фактическим, полученным при использовании исследуемого препарата. Таким образом были доказаны преимущества использования нейромидина [6], на фоне лечения которым полный регресс синдромов нарушенного сознания, восстановление ориентировки наступили в 55% случаев, в то время как расчетная по банку данных вероятность восстановления сознания составляла 38%, т.е. почти в 1,5 раза ниже (рис. 3).

Рисунок 3. Сравнение действия нейромидина с банком данных на синдромы нарушенного сознания. По оси абсцисс - предшествующая длительность синдрома (мес), по оси ординат - число больных. Светлая часть столбцов - исчезновение синдрома; темная - без изменений или слабый эффект препарата. * - достоверность различий на уровне p<0,05.

Преимущества использования нейромидина наиболее наглядны при лечении синдромов, длившихся к моменту назначения препарата более 1 мес.

Только после прояснения сознания, в сравнительно отдаленные сроки после ЧМТ, возможны контролируемые испытания с общепринятой нейропсихологической оценкой. В одном из таких исследований [1] было выявлено, что степень регресса когнитивных нарушений при лечении нейромидином была достоверно выше, чем в контрольной группе. Наиболее существенно улучшились праксис (особенно на правой руке), зрительный гнозис и память. Регрессировали также все виды нарушения речи. В меньшей степени улучшение проявлялось в отношении соматосенсорного и слухового гнозиса, пространственных функций. В этом исследовании было также обнаружено, что под влиянием нейромидина быстрее и полнее регрессируют выпадения процессов, зависимых от повреждения левого полушария мозга, и медленнее, менее полно - правополушарные расстройства. Степень регресса симптомов, характерных для поражения левого полушария в среднем составила 60%, в то время как правого - 30%, т.е. в 2 раза ниже.

Неравномерное влияние НМС на разные мозговые структуры в дальнейшем отмечено при использовании не только нейромидина, но и других препаратов этой группы [1, 2, 4] (рис. 4).

Рисунок 4. Преимущественное влияние некоторых НМС на функции, зависимые от разных мозговых структур.

Исключение составляет только ноотропил, действие которого на правое полушарие мозга лишь несколько более выражено, чем на левое.

Учет выявленных особенностей преимущественного действия отдельных препаратов на различные структуры мозга, по всей видимости, должен приниматься во внимание при выборе НМС наравне с другими, более известными фармакологическими параметрами - ведущим механизмом действия, преобладанием влияния на различные медиаторные системы, влиянием на психическую активность, способом введения препарата и возможной длительностью курса (эти данные обобщены на рис. 5).

Рисунок 5. Основные критерии выбора НМС в нейротравматологии.

Практическому выбору НМС немало могут способствовать эмпирические предпочтения, выработанные врачами в процессе многолетнего опыта их применения при тяжелой ЧМТ. Они основываются на представлениях [7] о психопатологической симптоматике разного уровня (рис. 6).

Рисунок 6. Предпочтительность препаратов из группы НМС при психопатологической симптоматике разного уровня. По оси абсцисс - сутки после травмы.

При синдромах угнетенного сознания (1-й уровень, включающий кому, бессознательные состояния, угнетенное сознание с крайне ограниченным контактом) наиболее эффективны препараты с действием на основные нейромедиаторные процессы. В частности, при преобладании признаков угнетения стволовых структур определенное преимущество имеют холиномиметические НМС (глиатилин, цераксон, нейромидин), а при доминировании симптомов подкоркового поражения - дофаминергические средства (наком, ПК-Мерц). При возникновении на фоне нейрометаболической терапии нецеленаправленного возбуждения необходимым оказывается резкое снижение доз или отмена вышеперечисленных средств, переход на препараты с седативным компонентом действия (лучше всего - на фенибут). В терапии пострадавших, находившихся в состоянии дезинтегрированного сознания (2-й уровень, включающий спутанность сознания, корсаковский или грубый дисмнестический синдромы), определенные преимущества дает подключение полипептидных препаратов (семакс, кортексин). После восстановления ориентировки регресс остающихся когнитивных и эмоционально-волевых расстройств (3-й уровень психических нарушений) будет более полным при учете преимущественного действия НМС на когнитивные функции, зависимые от разных полушарий: левого (нейромидин, наком, акатинол-мемантин) или правого (бемитил, семакс, кортексин). В терапии пациентов с пограничными когнитивными, эмоционально-личностными, неврозоподобными нарушениями (4-й - наиболее легкий уровень расстройств), при преобладании астении, гипостезии, ослаблении внимания эффективными являются ноотропил, энцефабол, а при повышенной возбудимости, гиперестезии, невозможности сосредоточиться - пантогам, фенибут.

В заключение следует отметить, что помимо адекватного выбора НМС, при лечении пострадавших с ЧМТ следует соблюдать и другие принципы нейрометаболической терапии: постепенное (насколько возможно) наращивание дозировок с предпочтением минимально эффективных доз препаратов, комплексностью лечения и непрерывностью воздействия [4]. Все эти принципы обобщены нами на рис. 7.

Рисунок 7. Общие принципы лечения НМС в нейротравматологии.

Только в этом случае терапия НМС будет в полной мере способствовать окончательному успеху реабилитации в целом.