В нейротравматологии последних десятилетий наблюдается постепенная смена тенденций, касающихся использования нейрометаболических средств (НМС) для лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Отмечавшиеся в конце ХХ века повсеместное увлечение, чрезмерный энтузиазм по поводу использования НМС сменились в последние 10 лет разочарованием и отрицанием какой-либо целесообразности их применения. Этому, в частности, немало способствовало внедрение принципов доказательной медицины, неудачи в попытках провести соответствующие им испытания НМС, из-за чего в настоящее время оказалось практически невозможным сформулировать какие-либо убедительные стандарты и рекомендации для использования этого класса препаратов [11]. Доказательные научные исследования в нейротравматологической клинике, особенно, когда речь идет о пациентах в остром и промежуточном периодах ЧМТ, наталкиваются на труднопреодолимые проблемы, имеющие вполне конкретные причины (см. схему на рис. 1).

Возможные пути решения указанных проблем видятся в тщательном непредвзятом анализе уже имеющихся результатов исследований.

В одном из собственных исследований [5] автором был проведен анализ эффективности 634 курсов НМС, назначенных различными специалистами (нейрохирурги, реаниматологи, неврологи, психиатры) 163 пострадавшим с тяжелой травмой мозга. Суждение о результате лечения выносилось независимым экспертом ретроспективно после отмены препарата на основании анализа изменений в психической деятельности пациента. Положительный эффект (ускорение восстановления сознания, существенный регресс когнитивных и астенических расстройств) отмечен после 66% назначенных курсов, наиболее часто (свыше 70%) - при лечении пирацетамом (ноотропилом) и ипидакрином (нейромидином). Нежелательные изменения в психическом состоянии (в основном - развитие возбуждения или других продуктивных расстройств) выявлены после 26% назначений, чаще всего - на фоне терапии накомом, редко (менее 10%) - на фоне лечения пантогамом, фенибутом, кортексином, семаксом.

В ходе дальнейших исследований стало очевидным, что нет универсально эффективного НМС для пострадавших после ЧМТ. С целью повышения эффективности и снижения вероятности побочных эффектов необходимы опции по выбору препарата у конкретного больного. Этот выбор весьма затруднителен, зависит от многих клинических факторов и особенностей препаратов. В качестве основы для осуществления этого выбора могут служить данные соответствующих сравнительных исследований.

Остановимся на некоторых из них, опирающихся на опыт лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ в отделении нейротравмы (руководитель - акад. РАМН А.А. Потапов) Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и/или амбулаторного наблюдения в поликлинике этого института. При сравнении групп пациентов, которым проводилось лечение нейромидином (41 курс) и кортексином (27), через 1 мес после начала исследования выявлено, что в обеих группах более чем в 2 раза возросла доля больных с восстановленной ориентировкой: на фоне лечения кортексином с 19 до 44%, на фоне нейромидина - с 24 до 51% (рис. 2) [3].

В исследованиях, посвященных лечению НМС корсаковского синдрома, обнаружены вполне определенные преимущества нейропептидных препаратов (кортексин, семакс) перед другими (ноотропил, глиатилин, наком) [8]. Выявлено, что через 1 мес терапии при использовании нейропептидных препаратов (28 курсов) данный синдром регрессировал в 50% наблюдений и в 50% он был слабо выраженным, в то время как при лечении другими препаратами (96) регресс был отмечен лишь в 26%, что было статистически достоверно хуже, в 74% имел место слабо выраженный эффект.

Другим способом преодоления сложности испытаний НМС может быть сравнение применения какого-либо средства со специально созданным для этой цели банком данных, по которому рассчитывается вероятность полного регресса определенного вида синдромов в какой-либо ближайший срок, после чего полученный показатель в процентах сравнивается с фактическим, полученным при использовании исследуемого препарата. Таким образом были доказаны преимущества использования нейромидина [6], на фоне лечения которым полный регресс синдромов нарушенного сознания, восстановление ориентировки наступили в 55% случаев, в то время как расчетная по банку данных вероятность восстановления сознания составляла 38%, т.е. почти в 1,5 раза ниже (рис. 3).

Преимущества использования нейромидина наиболее наглядны при лечении синдромов, длившихся к моменту назначения препарата более 1 мес.

Только после прояснения сознания, в сравнительно отдаленные сроки после ЧМТ, возможны контролируемые испытания с общепринятой нейропсихологической оценкой. В одном из таких исследований [1] было выявлено, что степень регресса когнитивных нарушений при лечении нейромидином была достоверно выше, чем в контрольной группе. Наиболее существенно улучшились праксис (особенно на правой руке), зрительный гнозис и память. Регрессировали также все виды нарушения речи. В меньшей степени улучшение проявлялось в отношении соматосенсорного и слухового гнозиса, пространственных функций. В этом исследовании было также обнаружено, что под влиянием нейромидина быстрее и полнее регрессируют выпадения процессов, зависимых от повреждения левого полушария мозга, и медленнее, менее полно - правополушарные расстройства. Степень регресса симптомов, характерных для поражения левого полушария в среднем составила 60%, в то время как правого - 30%, т.е. в 2 раза ниже.

Неравномерное влияние НМС на разные мозговые структуры в дальнейшем отмечено при использовании не только нейромидина, но и других препаратов этой группы [1, 2, 4] (рис. 4).

Учет выявленных особенностей преимущественного действия отдельных препаратов на различные структуры мозга, по всей видимости, должен приниматься во внимание при выборе НМС наравне с другими, более известными фармакологическими параметрами - ведущим механизмом действия, преобладанием влияния на различные медиаторные системы, влиянием на психическую активность, способом введения препарата и возможной длительностью курса (эти данные обобщены на рис. 5).

Практическому выбору НМС немало могут способствовать эмпирические предпочтения, выработанные врачами в процессе многолетнего опыта их применения при тяжелой ЧМТ. Они основываются на представлениях [7] о психопатологической симптоматике разного уровня (рис. 6).

В заключение следует отметить, что помимо адекватного выбора НМС, при лечении пострадавших с ЧМТ следует соблюдать и другие принципы нейрометаболической терапии: постепенное (насколько возможно) наращивание дозировок с предпочтением минимально эффективных доз препаратов, комплексностью лечения и непрерывностью воздействия [4]. Все эти принципы обобщены нами на рис. 7.