В общей структуре нейротравмы доминирует (80-90%) черепно-мозговая травма (ЧМТ) легкой и средней степени тяжести [37, 41]. Несмотря на относительно благоприятный прогноз восстановления психической деятельности, в этих случаях около 10-15% (по некоторым данным до 30%) больных с легкой и около 50% больных с ЧМТ средней степени тяжести обнаруживают хронические (сохраняющиеся в течение нескольких лет после травмы) когнитивные нарушения [11, 37, 49].

Однако именно от сохранности когнитивных функций больного в значительной степени зависят качество его жизни и социальная реадаптация. Поэтому исключительно важной является роль нейропсихолога в оценке степени тяжести, структуры дефекта и динамики восстановления когнитивных функций (в первую очередь управляющих функций, памяти, речи) для проведения последующей реабилитации. К другим важнейшим задачам нейропсихолога в клинике ЧМТ относятся участие в исследовании мозговой организации функций для помощи в планировании операционного вмешательства и определения прогноза восстановления, мониторинг эффектов фармакотерапии и нейрохирургических операций. Решение описанных задач имеет как практический, так и теоретический аспекты.

Особенности патологии при травме мозга определяют специфику исследований в этой области. Так, характер физического (контактный и инерционный, вызывающие соответственно преимущественно локальную и диффузную патологию) воздействия в момент травмы, а также каскад реактивных нейрофизиологических изменений после травмы, обусловливают наличие не только локальных, но и общемозговых нарушений у больных. Поскольку симптоматика общемозговых нарушений является составной частью симптомокомплекса при ЧМТ, изучение симптомов локальной (очаговой) мозговой патологии и специфических полушарных синдромов у больных с ЧМТ требует специальных подходов.

Очаговые корковые и подкорковые ушибы и диффузное аксональное повреждение (ДАП) - наиболее частые виды первичного повреждения мозга. Причиной очаговых ушибов наиболее часто являются ударно-противоударные механизмы. ДАП возникают в результате воздействия механизмов вращения, торможения или ускорения, которые вызывают растяжение и повреждение аксонов. Наиболее уязвимыми для такого рода травм оказываются семиовальный центр, внутренняя капсула, мозолистое тело и ствол мозга.

Анатомические особенности определенных областей мозга (лобные области, мозолистое тело, глубинные срединные структуры, включая базальные ганглии и переднестволовые отделы, а также височные области и гиппокамп) способствуют их особой уязвимости при ЧМТ. Это обусловливает наличие «ядерной» симптоматики, присутствующей в картине практически любой ЧМТ (нарушения управляющих функций, внимания, памяти, нейродинамики и речевые нарушения). Однако по причине индивидуальной комбинации многочисленных факторов (характер и степень тяжести травмы, преморбид больного, генетический профиль и др.) при мозговой травме трудно выделить единый нейропсихологический синдром. Более того у данной категории больных можно обнаружить практически любую картину когнитивных нарушений.

Точно диагностировать степень микроструктурного аксонального повреждения на раннем этапе после травмы средствами рутинного КТ или МРТ в большинстве случаев затруднительно, поскольку данные исследования не всегда позволяют визуализировать возникшие нарушения. Большинство исследователей признают достаточно высокую информативность диффузно-тензорного исследования (ДТ-И) при МРТ. Метод диффузно-тензорной МРТ (ДТ-МРТ) позволяет оценивать диффузионные характеристики исследуемой среды и направленность диффузии воды (анизотропии) и, таким образом, дает информацию о степени сохранности трактов белого вещества. Диффузионная анизотропия неоднородна в разных областях белого вещества и отражает различие в миелинизации волокон, диаметре и их направленности. Фракционная анизотропия (ФА) характеризует пространственную ориентацию волокон и обозначает размер превышения диффузии вдоль одного направления по сравнению с другими и используется как количественный показатель степени диффузионной анизотропии. Патологические процессы, изменяющие микроструктуру белого вещества, такие как разрыв, дезорганизация и разобщение волокон, сочетающиеся с разрывом миелина, ретракцией нейронов, увеличением или уменьшением внеклеточного пространства, оказывают влияние на показатели диффузии и анизотропии.

Наиболее информативными и чаще всего используемыми показателями в ДТ-исследовании являются ФА и средняя диффузивность (СД). Диффузивность воды дает важную информацию для определения механизмов изменений в белом веществе после повреждения миелина или потери аксонов. ФА снижается в большинстве мозговых трактов после ЧМТ. Так, по данным многолетних катамнестических исследований [41], отмечается диффузная атрофия мозолистого тела, наиболее уязвимого к травматическому воздействию.

Применение наиболее перспективного на сегодняшний день подхода к исследованию функциональных мозговых изменений при ЧМТ путем регистрации мозговой активности (с помощью фМРТ) в ходе выполнения когнитивных задач требует учета ряда возникающих проблем. Так, движения головы по ходу записи фМРТ могут совпадать с ожидаемым мозговым ответом на стимул и быть ложно истолкованы как мозговая активация, соответствующая исследуемой деятельности.

В фМРТ-исследованиях при применении анализа активации заранее определенных исследователем «интересующих областей» необходимо иметь в виду, что когнитивная деятельность осуществляется при участии функциональной системы согласованно работающих нескольких мозговых областей, а не выбранной исследователем одной мозговой области. Анализ траекторий мозговой активации (path analysis, partial least squares) позволяет определить степень и направление взаимосвязи между мозговыми структурами и оценить функционирование мозговых сетей [29]. В этой ситуации большое значение приобретают разработанные в нейропсихологии представления о системном строении высших психических функций и их связи с работой определенных мозговых отделов.

Выбор экспериментального дизайна при проведении фМРТ-исследований зависит от характера исследовательской задачи. При необходимости детального анализа когнитивных процессов наиболее подходящей является парадигма связанной с событием реакции (она позволяет выделить отдельные паттерны краткосрочной мозговой активации в ответ на единичные стимулы из общей гемодинамической реакции), обладающая высоким пространственным и временным разрешением, позволяющая фиксировать эпизоды краткой активации и сравнивать ее с качеством выполнения деятельности, а также фиксировать активацию областей, включенных в одну функциональную систему. Блок-дизайн, позволяющий получить показатель усредненной мозговой активации при выполнении задачи в течение определенного временного промежутка, получил распространение благодаря своей простоте и краткости проведения [26, 29, 44].

Для повышения надежности данных фМРТ необходимо учитывать дополнительные факторы, влияющие на мозговую активацию. Так, известно, что увеличение когнитивной нагрузки может изменять как степень, так и локализацию мозговой активации. Например, увеличение объема однотипной нагрузки на рабочую память у здоровых испытуемых вызывает рост правополушарной активации, в то время как в обычных условиях выполнение теста на рабочую память связано с леволобной активацией. Больные с ЧМТ в аналогичной ситуации за счет роста активации обнаруживают активационный паттерн, сходный с нормой [26, 29, 44]. При проведении исследований динамики восстановления после травмы важно учитывать, что новизна стимула влияет на степень и локализацию мозговой активации (чем более знакомый стимул, тем меньше он вызывает активации) [29]. Эмоциональное состояние испытуемого также влияет на особенности мозговой активации. Действительно, такие структуры, как амигдала, передняя цингулярная кора, лобные отделы, участвуют как в когнитивных, так и в эмоциональных процессах.

По причине большой вариативности паттернов мозговой активации в ходе когнитивной деятельности в норме и в еще большей степени у больных с ЧМТ более информативным при анализе полученных данных фМРТ является анализ случайных эффектов (random effects analysis), позволяющий получить картину наиболее часто встречающихся очагов активации у исследуемой группы больных вместо «усредненной» картины активации при использовании анализа постоянного эффекта (fixed effect analysis) [29].

Различные факторы влияют на правильность оценки активации в нейровизуализационных исследованиях. Так, необходимо учитывать, что гетерогенность нарушений и появление некоторых из них только с течением времени, а также варьирование времени от момента травмы до проведения исследования влияют на получаемые результаты.

фМРТ, будучи одним из распространенных методов (из-за высокого разрешения, относительной доступности и отсутствия радиационных воздействий), оказывается недостаточно чувствительным в определенных ситуациях, а также подвержен воздействию артефактов при визуализации вентральных отделов лобной и височной областей.

В ранних исследованиях с применением фМРТ и позитронно-эмульсионной томографии (ПЭТ) использовали стимулы, организованные в кластеры. Более современные фМРТ-технологии позволяют использовать связанный с событием дизайн, когда отдельные пробы не группируются в кластеры и могут подаваться и анализироваться по одному. Кластерный сблокированный дизайн обеспечивает хорошую сенситивность сигнала и незаменим при исследовании когнитивных процессов, имеющих свою временную динамику (например, процесс поддержания внимания в течение определенного отрезка времени). Однако дизайн, связанный с событием, предпочтительнее, поскольку позволяет избежать негативного действия эффектов, связанных с группировкой нескольких проб в один блок.

Правильная организация исследования требует сравнения паттернов мозговой активации при выполнении экспериментального задания с таковыми при выполнении контрольного задания. Последнее должно во всем совпадать с экспериментальным заданием, кроме параметров, интересующих исследователя. Обеспечить подобные условия в МРТ-исследованиях крайне сложно. Так, например, в качестве контрольных часто используются задачи, требующие дезактивации (например, зрительная фиксация, которая сама по себе является специальным видом деятельности, производящим определенный паттерн активации мозговых структур). При обследовании больных с измененным паттерном мозговой активации, которые испытывают трудности выполнения тестовых заданий, трудно определить, с чем связаны изменения паттерна мозговой активации - с травмой или варьированием экспериментальной задачи.

Известно, что достижение одного и того же результата при выполнении той же задачи в норме может достигаться при вовлечении различных мозговых функциональных систем, компоненты которых могут быть активированы одновременно, что затрудняет определение, какие мозговые области относятся к какой функциональной системе.

Использование заданий, для которых паттерн мозговой активации в норме хорошо изучен, позволяет лучше интерпретировать результаты больных с ЧМТ. При этом качество выполнения заданий больными должно быть сопоставимо с таковым в контрольной группе. Активация одноименных областей в норме и у больных свидетельствует о том, что эти области участвуют в выполнении данного задания и, вероятно, являются необходимыми звеньями для его выполнения. Области, которые активируются у здоровых, но не у больных, скорее всего не являются необходимыми для выполнения задания или принадлежат альтернативной функциональной системе. Мозговые области, которые активируются только у больных, скорее всего являются нетренированными или подавленными у здоровых.

Известно, что посттравматическое поражение белого вещества связано с возникновением когнитивных нарушений. Так, в исследовании R. Kumar и соавт. [38] у 38 больных с ЧМТ средней степени тяжести (показатель шкалы Глазго - ШКГ 9-13 баллов) в остром периоде, по данным МРТ, отмечалось снижение ФА в переднем и заднем бедре внутренней капсулы и в колене мозолистого тела. Спустя 6 мес после травмы наряду с уже выявленными нарушениями было обнаружено снижение ФА в передней части и колене мозолистого тела, а также переднем и заднем отделах внутренней капсулы у всех больных, валике мозолистого тела при геморрагическом типе ДАП. Подобные изменения могут свидетельствовать о продолжающемся процессе димиелинизации и глиоза. Выявленные в отдаленном периоде после травмы нарушения (даже если они были незначительными и локальными) положительно коррелировали с нарушениями зрительного внимания, возможностью переключения и скоростью психомоторной деятельности, а также выполнением пространственных задач. Наличие геморрагии при ДАП и/или видимых знаков ДАП в остром периоде после травмы не коррелируют с тяжестью когнитивных нарушений через 6 мес после травмы.

ДТ-МРТ является одним из наиболее чувствительных методов диагностики поражений белого вещества, при этом повторные катамнестические исследования имеют большое прогностическое значение для определения неврологического исхода травмы. S. Naganawa и соавт. [45] сообщают о применении ДТ-И в повторном исследовании 27-летней женщины с тяжелой закрытой травмой, полученной в результате автоаварии. Сделанная в день аварии КТ показала наличие небольших гематом в правой височной и теменной области и небольшой геморрагический очаг в правом боковом желудочке. ДТ-И было проведено 3 раза: на 4-й день после травмы (показатель ШКГ-6), когда были выявлены двусторонние внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждение мозолистого тела и гематома в правой теменной области. Повторное обследование было проведено спустя 24 дня после травмы, когда статус больной несколько улучшился (ШКГ-11 баллов). Это исследование показало увеличение (по сравнению с предыдущим исследованием) желудочков, более обширное поражение мозолистого тела, включающего и передние отделы, волокна в лобно-теменных отделах. Третье исследование было проведено спустя 2 мес после травмы, когда значимых изменений в статусе больной (ШКГ-11 баллов) и согласно исследованиям ДТ-И не отмечалось.

Частым последствием ДАП является атрофия мозгового вещества, начинающаяся приблизительно через 3 нед после ЧМТ средней или тяжелой степени и достигает значимого уровня через 8-12 мес [23]. Потеря объема мозгового вещества продолжается вплоть до 3 лет после травмы со скоростью большей, чем при нормальном старении. Выраженность посттравматической атрофии пропорциональна тяжести травмы и коррелирует с баллом по ШКГ при поступлении, длительностью комы, посттравматической амнезией. Похожая картина отмечается при травме легкой степени.

Использование наиболее чувствительных диагностических методов и возможность исследовать весь спектр тяжести травм мозга позволили D. Rutgers и соавт. [58] в проспективном исследовании 39 больных (24 с легкой, 9 со средней и 6 с тяжелой ЧМТ) в первые 3 мес после травмы с использованием Т1, FLAIR, Т2 взвешенный градиент-эхо и ДТ-И-последовательностей показать обратимое снижение ФА и повышение коэффициента диффузивности (КД) в колене мозолистого тела у больных с легкой ЧМТ и различную картину нарушений у больных с травмой средней и тяжелой степени (снижение ФА и повышение КД в колене и снижение ФА без изменения КД в валике мозолистого тела). Снижение ФА обычно связывают с изменениями структуры паренхимы - смещением и повреждением волокон или отеком. Подобные нарушения, согласно полученным данным, более обратимы в передних (колено), чем в задних (валик) отделах мозолистого тела. Наличие несогласующихся с полученными результатами данных, возможно, связано с различиями в организации самих исследований. Так, в одном из исследований [33] у больных с легкой травмой, обследованных в среднем спустя 4 и 68 дней после травмы, патологии со стороны колена мозолистого тела не наблюдалось, а в валике отмечалось снижение ФА и повышение КД. В другом исследовании [21] у больных с легкой травмой ФА была снижена в колене и валике спустя 24 ч после травмы. У больных с тяжелой травмой, обследованных через 14 мес после травмы, снижение ФА отмечалось в колене, теле и валике мозолистого тела [46]. В исследовании, изучавшем больных с разной тяжестью травмы, спустя 7 дней после травмы изменения отмечались в колене и валике мозолистого тела. Отмечалось также снижение КД, что означало наличие цитотоксического отека [31, 50].

Циклические флюктуации мозгового кровообращения в норме демонстрируют синхронность функционирования в двух полушариях (в таких структурах, как моторная и зрительная кора, а также таламус и гиппокамп). Наличие подобной синхронности свидетельствует о сохранности межполушарных связей, обеспечиваемых структурами мозолистого тела. В исследовании M. Quigley и соавт. [51] с помощью фМРТ-исследования было показано, что агенезия мозолистого тела приводит к снижению межполушарных связей (количество ипсилатеральных связей превалировало над контралатеральными) в моторной области и области представительства слухоречевого анализатора.

Применение ДТ-И позволило А. Holodny и соавт. [30] более точно верифицировать анатомическую организацию кортикоспинального тракта (КСТ) в области его прохождения через заднее бедро внутренней капсулы (ЗБВК). Для локализации моторных зон 8 здоровых добровольцев и 2 больных с опухолями в месте прохождения КСТ через ЗБВК просили выполнить серии постукиваний (так называемый теппинг-тест) поочередно левой и правой рукой/ногой. В 17 случаях из 20 волокна КСТ при прохождении через ЗБВК имели соматотопическую организацию, при этом волокна, иннервирующие руки, располагались латерально и несколько спереди от волокон, иннервирующих ноги. В остальных трех случаях волокна, иннервирующие руки и ноги, были перемещены.

Н.Е. Захарова и соавт. [8], используя МРТ в режимах Т1, Т2, Т2-FLAIR и режиме диффузии при исследовании 22 пациентов с ДАП вследствие тяжелой ЧМТ (ШКГ на момент госпитализации 4-8 баллов) показали, что в первые 2-17 дней после травмы, сопровождающейся развитием комы и различной степенью инвалидизации в последующем, имеют место обширные изменения структуры проводящих путей мозолистого тела и КСТ. Наиболее чувствительным индикатором повреждения проводящих путей при ДАП в ранние сроки после травмы явились показатели ФА. Достоверное снижение этих показателей по сравнению с нормой было выявлено как в структурах мозолистого тела, так и КСТ на разных уровнях у всех пострадавших. В целях более детального анализа полученных данных было выделено три подгруппы больных - без явных признаков пирамидной недостаточности, с наличием одностороннего гемипареза разной степени и наличием тетрапареза. Характерной особенностью первой подгруппы с наиболее благоприятными исходами ДАП явилось достоверное снижение показателей ФА во всех исследуемых структурах, однако без четкой асимметрии показателей на аналогичных уровнях КСТ. В то же время у пострадавших второй подгруппы с четкими клиническими признаками односторонней пирамидной симптоматики показатели ФА на уровне ЗБВК и ножек мозга на контралатеральной гемипарезу стороне были достоверно ниже, чем в контроле. Кроме того, показатели ФА по ходу КСТ достоверно различались на гомо- и контралатеральной гемипарезу стороне также на уровне ЗБВК и ножек мозга. Наиболее низкие значения ФА с двух сторон на всех уровнях КСТ и ИКД на уровне моста были получены у больных с тетрапарезом и исходами в глубокую инвалидизацию или вегетативное состояние. Эти данные свидетельствуют, что ФА достоверно отражает повреждение КСТ при ЧМТ. Выявленная достоверная корреляция между исходами ДАП и показателями ФА в мозолистом теле и по ходу КСТ, полученная на 2-17-е сутки после травмы, указывает на высокую прогностическую значимость анизотропии диффузии. Можно полагать, что первичное повреждение проводящих путей (в структурах КСТ и мозолистого тела) при ДАП приводит к аксональной дегенерации, вызывающей более существенное снижение анизотропии со 2-3-й недели после травмы. Тяжелое диффузное повреждение мозга является триггером дегенеративных изменений аксонов и миелиновых оболочек белого вещества мозга, приводящих к их полной деструкции и атрофии через 2-3 мес после травмы.

Результаты исследования здоровых добровольцев [8] свидетельствуют, что средние показатели измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и ФА достоверно не отличались на симметричных уровнях обоих кортико-спинальных трактов. Вместе с тем средние значения ФА по ходу КСТ были достоверно ниже на уровне моста, чем ножек мозга и заднего бедра внутренней капсулы. Эти результаты подтверждают морфологические данные о существенно повышенной плотности волокон КСТ на уровне ЗБВК и ножек мозга, чем на уровне моста, где имеются его пересечения с поперечными волокнами. Следовательно, показатели анизотропии диффузии достоверно отражают степень интегрированности и однонаправленности проводящих волокон белого вещества головного мозга, что следует учитывать при исследовании различной церебральной патологии.

Количественная структурная МРТ при ЧМТ . Количественная оценка нейровизуализационных данных является многообещающим методом исследования взаимосвязи мозговых и когнитивных нарушений как в острой, так и хронической стадии травмы. Подобных исследований на значительных выборках больных немного и пока они описывают лишь самые общие связи между мозговым функционированием и когнитивными нарушениями. Количественная оценка нарушений при ДАП позволяет точно оценить возникшие нарушения и является более применимой для исследовательских целей, чем качественная оценка специалиста-радиолога.

Первые исследования с использованием количественной оценки нейровизуализационных данных касались увеличения объема желудочков, свидетельствующего об атрофии белого вещества. Количественная оценка осуществлялась с помощью измерения желудочков на КТ или вычисления объема спинномозговой жидкости. Для описания посттравматических изменений в белом веществе использовали также Т1-последовательности МРТ [63, 67]. В других исследованиях использовалась сегментация мозговой ткани на отдельные блоки [43, 67]. Данный метод можно сочетать с использованием областей интереса. Так, P. Berryhill и соавт. [22] обнаружили снижение объема серого вещества и увеличение количества спинномозговой жидкости в префронтальных отделах у 14 детей с тяжелой ЧМТ, не имеющих локальных очагов, по сравнению с детьми с легкой ЧМТ. E. Wilde и соавт. [66] показали значительную мозговую атрофию, особенно выраженную в префронтальной и височной областях у 16 детей с тяжелой травмой и травмой средней степени тяжести по сравнению с контрольной группой. J. Serra-Grabulosa и соавт. [59], используя тот же метод, оценивали общий объем мозга, а также объем лобных областей и гиппокампа у подростков с тяжелой ЧМТ (без обширных лобных очагов) и показали снижение объема белого вещества, особенно выраженное в лобных долях, уменьшение объема гиппокампа и увеличение объема спинномозговой жидкости.

МР-морфометрия используется для описания структуры мозговой ткани (особенно серого вещества). Этот метод не предполагает предварительного выдвижения гипотез относительно пространственного расположения очагов и является достаточно чувствительным к локальной патологии. Однако чувствительность этого метода невысока для областей со значительной анатомической вариативностью. Метод был использован в нескольких исследованиях: так, S. Gale и соавт. [32] обнаружили атрофию серого вещества в лобной и височной областях, в цингулярной коре, подкорковых областях и мозжечке. Атрофия в ряде областей коррелировала с выполнением тестов на внимание и ШКГ. F. Tomaiuolo и соавт. [64] показали наличие атрофии мозолистого тела, свода, переднего бедра внутренней капсулы, верхнелобной извилины, парагиппокампальной извилины зрительного сияния и хиазмы. Степень атрофических изменений не зависела от тяжести травмы, не коррелировала с мнестическими функциями за исключением корреляции непосредственного воспроизведения рассказа с атрофией средних отделов мозолистого тела.

В исследовании B. Levine и соавт. [42] 69 испытуемых с разной тяжестью ЧМТ (из них 23 с локальными очагами) были обследованы спустя год после травмы с помощью МРТ и применением метода автоматической сегментации тканей на серое и белое вещество и спинномозговую жидкость. Атрофия отмечалась в префронтальной области, цингулярной извилине, подкорковых ядрах, задневисочных, теменных и затылочных областях. Степень атрофии белого и серого вещества была прямо пропорциональна тяжести травмы. Нарушения мнестических процессов и скорости переработки информации прямо пропорциональны степени атрофии серого вещества у больных как с локальными, так и диффузными поражениями. Скорость переработки информации более тесно, чем другие процессы, связана со структурными изменениями. Особенности принятия решения, самостоятельное определение правил выполнения заданий и их применение и изменение в зависимости от меняющихся условий коррелировали с атрофией вентральных отделов префронтальной области.

Функциональные нейровизуализационные исследования при ЧМТ позволяют изучить мозговое кровообращение и мозговой метаболизм, что особенно важно в остром периоде. В большинстве подобных исследований применяется однофотонная эмиссионная компьютерная томография или ПЭT. Интерпретировать данные SPECT затруднительно из-за отсутствия контроля за коморбидными состояниями (например, депрессия), которые связаны с изменениями мозгового кровообращения. ПЭТ, чувствительный к плохо визуализируемым с помощью структурных методов метаболическим изменениям, позволяет получить абсолютные оценки метаболизма глюкозы. Подобные исследования часто проводятся при пассивном состоянии больного, когнитивное тестирование (часто с помощью тестов, не всегда имеющих четкую анатомическую специфичность) осуществляется вне процедуры сканирования, вследствие чего полученные результаты имеют скорее эвристическое значение.

Исследования мозгового субстрата когнитивных функций в норме с использованием функциональных нейровизуализационных методов активно велись с 1990-х годов, формируя ориентир для изучения мозговой активации при патологии, в частности ЧМТ. Они позволили определить области, в которых уровень метаболизма оказался сниженным, неизменным, либо даже повышенным, отражая таким образом нарушенные и сохранные функции, а также функции, претерпевшие компенсаторные перестройки. Подобную функциональную реорганизацию можно отметить у больных с локальной патологией, у которых после восстановления когнитивного функционирования повышен уровень метаболизма в интактных структурах, окружающих очаг поражения, и структурах, контралатеральных очагу поражения.

Функциональная нейровизуализация при травме средней тяжести и тяжелой травме . В качестве когнитивных заданий в нейровизуализационных исследованиях могут быть использованы ранее существовавшие тесты, либо задания, специально сконструированные для данного исследования. Используя фМРТ, G. Prigatano и соавт. [54] показали более выраженную активацию лобных долей билатерально при выполнении теппинг-теста правой рукой у здоровых испытуемых по сравнению с больными с тяжелой ЧМТ в хроническом периоде. Выполнение модифицированного теста Струпа в ходе записи фМРТ у больных с тяжелой ЧМТ в хронической стадии показало снижение активации в передней цингулярной коре [61].

В качестве примера использования специально сконструированных тестов можно привести тест на рабочую память (n-back task)^[1], в ходе выполнения которого W. Perlstein и соавт. [53] показали дефицитарность ассоциативных процессов, а не скорости переработки и способности удержания информации в рабочей памяти, что проявилось в снижении активации в дорсолатеральных отделах правой префронтальной области и левых нижнелобных и теменных отделах у больных с тяжелой травмой по сравнению с контрольной группой при увеличении нагрузки на рабочую память. B. Levine и соавт. [42] использовали тест, в котором необходимо нажимать на кнопку каждый раз при появлении на экране буквы, однако при изменении цвета буквы нужно затормозить ответное нажатие. Данное исследование имеет связанный с событием дизайн, который позволяет анализировать мозговую активацию при разных типах ответов. Так, при правильном ненажатии в норме повышается активация в дорсолатеральных отделах префронтальной коры левого полушария, которая связана с подавлением ответа. При этом больные с тяжелой ЧМТ показали рост активации в медиальных отделах теменной области. В ситуации ошибочного ненажатия в группе здоровых добровольцев отмечался рост активации в дорсолатеральных отделах префронтальной коры правого полушария, что соответствует повышению контроля за ответом. При этом больные продемонстрировали рост активации в префронтальных отделах левого полушария, передней цингулярной коре и теменной области.

Исследование больных с легкой травмой . Исследование больных с легкой травмой отличается от такового для больных со средней тяжести и тяжелой травмой по ряду параметров. При легкой травме исследованию доступны качественно иные патологические процессы, поскольку больные со средней и тяжелой ЧМТ исследуются в хронической фазе, после исчезновения острых проявлений. Большинство исследований легкой травмы проходят в остром или подостром периоде. При легкой травме патология нарушения более гомогенная, чем при средней или тяжелой. Количество легких травм больше, чем более тяжелых, что позволяет набрать обширные экспериментальные группы; при этом надо иметь в виду, что больные с легкой травмой являются симптоматическими лишь в течение короткого промежутка времени, за который надо успеть провести исследование.

Легкая ЧМТ включает сотрясения мозга и ушибы легкой степени с кратковременным нарушением сознания. И хотя в большинстве случаев отмечается полное выздоровление, в 15% случаев симптоматика сохраняется. J. Chen и соавт. [25] исследовали спортсменов с сотрясением мозга через 1-14 мес после травмы с помощью фМРТ и использованием тестов на вербальную и невербальную рабочую память. Было показано, что у больных снижена активация дорсолатеральных отделов префронтальной коры справа, дополнительные очаги активации отмечались в заднелобных и других корковых отделах. Качество выполнения заданий было более вариабельным, чем в норме, значимо от нее не отличаясь.

Сотрясение мозга - одно из немногих нарушений, которые можно исследовать до его наступления и после, когда состояние до травмы является контрольным для состояния после травмы. Подобные исследования, в частности, можно осуществить с помощью скрининга групп с повышенной вероятностью получения сотрясения мозга (например, спортсменов) и последующего их обследования после травмы. Подобный дизайн позволяет контролировать такие переменные, как межиндивидуальная вариабельность, групповые эффекты, эффект повторного сканирования. K. Jantzen и соавт. [34] исследовали четырех футболистов через неделю после сотрясения, которые прошли скрининговое исследование до травмы, их результаты были сравнены с футболистами, обследованными дважды, но не имевшими сотрясения. Более выраженные и обширные очаги активации при выполнении задания на серийную деятельность были у больных с сотрясением.

Таким образом, выбор протокола исследования определяется не только исследовательской или клинической задачей, но и характером мозговой травмы (обязательное наличие диффузных общемозговых нарушений наряду с локальной патологией, повышенная уязвимость определенных мозговых структур и вследствие этого наличие «ядерных» нарушений, постепенное развитие патологического процесса), а также возможностями фМРТ метода (проблемы адекватной фиксации сигнала, влияние дополнительных факторов на мозговую активацию, необходимость анализа полученных данных в рамках теории системной организации психических функций).

Функциональная диагностика структуры дефекта . Нейропсихологический подход к диагностике и коррекции когнитивных нарушений в отечественной традиции основан на теории А.Р. Лурия [12-14] о системной динамической организации и локализации высших психических функций (ВПФ), позволившей разработать метод синдромного анализа нарушений. Согласно данной теории, психические функции являются сложными иерархически организованными фу?