Введение

Инсульт — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. В 2019 г. в мире было зарегистрировано 12,2 млн случаев инсульта [1]. Инсульт является второй по значимости причиной смертности и инвалидности, 50% пациентов, выживших после инсульта, не могут вернуться к труду [2—4]. Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные нарушения разной степени выраженности.

В настоящее время в медицине активно развивается направление нейрореабилитации. За счет феномена нейропластичности головного мозга высокоэффективными является двигательная, речевая и когнитивная реабилитация, направленная на восстановление утраченных функций после перенесенного инсульта [5—9].

В процессе восстановления функции ходьбы у пациентов часто формируются патологические стереотипы походки, при которых возникает асимметрия между длиной шага паретичной и интактной конечностью. Снижение мышечной силы в нижней конечности, синдром спастичности, нарушение опорной функции стопы приводят к формированию определенного патологического паттерна походки, являющегося компенсаторной стратегией для конкретного пациента. В дальнейшем такой патологический стереотип походки может иметь стойкий характер, несмотря на восстановление функции нижней конечности [10, 11].

Для специалиста физической и реабилитационной медицины, сопровождающего пациента на этапах восстановления функции ходьбы после перенесенного инсульта, важно с помощью реабилитационных методик и средств не допустить формирования и закрепления патологического паттерна походки [10—12].

В настоящее время существует ряд методик, таких как кинезиотерапия и лечебная физическая культура по индивидуальной программе врача-реабилитолога, ботулинотерапия, физиолечение, массаж, ортезирование, транскраниальная магнитная стимуляция, функциональная электростимуляция, тренировки с биологической обратной связью (БОС), механотерапия при помощи специализированных тренажеров и робототехники и другие, хорошо зарекомендовавшие себя для восстановления двигательных функций при постинсультных гемипарезах [13—15].

Основой в восстановлении нарушений ходьбы и равновесия являются индивидуальные занятия со специалистом физической и реабилитационной медицины [16]. В то же время сохраняется актуальность создания новых методов реабилитации, направленных на уменьшение проявлений асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза. К методикам, направленным на уменьшение асимметрии шага, следует отнести темпо-ритмовую коррекцию ходьбы, ботулинотерапию, тренировку с БОС во время ходьбы на беговой дорожке и т.д. [17—19]. Перспективным, с нашей точки зрения, является использование методик, основанных на биомеханической коррекции ходьбы.

Одним из направлений в нейрореабилитации является установление «ключевого» дефекта в биомеханике походки, за счет коррекции которого возможно значительно улучшить функцию ходьбы в целом, и разработка на основе полученных результатов новых таргетных методик и средств реабилитации, позволяющих компенсировать и восстанавливать утраченные функции.

Цель исследования — оценить влияния реабилитации с использованием авторской методики смещения центра тяжести стопы на показатели биомеханики походки у пациентов с постинсультным гемипарезом.

Материал и методы

В статье рассматривается вариант реабилитационного воздействия на патологический стереотип ходьбы, обусловленный нарушением выноса паретичной ноги. При этом формируется походка с асимметричной длиной шага за счет того, что интактная конечность делает полноценный шаг, а паретичная конечность — короткий или даже «приставной» шаг. Такой паттерн походки может быть обусловлен сниженной мышечной силой в мышцах-сгибателях бедра, наличием синдрома спастичности с преимущественным вовлечением разгибателей бедра, нарушением глубокой и поверхностной чувствительности в нижней конечности (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема ходьбы здорового человека.

а — длина шага правой ноги; б — длина шага левой ноги. Длина шага — расстояние от контакта противоположной стопы с поверхностью опоры до контакта исследуемой стопы с поверхностью опоры.

Рис. 2. Вариант патологической походки при правостороннем гемипарезе.

а — длина шага интактной (левой) ноги; б — длина шага паретичной (правой) ноги.

Для оценки функции ходьбы также применяется показатель длины двойного шага, т.е. расстояние от контакта стопы с поверхностью опоры до следующего контакта этой стопы с поверхностью опоры. При патологической постинсультной походке происходит уменьшение длины двойного шага, при этом асимметрии между паретичной и интактной конечностью по данному показателю не возникает, и длина двойного шага паретичной конечности остается равна длине двойного шага интактной конечности (рис. 3, 4).

Рис. 3. Показатель длины двойного шага на схеме ходьбы здорового человека.

а — длина двойного шага левой ноги; б — длина двойного шага правой ноги. Длина двойного шага — расстояние от контакта стопы с поверхностью опоры до следующего контакта этой стопы с поверхностью опоры.

Рис. 4. Показатель длины двойного шага на схеме ходьбы пациента с правосторонним гемипарезом.

a — длина двойного шага интактной (левой) ноги; б — длина двойного шага паретичной (правой) ноги.

Для уменьшения асимметрии шага за счет увеличения выноса паретичной ноги на базе кафедры нервных болезней КрасГМУ разработана авторская методика тренировки ходьбы с использованием реабилитационного устройства, представляющего собой обувь со смещенным центром тяжести. Эффект достигается благодаря смещению центра тяжести вперед за счет размещения груза впереди стопы. В результате в период переноса создается сила тяги, увеличивающая длину шага паретичной ноги, а в период опоры за счет массы груза создается дополнительная опора на паретичную конечность, что в целом повышает устойчивость. В результате тренировки ходьбы с использованием описанной методики увеличивается длина шага паретичной ноги, восстанавливается симметрия между шагами, увеличивается скорость ходьбы, снижается риск падения. Это устройство может быть использовано в качестве средства двигательной реабилитации у пациентов с постинсультным гемипарезом.

Для оценки эффективности предложенной методики на базе кафедры нервных болезней КрасГМУ было проведено пилотное исследование с участием пациентов с постинсультным гемипарезом, проходящих реабилитацию на 2-м этапе в отделениях медицинской реабилитации № 2, 3 ФГБУ «ФСНКЦ ФМБА России» в Красноярске.

В исследовании приняли участие 15 пациентов среднего и пожилого возраста (45—75 лет) с синдром центрального гемипареза в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ишемического и геморрагического инсульта, подтвержденного данными нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Критериями включения в исследование являлись: наличие легкого и умеренного пареза в нижней конечности; 3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации.

Критериями невключения в исследование служили: грубый неврологический дефицит, при котором пациент не способен самостоятельно ходить, в том числе с использованием вспомогательных средств (индекс мобильности Ривермид менее 7б); выраженные когнитивные нарушения; речевые нарушения (афазия, дизартрия) тяжелой степени; наличие соматической патологии в стадии декомпенсации, являющейся противопоказанием к проведению реабилитации; наличие патологии органов слуха и зрения, препятствующих проведению занятий; наличие клинически выраженной тревоги и депрессии, поведенческих нарушений.

Оценку функции ходьбы проводили с использованием метода ихнографии. Для этого на подошву пациента закрепляли маркеры со специальной краской, пациенту предлагалось пройти 10 м по ровной поверхности в свободном темпе. При помощи сантиметровой ленты измеряли расстояние между следами. Регистрировали следующие пространственные параметры шага: длину двойного шага (расстояние от контакта стопы с поверхностью опоры до следующего контакта этой стопы с поверхностью опоры); длину шага (расстояние от контакта противоположной стопы с поверхностью опоры до контакта исследуемой стопы с поверхностью опоры). Регистрировали скорость ходьбы в метрах в секунду. Рассчитывали асимметрию шага, для этого от средней длины шага интактной конечностью за весь цикл ходьбы вычитали среднюю длину шага паретичной конечностью. Оценивали риск падения по индексу динамической походки (Dynamic Gait Index).

С пациентами проводили занятия, направленные на тренировку ходьбы с использованием методики смещения центра тяжести стопы по схеме: ежедневно, продолжительность 20—40 мин в день, всего 10 занятий. Сравнивали функции ходьбы пациента в обычной обуви до и после занятий.

Все пациенты помимо занятий с использованием авторской методики смещения центра тяжести стопы получали базисную медикаментозную терапию после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (гипотензивная, гиполипидемическая, дезагрегантная, антикоагулянтная и др. терапия в зависимости от сопутствующей соматической патологии), а также проходили двигательную, речевую и когнитивную реабилитацию в соответствии с разработанным их лечащим врачом планом реабилитации.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием ПО Statistica 12.0. Использовали непараметрические методы статистики. Описательная статистика представлена показателями медианы, перцентилями 25 и 75 (Me [Q₂₅; Q₇₅]). Сравнение показателей внутри группы до и после лечения проводили с использованием p-критерия Вилкоксона, статистически значимыми считаются различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В процессе тренировки ходьбы, непосредственно во время занятия, было отмечено уменьшение асимметрии походки за счет увеличения длины шага паретичной ноги при использовании методики смещения центра тяжести стопы. В последующем этот эффект закреплялся и сохранялся при контрольном тестировании после окончания курса реабилитации.

Результаты тренировки ходьбы с 15 пациентами с разной степенью выраженности пареза, принявшими участие в исследовании, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение показателей ходьбы пациентов до реабилитации, непосредственно после первого занятия и через 10 занятий с использованием методики смещения центра тяжести стопы, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Как видно из представленных данных, у пациентов после проведения 10 занятий с использованием методики смещения центра тяжести стопы статистически значимо увеличилась скорость ходьбы, длина двойного шага как паретичной, так и интактной конечности, длина шага паретичной конечности, уменьшилась асимметрия между шагами, снизился риск падения по функциональной шкале Dynamic Gait Index.

С учетом того, что непосредственно после первого занятия у пациентов улучшаются биомеханические параметры походки, можно судить о том, что результаты после 10 занятий во многом получены именно за счет тренировки с использованием методики смещения центра тяжести стопы на фоне всех остальных реабилитационных мероприятий.

Далее представлен клинический пример реабилитации пациента с использованием методики смещения центра тяжести стопы (табл. 2).

Таблица 2. Параметры ходьбы пациента с правосторонним гемипарезом до занятий, в процессе первого занятия по ходьбе с использованием методики смещения центра тяжести стопы и через 10 занятий в обычной обуви

Пациент З. поступил с диагнозом: «Ишемический (атеротромботический) инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 12.01.2024 с легким правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, комплексной моторной афазией средней степени тяжести, поздний восстановительный период». Пациент передвигался без опоры по ровной поверхности в пределах помещения, на улице и по неровной поверхности с опорой на трость. При поступлении было проведено тестирование функции ходьбы методом ихнографии. Зарегистрирована значительная асимметрия походки за счет снижения длины шага паретичной конечности. Для коррекции патологического стереотипа ходьбы в качестве таргетного метода биомеханической коррекции использовали методику смещения центра тяжести стопы на паретичную (правую) конечность по схеме: ежедневно, продолжительность 30—40 мин в день, всего 10 занятий. В процессе тренировки за счет использования методики смещения центра тяжести стопы у пациента увеличилась длина шага паретичной конечности. При повторных тренировках эффект усиливался и сохранялся при контрольном тестировании в обычной обуви спустя 10 занятий.

Представленные данные являются предварительными результатами, полученными в пилотном исследовании с участием 15 пациентов, с которыми для восстановления симметрии шага и улучшения паттерна походки в дополнение к основной реабилитации проводили занятия с использованием методики смещения центра тяжести стопы. В дальнейшем планируется расширить исследование за счет увеличения объема выборки и сравнения результатов реабилитации с контрольной группой пациентов, которые в качестве метода реабилитации будут использовать ходьбу с утяжелителем на паретичную нижнюю конечность.

Заключение

Тренировка ходьбы с использованием авторской реабилитационной методики смещения центра тяжести стопы статистически значимо улучшает биомеханические показатели ходьбы у пациентов с постинсультным гемипарезом и нарушением выноса паретичной ноги. Эффект, по нашему мнению, достигается, как за счет увеличения мышечной силы паретичной конечности, так и за счет уменьшения проявлений спастичности в процессе инерционного движения. Наша методика имеет перспективы внедрения в качестве способа двигательной реабилитации и уже используется в центрах нейрореабилитации Красноярска.

Исследование выполнено при финансовой поддержке Краевого фонда науки в рамках научного проекта «Разработка персонифицированных коррекционных устройств для оптимизации функции ходьбы у пациентов, перенесших инсульт» №2023022709384.

Благодарности. Авторы выражают свою признательность КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности», ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Федеральному Сибирскому научно-клиническому центру Федерального медико-биологического агентства.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Прокопенко С.В., Ондар В.С., Гуревич В.А.; сбор материала — Гуревич В.А., Козлов Н.Р.; статистическая обработка материала — Гуревич В.А., Козлов Н.Р.; анализ полученных данных —Гуревич В.А., Прокопенко С.В., Ондар В.С.; написание текста — Гуревич В.А.; редактирование — Прокопенко С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.