Около 80% пациентов на амбулаторном неврологическом приеме жалуются на снижение работоспособности, быструю утомляемость, переутомление. Хроническая усталость (астения) и переутомление - патогенетически и клинически разные состояния. Переутомление - проходящее физиологическое состояние, симптомы которого возникают на фоне интенсивного или продолжительного (избыточного) напряжения, т.е. в результате истощения энергетических ресурсов, и оно проходит после отдыха и сна. Астения - хронический (постоянный) патологический процесс, возникающий вследствие нарушения регуляции использования энергоресурсов, являющийся следствием напряжения и требующий лечения. Их особенности обобщены в табл. 1.

Астения (от древнегреческого άσθένεια - бессилие, слабость) - патологическая утомляемость, хроническая усталость - наиболее частый синдром в практике врача, встречающийся как у взрослых, так и детей. Астению можно назвать «базовым» расстройством, которое может сопровождать любые заболевания, в том числе неврологические и психические. Выделяют астению как одно из проявлений хронической патологии (инфекционной, эндокринной и при нарушениях обмена веществ, соединительнотканной, при заболеваниях крови, нервной системы, при злокачественных опухолях, когда астения может быть единственным симптомом, при патологии печени и др.). Она предшествует, определяет и почти всегда завершает течение любой болезни. Рост распространенности хронических заболеваний неизбежно влечет за собой увеличение частоты и значимости астении и необходимость ее современной диагностики и лечения. Сама по себе астения не является тяжелым состоянием, но она приводит к значительному снижению работоспособности и негативно влияет на течение основной патологии и качество жизни пациента [3, 22].

Наиболее часто речь идет о так называемой функциональной, или реактивной астении. В этом типе выделяют острую астению (после стрессов, психических или физических нагрузок), хроническую (после родов, инфекций, соматических заболеваний, операций, при синдроме отмены, снижении массы тела), а также психическую (в рамках депрессии и тревоги).

Функциональная астения может развиваться у лиц, чья профессия требует повышенного внимания или связана с эмоциональным напряжением, сменой часовых поясов, работой в ночную смену. В последние годы увеличилось число людей, испытывающих длительное негативное влияние психологических и физических стрессов, на фоне которых адаптационные возможности человека снижены или уже исчерпаны. Человека начинают беспокоить повышенная утомляемость, слабость, истощаемость после минимальных усилий - это основные учитываемые при диагностики астении жалобы. Они могут сочетаться с жалобами на мышечные боли, головокружение, головные боли давящего и ноющего характера, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсию и другие проявления желудочно-кишечного дискомфорта (для диагностики астении учитывают как минимум две из таких жалоб). Кроме того, часто появляются ощущения мышечной слабости, судорожные «сведения» в мышцах, снижение выносливости и способности к концентрации внимания, нарушение памяти и бдительности, отсутствие уверенности в себе, снижение либидо и мотиваций. У большинства пациентов с астенией наблюдается эмоциональная лабильность и тревожность. При астении могут усугубляться исходные (преморбидные) черты личности вплоть до возникновения навязчивых состояний различной степени тяжести невроза. На рисунке

Важной особенностью функциональной астении является ее обратимость. Она возникает вследствие или в структуре ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. Для назначения адекватного лечения астении необходимо ее правильно и своевременно диагностировать, определить ее тип и установить причины развития.

В клинической практике выделяют хроническую усталость (ХУ), хроническую астению как симптом и синдром хронической усталости (СХУ). Выделенный в отдельную нозологическую форму СХУ или фатиг-синдром (от французского fatigue - слабость, усталость) характеризуется необъяснимым чувством усталости и слабости на протяжении не менее 6 мес, которое не проходит даже после длительного отдыха (в МКБ-10 близка к рассматриваемому состоянию рубрика G93.3). В отличие от ХУ, представленность которой не зависит от возраста и пола, СХУ преимущественно встречается у молодых (25-49 лет) энергичных женщин с повышенной ранимостью, чувствительностью и выраженным чувством долга [29]. К факторам риска развития СХУ относятся воздействия, ослабляющие общую, иммунную и нервно-психическую устойчивость организма: частые и длительные стрессы; условия жизни в современном обществе, включая продолжительную работу с компьютером; неблагоприятные эколого-гигиенические условия проживания; дефицит или отсутствие физической нагрузки; «нефизиологическое» несбалансированное питание; а также наследственную предрасположенность.

Диагностические критерии СХУ включают наличие 2 обязательных больших критериев, из которых первоочередное значение играет длительность ХУ - не менее 6 мес и исключение всех возможных заболеваний, физических и эмоциональных причин ее развития в сочетании с малыми и дополнительными критериями. Остановимся более подробно на каждой из групп критериев.

Большие критерии СХУ (2 из них обязательные):

1. Внезапное появление непроходящей усталости и резкое снижение активности (не менее чем на 50%) в течение последних 6 мес.

2. Исключение всех известных заболеваний, а также физических или эмоциональных причин, вызывающих усталость (с применением лабораторных тестов, осмотра и анамнеза).

Малые критерии СХУ (учитываются 8 из 11)

1. Слабость.

2. Головная боль.

3. Боли в горле.

4. Боли в животе.

5. Глазная боль и/или светобоязнь.

6. Болезненные лимфатические узлы.

7. Миалгия и/или артралгия (боль в суставах).

8. Нарушение сна.

9. Резкое снижение интеллектуальных способностей (ухудшение памяти, рассеянность).

10. Депрессивные симптомы (плаксивость, эмоциональная нестабильность, раздражительность, навязчивость).

11. Неврологические симптомы (нарушение равновесия, парестезии).

Дополнительные соматические признаки СХУ (учитываются 2, но их может и не быть).

А. Субфебрилитет.

Б. Неэкссудативный фарингит.

В. Лимфаденит (увеличенные или болезненные лимфоузлы).

К состояниям, исключающим СХУ, относят депрессию, инфекционные болезни, беременность, чрезвычайное физическое напряжение, нарушения сна, состояние стресса и другие состояния, ведущие к истощению.

По мнению многих исследователей [14, 26, 28, 29] для большинства практикующих врачей СХУ представляет большие трудности при диагностике. Даже при наличии установленного диагноза СХУ в последующем состояние только 17% пациентов с жалобами на ХУ соответствуют диагнозу СХУ. Для адекватной диагностики СХУ рекомендуют: подробный сбор анамнеза и тщательное соматическое обследование; оценку психического статуса (при обнаружении отклонений необходимо провести психиатрическое, психологическое и неврологическое обследование); проведение лабораторного обследования (биохимическое исследование крови и мочи); при наличии клинических показаний проведение дополнительного обследования с целью исключения другого диагноза.

Если выраженность усталости или другие симптомы не соответствуют критериям СХУ, то такую усталость следует относить к «идиопатической ХУ». По МКБ-10 устанавливается диагноз «Недомогание и утомляемость» (R53) в рамках общих симптомов и признаков класса XVIII, где учитываются симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. Иногда используется также термин «пролонгированная усталость», который применяется к случаям, когда она наблюдается в течение 1 мес и более (но меньше 6 мес) [19]. Однако при этом должны быть исключены следующие заболевания: врожденная слабость (P96.9), старческая слабость или астения (R54), истощение и усталость вследствие острой реакции на стресс (F43.0), чрезмерных нагрузок (T73.3), физического воздействия (T73.2), тепла (T67), неврастении (F48.0), беременности (O26.8), поствирусной астении или СХУ (G93.3), а также соматические заболевания, в рамках которых может наблюдаться ХУ (астения). Учитывая, что большинство пациентов с жалобами на ХУ при субклинических или легких эмоционально-аффективных нарушениях обращаются к врачам общей практики, но при этом они не могут использовать коды психических заболеваний, астенические проявления тревоги и депрессии могут быть диагностироваться синдромально. Чаще всего диагноз формулируется как психовегетативный синдром в рамках синдрома вегетативной дистонии (G90.8 или G90.9).

Таким образом, ХУ, или астения - состояние повышенной утомляемости с гиперчувствительностью к нейтральным в норме раздражителям, эмоциональной и вегетативной лабильностью, расстройствами сна.

Астения возникает в результате нарушения энергетического обмена клеток с последующим энергодефицитом и при истощении функциональных резервов организма. В этом отношении астения имеет некоторое сходство с процессами старения. Уровень метаболической активности, как известно, определяется энергообеспечением клетки (в норме это обеспечение адекватно затратам). Любые процессы, приводящие к дефициту энергии, являются патогенетическими механизмами развития гипоксии клетки вплоть до ее гибели. Окислительный стресс, запускаемый избыточной активацией симпато-адреналовой системы при воздействии стрессоров, приводит к гипервозбудимости клеток с последующим развитием клеточного энергодефицита, который и лежит в основе гипоксии [12]. Доказано, что при ХУ имеют место нарушение клеточного метаболизма и транспорта кислорода, повышенное образование молочной кислоты, снижение числа митохондрий в цитоплазме [23]. Поэтому борьба с гипоксией и энергодефицитом должна входить в комплексную патогенетическую терапию состояний, клинически проявляющихся астеническим синдромом.

В настоящее время применяются разные виды комплексной терапии астении, целью которой является улучшение клеточного метаболизма и энергообеспечения с помощью как фармакологических, так и нелекарственных методов, а также их сочетания.

Комплексное лечение пациентов с ХУ включает: специфическую терапию, направленную на предполагаемые причины возникновения астении (этиопатогенетическую терапию); неспецифическую терапию клеточную (повышение активности митохондрий, синтеза АТФ, нормализующую клеточный метаболизм - борьба с гипоксией и энергодефицитом), общеукрепляющую (витаминно-минеральные комплексы и растительные препараты) и симптоматическую терапию; поведенческую и кинезиотерапию.

Специфическая фармакотерапия для лечения астении включает применение ряда психотропных препаратов. Речь идет об использовании психостимуляторов, транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов (в том числе и растительных) и ноотропов. Однако первые три группы психотропных средств во избежание развития побочных эффектов привыкания и синдрома отмены не рекомендованы к длительному применению, обычно их назначают только на 2-8 нед. Поэтому большинство врачей более широко используют в терапии астенических состояний (особенно реактивных) антидепрессанты разных классов, обладающие противотревожным и антидепрессивным эффектами, но с учетом соотношения переносимости и эффективности. Поэтому трициклическим антидепрессантам, которые являются высокоэффективными, но плохо переносятся большинством больных, врачи предпочитают препараты из класса селективных ингибиторов серотонина (пароксетин, флуоксетин, сертралин, флувоксамин и др.) или препараты двойного действия - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Активно применяется в частности дулоксетин [4, 5].

В случаях очень мягкой астении в рамках легкой депрессии могут назначаться растительные препараты, обладающие антидепрессивным действием (например, производные зверобоя). Нередко в первые 2 нед терапии (особенно при выраженной тревоге, панических атаках, нарушениях сна) сочетают антидепрессанты с короткими курсами терапии транквилизаторами, малыми нейролептиками (алимемазин) или растительными успокаивающими средствами (экстракт валерианы, ново-пассит, персен).

Особое место в лечении ХУ занимают ноотропы. Механизм действия их, как известно, основан на улучшении энергетических процессов в нейронах, что способствует устранению клинических проявлений астении, активации интеллектуальных функций, способности к обучению, улучшению памяти. К ноотропам с широким спектром действия, обладающим нейропротективным эффектом, относятся пирацетам, аминалон, пантогам, пикамилон, энцефабол, семакс; выделяют также ноотропы со свойствами активаторов клеточного метаболизма (актовегин, инстенон, церебролизин), церебральные вазодилататоры (винпоцетин, оксибрал), антагонисты кальция (нимодипин), препараты, влияющих на ГАМК-активность (гаммалон, пикамилон, пантогам, фенибут). Нооторопные свойства присущи и препаратам других групп (этимизол, оротовая кислота, жень-шень, экстракт гингко билоба, лимонник). При астении активно применяются комбинированные формы ноотропов и вазоактивные препараты (например, сочетание пирацетама и циннаризина). Нужно лишь иметь в виду, что циннаризин обладает нежелательным влиянием на экстрапирамидную систему [6, 9].

Из других применяемых при астении препаратов можно выделить также сульбутиамин (будучи близким по структуре к тиамину, он активирует серотонин- и ацетилхолинергические системы мозга), а также адамантилфениламин (усиливающий дофаминергическую и ГАМКергическую активность).

Отдельно следует выделить группу препаратов, оказывающих комплексное психостимулирующее и ноотропное действие. Эту группу лечебных средств даже иногда называют антиастеническими препаратами. Их преимуществом является отсутствие нежелательных эффектов психостимуляторов и более широкие, чем у ноотропов, возможности применения. Наиболее популярным из таких препаратов является фенотропил.

Что касается поведенческой терапии, то она должна быть направлена на устранение или минимизирование влияния таких факторов, как эмоциональное, физическое или умственное перенапряжение. Пациенту важно объяснить необходимость ведения щадящего образа жизни (упорядочить режим труда, отдыха и сна) и ежедневной физкультуры с умеренной интенсивностью нагрузок в течение часа, а также исключения или минимизации неблагоприятных воздействий [22].

Не менее важно нормальное сбалансированное питание, обеспечивающее организм всеми необходимыми витаминами и минералами. При наличии клинических проявлений дефицита витаминов и минералов их восполнение с пищей становится невозможным, что требует назначения соответствующих препаратов. Большинство витаминно-минеральных комплексов широко применяются в качестве неспецифического лечения астении. При физических или эмоциональных стрессах, а также нерациональном питании потребность в витаминах и минералах возрастает, их дефицит может проявляться симптомами астении. Применение витаминов групп А, С и Е основано на их антиоксидантных свойствах. Все витамины группы В регулируют работу ферментов энергообмена и благоприятно влияют на нервную деятельность. В условиях астении и сниженной стрессоустойчивости потребность во многих микроэлементах возрастает в несколько раз. Например, потребность в кальции, меди, йоде, марганце, селене возрастает в 2 раза, в магнии, железе, молибдене - в 3 раза. Микроэлементы магний, железо, кальций, медь, фосфор, селен восстанавливают энергообмен и стимулируют метаболизм, однако ионы магния непосредственно запускают синтез АТФ и уменьшают возбудимость нервной и мышечной ткани [11], что проявляется в уменьшении эмоциональной лабильности, улучшении физического самочувствия, а также редукции судорожных мышечных подергиваний [8].

В связи с обсуждением роли микроэлементов следует отметить, что на клеточном уровне доказана патогенетическая роль дефицита магния в формировании симптомов астении, в том числе и при СХУ. Поэтому органические соли магния (лактат, пидолат, оротоат, аспартат, цитрат магния) оказывают широкий и благоприятный спектр влияний на астенические проявления. В этом отношении комбинация магния с витамином B₆ является оптимальным антиастеническим и антистрессовым комплексом. Это комбинация представлена в препарате магне B₆, в который входят органические соли магния (лактат и пидолат); в препарат магне B₆ форте - цитрат магния, который лучше усваивается и переносится; восполняя дефицит микроэлемента, он реже дает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта; витамин B₆ (пиридоксин) является основным природным магнезиофиксатором в организме человека - приводит к повышению магния в плазме и эритроцитах и сокращает магнезиурию [8].

Нами накоплен значительный опыт применения терапии магне B₆. Он был применен у 185 пациентов (в возрасте от 16 до 55 лет) с астенией, сочетающейся с головными болями напряжения, гипервентиляционным синдромом и другими клиническими проявлениями синдрома вегетативной дистонии. Препарат применяли в дозе 300 мг в сутки в течение 2 мес.

У 60 пациентов наряду с клинико-психо-неврологическим обследованием мы оценивали содержание магния и других микроэлементов в биологической среде (в волосах) [8]. Исходно у 65% пациентов имел место магниевый дефицит (среднее содержание магния в волосах составило 25,9±3,8 мкг/г). У 5% обследованных лиц уровень магния находился на нижней границе (31,3±2 мкг/г) и у 30% - в пределах нормы (43,3±7,6 мкг/г). Вместе с тем, несмотря на нормальное содержание магния, у данных больных имели место клинические проявления астении и сниженной стрессоустойчивости. Содержание других эссенциальных микроэлементов в абсолютных показателях находилось в пределах нормы. Однако оценка соотношений показала выраженный микроэлементный дисбаланс со сдвигом в сторону ионов-антагонистов магния: кальция и натрия (табл. 2).

В 2008 г. отечественными исследователями А.А. Спасовым и соавт. [30] было установлено негативное влияние дефицита магния на формирование психомоторных нарушений и эмоциональных расстройств в виде тревоги и депрессии. Было выявлено, что пидолат магния, примененный как изолированно, так и в сочетании с витамином B₆, оказывает мощные антидепрессивный и анксиолитический терапевтические эффекты.

За последние несколько лет появились данные о том, что дефицит магния приводит к формированию депрессии у человека. В 2009 г. при исследовании 5708 жителей Норвегии была выявлена обратная связь между потреблением магния с пищей и уровнем депрессии (коэффициент β=–0,16, 95% доверительный интервал: 0,22-0,11) по сравнению с известными соматическими факторами риска развития депрессивных расстройств (возраст, пол, телосложение или артериальное давление) [21]. У героиновых наркоманов был обнаружен дефицит магния, также было показано снижение выраженности морфиновой физической зависимости на фоне дотации магния [25]. Установлено, что не только длительная коррекция дефицита магния у пациентов с депрессией приводит к редукции эмоционально-аффективных нарушений. Терапевтический эффект магнийсодержащих препаратов оказывается сопоставим при длительном применении с имипрамином (трициклическим антидепрессантом) [24]. Было показано, что антидепрессанты реализуют свой клинический эффект через механизмы повышения активности внутриклеточного магния [18].

Нами было выявлено, что низкий уровень магния связан с астеническими проявлениями (r=0,41) в жалобах пациентов и по тесту «Самочувствие, активность, настроение» [10]. Это означает, что одним из факторов, определяющих активность человека, является адекватный уровень магния в организме. Другими словами, в нашем исследовании еще раз подчеркивается клиническая важность магния в энергетическом обмене организма. Курсовой прием препарата магне B₆, достоверно повышая уровень магния в организме и благоприятно влияя на его соотношения с другими минералами (см. табл. 2), приводил к регрессу клинических проявлений астении, нормализации вегетативного статуса, повышению общей стрессоустойчивости организма [1, 7].

Следует отметить, что у женщин дефицит магния встречается чаще, чем у мужчин (в нашем исследовании из 185 пациентов только 17 были мужчинами). Это связано с определенной ролью магния в регуляции деятельности женских половых гормонов. Также у женщин степень выраженности магниевого дефицита, снижение адаптационных возможностей, равно как и стрессоустойчивость зависят от возраста - чем женщина старше, тем тяжелее магниевый дефицит и его клинические проявления; 63,3% женщин с предменструальным синдромом имеют пограничный и умеренный магниевый дефицит [8]. Нами было установлено, что у женщин старше 40 лет дефицит магния выражен больше (27,3±6,5 мкг/г), чем у лиц более молодого возраста (33,8±10,0 мкг/г) (p<0,005). В первом случае он сочетается с большим количеством жалоб, повышением нервно-мышечной возбудимостью и низкой стрессоустойчивостью. Двухмесячная терапия магне B₆ способствовала достоверному росту содержания Mg²⁺, однако по сравнению с более молодыми женщинами, пребывающими в подобных стрессорных условиях, это увеличение было ниже (36,9±6,8 мкг/г против 41,1±6,5 мкг/г, p<0,005). Полученные данные свидетельствовали о более глубоком исходном магниевом дефиците у женщин старше 40 лет, а также о необходимости у них более длительного периода дотации микроэлемента [2].

Подавляющее число пациентов (90%) независимо от того, определялся ли дефицит магния или нет, высоко оценили эффективность терапии магне B₆. Они отметили, что прием препарата способствовал повышению их активности, улучшению сна и настроения, позволил лучше и более адекватно справляться с текущими стрессорными ситуациями на работе и в личной жизни. Уже со 2-й недели терапии у них отмечалось значительное улучшение общего состояния, а начиная с 3-й нед терапии - полная редукция симптомов астении. У 8% имел место умеренный терапевтический эффект в виде существенного улучшения в сочетании с частичной редукцией симптоматики. И только у 2% больных эффект был слабым, что проявлялось в незначительном улучшении, которое существенно не изменило состояние больных. Несмотря на высокую эффективность, прием магне B₆ не сопровождался нежелательными явлениями ни у одного пациента. Была выявлена корреляционная связь между эффективностью проводимой терапии магне B₆ и психическим компонентом качества жизни пациентов (r=0,63), а также между эффективностью терапии и снижением выраженности гипервентиляционного синдрома (r=0,73).

Наши собственные наблюдения позволяют сформулировать практические рекомендации по назначению магне B₆ у пациентов разного возраста. Так, у молодых людей для восстановления их хорошего самочувствия можно рекомендовать короткие одномесячные курсы как для профилактики предстоящих стрессорных нагрузок, так и во время стрессов для повышения адаптационных способностей и устранения причин, приводящих к развитию клеточного энергодефицита и гипоксии, следствием которых являются клинические проявления ХУ.

У лиц старше 40 лет (особенно, женщин), когда адаптационные возможности исходно снижены, следует рекомендовать более длительный прием магне B₆ - 2 и более мес. У женщин в постменопаузе, когда активно теряется плотность костной массы, назначение магне B₆ форте в комплексной терапии остеопороза будет оказывать положительное влияние на укрепление костей. Восстановление нормального соотношения эссенциальных микроэлементов позволит снизить риск развития остеопороза и Na⁺-зависимой артериальной гипертензии, а также будет способствовать улучшению состояния соединительной и костной тканей, лучшей переносимости и уменьшению побочных эффектов кальцийсодержащей терапии, нефропротекции [8, 15].

Мы использовали магне B₆ в таблетках и ампулах. Учитывая, что период насыщения организма магнием протекает в среднем 2 нед, мы рекомендуем назначать магне B₆ в первые 2 нед из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки [13] (в среднем 2 таблетки или 1 ампула) 3 раза в день во время еды. Следует помнить об антагонизме магния, кальция, фосфора и железа и поэтому избегать одновременного приема препаратов или продуктов питания, содержащих данные микроэлементы. Через 2 нед можно перевести пациента на двухразовый прием по 2 таблетки или по 1 ампуле. Длительность терапии, как было указано выше, определяется возрастом, степенью клинических проявлений и целями терапии. Для магне B₆ форте схема приема следующая: по 1 таблетке 3 раза в день первые 2 нед с последующим длительным (не менее 4 мес) приемом по 1 таблетке 2 раза в день. В случае остеопороза длительность приема магне B₆ форте определяется длительностью терапии кальцийсодержащими препаратами.

Необходимо отметить, что для успешной помощи пациенту с астенией важно определить причины развития последней и назначить специфическое лечение, а симптоматическая помощь может применяться короткими курсами для усиления эффективности основной терапии. Учитывая, что ХУ может быть проявлением психических заболеваний, нужно обеспечить в этих случаях квалифицированную помощь психиатра.

Специфическое, ориентированное на этиологию заболевания лечение не исключает, а напротив, предполагает включение магне B₆ и магне B₆ форте в комплексную терапию, что позволяет снизить дозы соответствующих препаратов и риск развития их побочных эффектов. Поэтому есть все основания рекомендовать магне B₆ и магне B₆ форте для применения в широкой медицинской практике [13].