Повышение доступности реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в телеконсультируемых первичных сосудистых отделениях в Российской Федерации

В ходе реализации комплекса мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [1] в Российской Федерации были успешно внедрены современные технологии лечения инсульта: методики реперфузионной терапии (системная тромболитическая терапия (ТЛТ), эндоваскулярная тромбэкстракция)), оперативного лечения геморрагического инсульта (ГИ). Национальные проекты в системе здравоохранения позволили достичь значительных результатов в снижении смертности и инвалидизации населения от инсульта, оснастить современным оборудованием региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения. В федеральном законодательстве предусмотрено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения; применением телемедицинских технологий [2].

Уменьшение интервала времени с момента появления первых симптомов ОНМК до поступления пациента в стационар и проведения нейровизуализационного исследования головного мозга для верификации диагноза позволяет не только решить вопрос с диагностикой неотложных состояний в неврологии и нейрохирургии, но и способствует сокращению времени до начала терапии и, соответственно, приводит к лучшему клиническому исходу заболевания. Пациенты с ишемическим инсультом (ИИ) нуждаются в сокращении времени от дебюта инсульта до применения методов реперфузии для повышения вероятности благоприятного исхода. Так, при выполнении ТЛТ в течение 90 мин после появления симптомов показатель NNT (number needed to treat — число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) составляет 4,5, увеличиваясь до 9 при выполнении ТЛТ через 91—180 мин, что диктует необходимость максимально быстрого оказания медицинской помощи [3].

Спустя 15 лет реализации комплекса мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с ОНМК экстенсивный путь открытия новых региональных сосудистых центров (РСЦ) или первичных сосудистых отделений (ПСО) практически исчерпан, так как количество крупных медицинских организаций в регионах предельно. Однако в силу географических особенностей ряда регионов (низкая плотность населения, ограниченная транспортная доступность) сохраняются территории со значительным временем медицинской эвакуации пациента с подозрением на ОНМК до ближайшего ПСО или РСЦ. Открытие нового полноценного специализированного отделения в таких территориях затруднено в связи с дефицитом профильных специалистов и/или влечет значительные финансовые затраты и зачастую не имеет экономической целесообразности. Частично эта проблема может быть решена путем широкого использования санитарной авиации, однако доступность этого способа транспортировки пациентов ограничена погодными условиями, временем суток и другими факторами.

В настоящее время особую актуальность приобретают телемедицинские технологии, позволяющие в режиме реального времени оказывать консультативную поддержку в диагностике ОНМК с использованием региональных центральных архивов медицинских изображений (ЦАМИ) и медицинских информационных систем (МИС), а также принимать решение о проведении ТЛТ при телеконсультациях по типу врач—врач между РСЦ и медицинскими организациями в отдаленных территориях, в структуре которых отсутствуют специализированные инсультные отделения, однако имеются отделения нейровизуализации, интенсивной терапии и реанимации, лабораторной диагностики. В РФ с 2021 по 2023 годы были созданы 23 телеконсультируемых первичных сосудистых отделения (теле-ПСО), оснащенных компьютерными томографами и реанимационными койками, но не имеющих круглосуточно работающей мультидисциплинарной бригады.

Цель исследования — анализ влияния теле-ПСО на доступность и качество оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК.

Для анализа были использованы данные опроса, проведенного среди главных внештатных специалистов-неврологов 85 субъектов РФ, по работе теле-ПСО. Опросник включал информацию о времени основания теле-ПСО, их географическом расположении с указанием наименования населенного пункта, в котором расположен теле-ПСО, а также рассчитанным среднем временем медицинской эвакуации до ближайшего пункта специализированной помощи (ПСО) и расстояние до регионального сосудистого центра в километрах. Дополнительно в опросник включены данные по численности населения, проживающего в зоне обслуживания каждого теле-ПСО (в тысячах человек).

При сборе данных из регионов в опроснике было предложено выбрать одну из моделей организации теле-ПСО в соответствии с действующей (фактической) маршрутизацией больных с ОНМК [4]:

1. В теле-ПСО маршрутизируются все случаи ОНМК, после проведения ТЛТ пациенты остаются в теле-ПСО.

2. В теле-ПСО маршрутизируются только пациенты, являющиеся кандидатами для ТЛТ, после ТЛТ пациенты остаются в теле-ПСО.

3. В теле-ПСО маршрутизируются все случаи ОНМК, после ТЛТ пациенты переводятся в ПСО;

4. В теле-ПСО маршрутизируются только пациенты, являющиеся кандидатами для ТЛТ, после ТЛТ пациенты переводятся в ПСО.

В раздел статистических показателей, отражающих общее число пациентов, доставленных в теле-ПСО были включены следующие данные: число пациентов, переведенных в ПСО сразу после проведения компьютерной томографии (КТ) головного мозга; число пациентов с диагнозами: ИИ (I63), ГИ (I61), субарахноидальное кровоизлияние (I60); число пациентов, которым была проведена ТЛТ, включая дифференциацию на пациентов, переведенных после ТЛТ в ПСО, и тех, кто остался в теле-ПСО.

Были представлены данные по срокам госпитализации пациентов с ОНМК: в первые 4,5 ч и в течение первых суток от начала заболевания. Указано число пациентов, проконсультированных с РСЦ/ПСО, с детализацией по специальностям консультировавших врачей (невролог, нейрохирург, реаниматолог). Приведено количество пациентов, переведенных в РСЦ/ПСО, с разбивкой на переведенных в течение первых трех суток и позднее. Из числа переведенных пациентов указано количество больных с ИИ и ГИ. Также отражено число пациентов, оставшихся в теле-ПСО до окончания госпитализации, в том числе отказавшихся от перевода в ПСО/РСЦ, а также число умерших среди них.

Отдельно были приведены показатели по числу пациентов, выбывших из теле-ПСО (выписанных, переведенных, умерших) с диагнозами ГИ и ИИ, а также число летальных исходов после ТЛТ в теле-ПСО и в РСЦ/ПСО, данные о количестве пациентов, переведенных в РСЦ/ПСО и выписанных живыми, а также о тех, кто скончался в РСЦ/ПСО после перевода из теле-ПСО.

Были проанализированы показатели летальности, доли выполнения системной ТЛТ при ИИ и поступления пациентов с инсультом в терапевтическое окно (4,5 ч) в регионах с теле-ПСО за 2022 и 2023 гг. по данным Автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики (АСММС) Минздрава РФ. Статистический анализ проводился методами описательной статистики.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов IBM SPSS Statistics ver 25.0 и Microsoft Excel 2016.

В качестве меры оценки эффективности организации помощи больным с инсультом был использован оригинальный показатель динамики внедрения реперфузионных технологий (R) [5].

За период с 2021 — 2023 гг. создано 23 теле-ПСО в 8 субъектах РФ. Основные характеристики телемедицинской инсультной сети приведены в таблице.

Таблица 1. Телемедицинская инсультная сеть по состоянию на 01.01.2024 г.

Были выделены два типа регионов, в которых были организованы теле-ПСО. К первому типу отнесены регионы со средним временем медицинской эвакуации пациентов с подозрением на ОНМК до ближайшего ПСО (организованного в соответствии с Порядком 928н) 67,5 — 120 мин — Свердловская область, Псковская область, Краснодарский край, Приморский край, Республика Хакасия. Пациенты, проживающие на территории в области обслуживания теле-ПСО, ранее могли получить реперфузионную терапию в течение 4,5 ч. Благодаря организации дополнительного пункта медицинской помощи время от начала симптомов инсульта до начала проведения ТЛТ сократилось, что повысило шансы успешного исхода терапии. Ко второму типу отнесены регионы со средним временем доставки до ближайшего ПСО от 180 до 240 мин — Новосибирская область, Республика Саха (Якутия), Красноярский край. В этом случае проживающие на прикрепленных территориях ранее не имели возможности получить реперфузионную терапию вследствие длинного плеча доставки до ближайшего ПСО.

Из предоставленного в соответствии с опросником списка, первую модель организации теле-ПСО использовали 8 отделений (4 отделения Приморского края, 3 отделения Красноярского края, 1 отделение Псковской области), вторую — ни одно из отделений, третью — 10 отделений (1 отделение Свердловской области, 7 отделений Республики Саха (Якутия), 1 отделение Новосибирской области, 1 отделение Краснодарского края), четвертую модель использовали 5 отделений (4 отделения Свердловской области, 1 — Республики Хакасия).

Наиболее часто теле-ПСО функционировали по третьей модели, когда все случаи ОНМК маршрутизируются в теле-ПСО.

За период с 01.01.2023 по 31.12.2023 в теле-ПСО были госпитализированы 1623 пациента, диагноз ОНМК был подтвержден в 1424 случаях (87,7% от всех поступивших). При этом у 12,3% больных диагноз ОНМК не подтвердился, что позволило правильно маршрутизировать пациентов и избежать дополнительной нагрузки на систему здравоохранения, включая транспортировку пациентов в ПСО/РСЦ.

Из пролеченных 1424 пациентов с ОНМК у 248 пациентов был диагностирован ГИ (в том числе у 30 — субарахноидальное кровоизлияние), у 1176 (82,6%) пациентов — ИИ.

Показатель частоты выполнения ТЛТ определяется в первую очередь количеством пациентов, поступивших в первые 4,5 ч от начала инсульта, составившим в теле-ПСО 42,2% (в среднем по РФ этот показатель в 2023 г. составил 38%). Необходимо отметить, что в первые сутки от начала заболевания в теле-ПСО были госпитализированы 1060 пациентов (74,4%), что также превысило соответствующий показатель по РФ (73,7%). Распределение пациентов по времени поступления в теле-ПСО в сравнении со средним показателем по РФ приведено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по времени поступления в теле-ПСО в сравнении со средним показателем по РФ, 2023 г.

Таким образом, при организации дополнительного пункта оказания специализированной медицинской помощи, особенно в регионах с низкой плотностью населения, удается предоставить пациентам, вызывающих СМП незамедлительно после начала симптомов инсультов, дополнительную возможность для получения ТЛТ.

Были проанализированы данные о доле выполнения ТЛТ у пациентов с ИИ в субъектах с 2020 до 2023 г., когда в исследуемых субъектах постепенно появлялись теле-ПСО. К концу 2023 г. в регионах отмечена положительная динамика в виде прироста частоты выполнения ТЛТ (рис. 2).

Рис. 2. Доля выполнения процедур ТЛТ у пациентов с ИИ в субъектах с теле-ПСО, %.

При этом вклад теле-ПСО в прирост частоты выполнения реперфузионной терапии в каждом регионе различается (рис. 3). Наибольший вклад в частоту выполнения ТЛТ теле-ПСО внесли в Псковской области (доля теле-ТЛТ составила 14,4%), Республике Саха (Якутия) (6,6%), а также в Свердловской области (5,8%).

Рис. 3. Доля теле-ТЛТ в структуре выполняемых ТЛТ у пациентов с ИИ.

Отдельно была проанализирована частота выполнения ТЛТ среди пациентов с ИИ, поступивших в теле-ПСО. Для сравнения были приведены значения частоты выполнения ТЛТ в субъекте в целом. Всего в теле-ПСО системная ТЛТ в 2023 г. была проведена в 115 случаях, что составило 9,8% от всех случаев инфаркта мозга, поступивших в теле-ПСО. Наибольшая частота выполнения реперфузии в рамках теле-ПСО отмечена в Красноярском крае, где значение составило 20,0%. На втором месте по частоте выполнения ТЛТ Новосибирская область, где данный показатель достиг 18,6% (рис. 4).

Рис. 4. Доля ТЛТ у пациентов с ИИ, поступивших в теле-ПСО в сравнении с частотой выполнения ТЛТ в субъектах в целом, %.

Госпитализированные в теле-ПСО пациенты были проконсультированы специалистами РСЦ (невролог, нейрохирург, реаниматолог) с использованием ЦАМИ, после чего принималось решение о дальнейшей тактике ведения пациента. В РСЦ/ПСО были переведены 652 (45,8%) пациента, из них 436 (66,9%) сразу после выполнения компьютерной томографии. До окончания лечения в теле-ПСО был оставлен 771 (54,1%) пациент, отказались от перевода в ПСО/РСЦ 96 (6,7%) пациентов (от всех пролеченных с ОНМК в теле-ПСО).

При анализе статистических данных было установлено, что большинство территорий (Республика Саха (Якутия), Республика Хакасия, Псковская область, Новосибирская область, Красноярский край), характеризуются и превышающим средний рост по РФ показателя R (динамикой прироста доли системной ТЛТ у больных с ИИ) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика прироста доли системной ТЛТ в регионах РФ.

В Свердловской области прирост этого показателя к 2023 г. был уже реализован [5], и к 2023 г. составил лишь 4%. В Приморском крае и в Краснодарском крае теле-ПСО были организованы с целью уменьшения нагрузки на ближайшее ПСО и уменьшения времени от начала симптомов до ТЛТ, так как время доезда от теле-ПСО до ближайшего ПСО составляет 60—90 минут, что укладывается во временной интервал для проведения ТЛТ, поэтому прирост доли ТЛТ за 2023 г. в этих регионах был весьма незначительным (1% и 7%, соответственно).

В ходе госпитализации в теле-ПСО умерло 204 пациента (14,3% от всех поступивших с ОНМК), в дальнейшем из переведенных в РСЦ/ПСО умерли еще 63 пациента, таким образом, общая летальность у пациентов с ОНМК, получивших лечение по модели теле-ПСО+ПСО, составила 18,7%. Для сравнения, среднее значение больничной летальности в субъектах с организованным теле-ПСО составила 15,7%. Возможно, высокая летальность связана с тем, что поступающие в первые часы от начала инсульта пациенты характеризуются большей тяжестью состояния и выраженным неврологическим дефицитом, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

В настоящем исследовании впервые были получены данные о влиянии организации теле-ПСО на показатели доступности и качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК в 8 субъектах РФ. Было показано, что организация подобной специализированной медицинской помощи в регионах со значительным временем медицинской эвакуации пациента с подозрением на ОНМК до ближайшего ПСО или РСЦ (низкая плотность населения, ограниченная транспортная доступность) позволяет улучшить доступность реперфузионной терапии (системная ТЛТ), сократить время от начала заболевания до проведения нейровизуализации а также снизить нагрузку на систему здравоохранения в целом за счет исключения диагноза ОНМК при поступлении в теле-ПСО.

Одним из основных преимуществ теле-ПСО является возможность сокращения времени от дебюта заболевания до применения методов реперфузии и, следовательно, повышения вероятности благоприятного исхода для пациентов. Это имеет особенную актуальность в условиях существующего дисбаланса в распределении медицинских ресурсов между крупными городами и отдаленными регионами. Внедрение теле-ПСО способствует не только улучшению доступности медицинской помощи, но и перераспределению потока пациентов в те медицинские учреждения, где имеется достаточное количество высококвалифицированных специалистов и персонала.

Следует отметить, что вопрос оказания специализированной медицинской помощи посредством телемедицины является актуальным в большинстве мира. Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) дала мощный импульс развитию телемедицины, значительно расширив ее применение. Так, например, система оказания медицинской помощи при инсульте в США включает координацию догоспитального, госпитального и постгоспитального этапов лечения, но сталкивается с большими географическими и ресурсными различиями. В сельских районах пациенты имеют ограниченный доступ к специализированным инсультным центрам и ключевым процедурам, таким как ТЛТ и тромбэктомия, из-за удаленности и нехватки сертифицированных больниц. Стратегии, направленные на улучшение этой ситуации, включают в себя развитие телемедицины, доступность авиационного транспорта и сертификацию больниц и направлены на сокращение различий в доступности и качестве лечения. Успешное функционирование системы требует стандартизации данных, обучения персонала и инвестиций в инфраструктуру, особенно в сельских регионах. Только 19% сельских отделений неотложной помощи находятся в сертифицированных инсультных центрах, что значительно меньше, чем в городах и приводит к повышенной смертности и худшим функциональным исходам [6].

Телемедицина активно используется и в Европе для улучшения диагностики и лечения инсульта, особенно в удаленных и сельских районах. Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) разработала рекомендации по созданию телемедицинских инсультных сетей, направленные на устранение кадрового дефицита и повышение доступности специализированной помощи. Внедрение таких сетей показало увеличение частоты применения ТЛТ и снижение времени от поступления пациента до начала лечения [7].

Тем не менее, внедрение теле-ПСО связано с рядом сложных и еще не решенных вопросов, которые требуют дальнейшей проработки. Для эффективного функционирования теле-ПСО в РФ необходимы высокоскоростной интернет и защищенные каналы передачи данных, организация ЦАМИ, единой медицинской информационной системы. В условиях современных технических ограничений и неравномерного распределения интернет-ресурсов на территории страны проблема подключения удаленных территорий к качественным цифровым услугам является важным аспектом для обеспечения надежности и безопасности телемедицинских консультаций. Проблемы с интернет-соединением и недостаточная инфраструктура в некоторых регионах могут существенно ограничить возможности использования теле-ПСО, что является важным вызовом для системы. Еще одной проблемой, требующей внимания, является организация круглосуточной службы поддержки для телемедицинских консультаций, а также установление адекватных тарифов на оказание медицинской помощи как для теле-ПСО, так и для медицинских организаций, занимающихся телеконсультированием. Решение этих вопросов требует четкой регламентации и создания единых стандартов и рекомендаций по внедрению теле-ПСО, а также внесения изменений в нормативно-правовую базу, в том числе в Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК [8].

Таким образом, создание теле-ПСО для пациентов с ОНМК в систему оказания медицинской помощи представляет собой значительный шаг в развитии медицинских технологий и организации помощи при неврологических заболеваниях. Однако, для дальнейшего внедрения этой системы необходимо продолжить работу над решением технических и организационных вопросов, обеспечивать интеграцию телемедицины в существующую медицинскую систему, совершенствовать организационно-методическую поддержку медицинских кадров в теле-ПСО. Реализация этих мер в ближайшие годы может значительно улучшить доступность и качество медицинской помощи пациентам с ОНМК, а также с другими неотложными неврологическими заболеваниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.