Варианты клинического течения острого периода ишемического инсульта у пациентов молодого и среднего возраста

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить варианты клинического течения острого периода ишемического инсульта (ИИ) у пациентов молодого и среднего возраста, установить их зависимость от наличия основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 145 пациентов (111 мужчин и 34 женщины) с ИИ в остром периоде, из них 22 (15,2%) пациента молодого и 123 (84,8%) — среднего возраста. Проанализированы основные факторы риска ССЗ. Выделены пять вариантов клинического течения острого периода ИИ: регредиентное, регредиентное с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой, стабильное, медленно-прогредиентное и быстро-прогредиентное. Регредиентный и регредиентный с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой варианты отнесены к благоприятному течению острого периода ИИ; стабильный, медленно-прогредиентный и быстро-прогредиентный — к неблагоприятному течению.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Регредиентное течение наблюдалось у 43 (29,7%) пациентов, регредиентное с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой — у 78 (53,8%), стабильное — у 4 (2,8%), медленно-прогредиентное течение — у 15 (10,3%) и быстро-прогредиентное — у 5 (3,4%). Благоприятному течению статистически значимо способствовали следующие факторы риска: менее выраженные двигательные, чувствительные и речевые нарушения в момент поступления пациента в стационар и на исходе острого периода ИИ, своевременная госпитализация пациента в неврологическое отделение для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в рамках «терапевтического окна», проведение внутривенной тромболитической терапии, легкая степень тяжести ИИ по шкале инсульта Национальных институтов здоровья, поражение вертебрально-базилярной системы головного мозга, отсутствие у пациента избыточной массы тела и ишемической болезни сердца в анамнезе (p<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определение варианта клинического течения острого периода ИИ у пациентов молодого и среднего возраста позволит прогнозировать реабилитационный потенциал у конкретного больного и повысить эффективность индивидуальных нейрореабилитационных мероприятий на этапах раннего и позднего восстановительного лечения.

Ключевые слова:

ишемический инсульт

молодой возраст

средний возраст

факторы риска

острый период

клиническое течение

Авторы:

Шпрах В.В.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-1650-1275

Болотова Э.Г.

ORCID: 0000-0002-7714-3945

Михалевич И.М.

SPIN РИНЦ: 5543-7755
ORCID: 0000-0003-4854-3277

Дата поступления:

28.02.2023

Дата принятия в печать:

06.04.2023

Список литературы:

Чичкова М.А., Козлова О.С., Житарева И.В. и др. Прогнозирование развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца. Астраханский медицинский журнал. 2020;15(1):107-113.
WHO launches its Global Action Plan for brain health. Lancet Neurol. 2022;21(8):671. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00266-6
No area of stroke research should be left behind. Lancet Neurol. 2022;21(6):495. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00178-8
GBD 2016 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18(5):439-458. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30034-1
COVID-19 related stroke in young individuals. Lancet Neurol. 2020;19(9):713-715. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30272-6
The global burden of stroke: persistent and disabling. Lancet Neurol. 2019;18(5):417-418. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30030-4
Алферова М.А., Михалевич И.М., Рожкова Н.Ю. Основы прикладной статистики (использование программы Statistica в медицинских исслелованиях). Иркутск: РИО ИГИУВ; 2005.
Михалевич И.М., Юрьева Т.Н. Логистическая регрессия и ROC-анализ в ППП MEDCALC при анализе медико-биологических данных. Иркутск: ИГМАПО; 2021.
Михалевич И.М., Примина С.П. Применение математических методов при анализе геологической информации (с использованием компьютерных технологий). Иркутск: ИГУ; 2001.
Cheng B, Forkert ND, Zavaglia M, et al. Influence of stroke infarct location on functional outcome measured by the modified Rankin scale. Stroke. 2014;45(6):1695-1702. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.005152
Lo R, Gitelman D, Levy R, et al. Identification of critical areas for motor function recovery in chronic stroke subjects using voxel-based lesion symptom mapping. NeuroImage. 2010;49(1):9-18. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2009.08.044

Закрыть метаданные

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются второй по значимости в мире причиной смерти после ишемической болезни сердца (ИБС) [1] и третьей — после сердечно-сосудистых (ССЗ) и онкологических заболеваний [2].

По данным отчета Глобального бремени болезней (The Global Burden of Disease), опубликованного в 2019 г., отмечено более 12 млн случаев инсульта в мире [3]. В мире прогнозируется развитие 9,6 млн ОНМК с ростом заболеваемости по мере старения населения, при этом 85% случаев ОНМК приходится на долю ишемического инсульта (ИИ) [4].

По данным Всемирной организации по борьбе с инсультом, более 16% всех ИИ развиваются у лиц в возрасте 15—49 лет. Следует отметить, что пандемия COVID-19 увеличила частоту развития ОНМК. Так, во многих регионах с высокой распространенностью COVID-19 сообщалось о повышенной частоте ИИ и увеличении частоты криптогенного инфаркта мозга [5].

Основой предотвращения развития ЦИ является его первичная профилактика. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития ОНМК: метаболические (избыточная масса тела, гипергликемия натощак, дислипидемия и низкая скорость клубочковой фильтрации); поведенческие (табакокурение, несбалансированное питание и отсутствие физической активности); экологические (загрязнение воздуха и воздействие свинца). Метаболические факторы развития ЦИ наблюдались в 72% случаев, поведенческие — в 66%, экологические — в 28% [6].

Правильное ведение пациентов с ИИ в острейшем и остром периодах играет значительную роль в прогнозе реабилитационного потенциала у больных. Поэтому своевременная госпитализация пациентов в неврологическое отделение для лечения больных с ОНМК, проведение внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ) являются определяюшими составлящими восстановления больных.

Важен персонализированный подход к ведению пациентов на всех этапах нейрореабилитации, особенно в острый период ИИ.

Цель исследования — изучить варианты клинического течения острого периода ИИ у пациентов молодого и среднего возраста, установить их зависимость от наличия основных факторов риска ССЗ.

Материал и методы

На базе ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1» в период с 2020 по 2021 г. проведено продольное проспективное исследование, в котором приняли участие 145 пациентов (111 мужчин и 34 женщины) с ИИ в остром периоде, из них 22 (15,2%) пациента молодого возраста и 123 (84,8%) — среднего.

Критерии включения: возраст от 18 до 59 лет; наличие верифицированного диагноза ИИ; наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: отсутствие реабилитационного потенциала у пациентов — 5—6 баллов по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) в исходе острейшего периода ИИ (Приказ Минздрава России от 31.07.20 №788н (ред. от 07.11.22) «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (зарегистрировано в Минюсте России 25.09.20 №60039)).

Критерии исключения: отказ от диагностических процедур и от подписания информированного согласия; добровольный отказ пациента на этапе исследования.

Отобранная группа пациентов с ИИ молодого и среднего возраста наблюдалась с момента их поступления в неврологическое отделение для лечения больных ОНМК на протяжении острейшего и острого периодов. Исследование этой группы больных продолжается до периода остаточных явлений (резидуального) (после 2 лет от дебюта ИИ).

Каждому пациенту проведены неврологическое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования (мультиспиральная КТ, МРТ головного мозга, ультразвуковая допплерография, транскраниальное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), холтеровское мониторирование ЭКГ)). При стабилизации состояния пациентов на 4—7-й дни от дебюта ИИ в палате ранней реабилитации проводился скрининг на наличие тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), оценивался когнитивный статус с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA). В острейшем периоде ИИ нейропсихологическое тестирование пациентам не проводилось. Оценка когнитивного статуса, скрининг на наличие тревоги и депрессии у этих пациентов выполнялись в динамике (в ранний и поздний восстановительные периоды, период остаточных явлений).

В ходе исследования проанализированы следующие факторы риска: табакокурение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, избыточная масса тела, дислипидемия, ОНМК в анамнезе, ИБС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, заболевания почек, двигательные, чувствительные, речевые нарушения в момент поступления пациента в стационар и на исходе острого периода ИИ, своевременная госпитализация в неврологическое отделение для лечения больных ОНМК в рамках «терапевтического окна» (в первые 4,5 ч от момента развития неврологической симптоматики), степень тяжести ИИ по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), проведение внутривенной ТЛТ, пораженная сосудистая система головного мозга.

Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Проведен сравнительный анализ частоты факторов риска с помощью критерия χ² Пирсона [7], ROC-анализа [8] у пациентов с неблагоприятным и благоприятным течением острого периода ИИ. Для определения прогноза реабилитационного потенциала у больного ИИ использовался дискриминантный анализ [9].

Результаты

Динамическое наблюдение за больными в остром периоде ИИ позволило выделить пять вариантов его клинического течения: регредиентное, регредиентное с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой, стабильное, медленно-прогредиентное и быстро-прогредиентное течение.

Регредиентное течение наблюдалось у 43 (29,7%) пациентов. Его критериями являлись: полный регресс неврологического дефицита и общемозговой симптоматики, восстановление прежнего социального статуса (возвращение пациента к профессиональной деятельности с сохранением ее объема).

Регредиентное течение с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой определялось у 78 (53,8%) пациентов. При этом варианте течения пациент с минимальным неврологическим дефицитом возвращался к профессиональной и бытовой жизнедеятельности.

Стабильное течение наблюдалось у 4 (2,8%) пациентов, что характеризовалось сохранением появившейся в дебюте ИИ очаговой неврологической симптоматики без нарастания ее выраженности и присоединения других симптомов.

Медленно-прогредиентное течение отмечалось у 15 (10,3%) пациентов; при нем наблюдалось постепенное нарастание общемозговой и очаговой неврологической симптоматики без перехода пациента в дальнейшем в группу первичной инвалидности.

Быстро-прогредиентное течение установлено у 5 (3,4%) пациентов и характеризовалось быстрым нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, переходом пациента в дальнейшем в группу первичной инвалидности.

Регредиентное и регредиентное с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой варианты течения отнесены к благоприятному течению острого периода ИИ, стабильное, медленно-прогредиентное и быстро-прогредиентное — к неблагоприятному.

В результате использования критерия χ² Пирсона установлено, что благоприятному течению статистически значимо способствовали следующие факторы риска: менее выраженные двигательные, чувствительные и речевые нарушения в момент поступления пациента в стационар и на исходе острого периода ИИ, своевременная госпитализация пациента в неврологическое отделение для лечения больных ОНМК в рамках «терапевтического окна», проведение внутривенной ТЛТ, легкая степень тяжести ИИ по шкале NIHSS, поражение вертебрально-базилярной системы (ВБС), отсутствие у пациента избыточной массы тела и ИБС (p<0,05). Эти же факторы риска способствовали благоприятному течению и по данным ROC-анализа.

Влияние объема очага ИИ на клиническое течение и исход инсульта нами не анализировалось, так как известно, что объем очага инфаркта головного мозга не всегда напрямую коррелирует с течением инсульта [10], в то время как важна локализация ИИ. Так, небольшой очаг ишемии в базальных ядрах часто приводит к выраженным двигательным нарушениям [11].

Разработанный нами «Способ прогнозирования восстановления двигательных функций у больных в остром периоде ИИ» основан на оценке совокупности признаков, определяющих прогноз реабилитационного потенциала при ИИ, у пациента в момент его госпитализации в неврологическое отделение для лечения больных ОНМК (Решение о выдаче патента по заявке №2022111607, приоритет от 27.04.22). Изобретение включает выявление специфических факторов риска (выраженность двигательных нарушений, сосудистая система поражения головного мозга, тяжесть ИИ по шкале NIHSS и проведение внутривенной ТЛТ), установление их значений и вычисление величины прогностического коэффициента. Так, при поступлении пациента в стационар определяют выраженность двигательных нарушений, состояние сосудистой системы головного мозга, тяжесть ИИ по шкале NIHSS и проведение внутривенной ТЛТ, затем устанавливают их значения и определяют прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

F₁=–23,9677+2,9548∙х₁+8,4674∙х₂+13,7338∙х₃+9,8298∙х₄;

F₂=–42,007+5,2687∙х₁+12,2023∙х₂+18,6884∙х₃+9,854∙х₄,

где х₁ — двигательные нарушения в момент поступления пациента в стационар, при этом присваивают: 0 — нет, 1 — легко выраженный парез, 2 — умеренно выраженный парез, 3 — выраженный парез, 4 — глубокий парез, 5 — плегия; х₂ — тяжесть ИИ по шкале NIHSS: 1 — легкий, 2 — умеренный, 3 — тяжелый; х₃ — показания к проведению внутривенной ТЛТ: 1 — да, 2 — нет; х₄ —система поражения головного мозга: 1 — ВБС, 2 — каротидная система.

При значении F₁>F₂ прогноз восстановления двигательных функций — благоприятный, а при F₁<F₂ — неблагоприятный (клинические примеры).

Пример 1. Пациент В., 45 лет. Диагноз: ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии от 21.09.20, кардиоэмболический подтип. Состояние после системной ТЛТ «Актилизе» от 21.09.20. Фибрилляция предсердий. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Легко выраженный правосторонний гемипарез.

Первичный осмотр пациента В. проводился в первый час от дебюта заболевания. У данного пациента после обследования в неврологическом отделении для лечения больных с ОНМК были установлены прогностические факторы риска восстановления двигательных функций: легко выраженный правосторонний гемипарез (х₁=1), легкий инсульт по шкале NIHSS — 5 баллов (х₂=1), проведенная внутривенная ТЛТ (х₃=1), ИИ в каротидной системе (х₄=2). Прогнозирование проведено через 24 ч от момента поступления в стационар.

F₁=–23,9677+2,9548∙1+8,4674∙1+13,7338∙1+9,8298∙2=20,8479;

F₂=–42,007+5,2687∙1+12,2023∙1+18,6884∙1+9,854∙2=13,8604.

Согласно проведенным расчетам, F₁>F₂, следовательно, у пациента В. благоприятный прогноз восстановления двигательных функций.

При выписке из стационара установлен полный регресс двигательных нарушений, пациент находится под диспансерным наблюдением.

Пример 2. Пациент Т., 59 лет. Диагноз: ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии от 12.12.20, атеротромботический подтип. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Правосторонняя гемиплегия. Тотальная афазия с регрессом до грубой степени выраженности.

Первичный осмотр пациента Т. проведен в первые 48 ч от дебюта заболевания, прогнозирование — через 24 ч от момента поступления в стационар. У данного пациента после обследования в неврологическом отделении для лечения больных ОНМК были установлены прогностические факторы риска восстановления двигательных функций: правосторонняя гемиплегия (х₁=5), тяжелый инсульт — 16 баллов по шкале NIHSS (х₂=3), внутривенная ТЛТ не проведена в результате позднего обращения пациента в стационар (спустя 24 ч) (х₃=2), ИИ в каротидной системе (х₄=2).

F₁=–23,9677+2,9548∙5+8,4674∙3+13,7338∙2+9,8298∙2=63,3357;

F₂=–42,007+5,2687∙5+12,2023∙3+18,6884∙2+9,854∙2=78,0282.

Установлено, что F₂>F_1, следовательно, у пациента Т. неблагоприятный прогноз восстановления двигательных функций.

На протяжении острого периода ИИ у этого пациента сохранялась правосторонняя гемиплегия, положительной динамики не наблюдалось. После выписки из стационара пациент находится на этапе поздней реабилитации, положительной динамики нет.

Обсуждение

При проведении исследования выделены пять вариантов клинического течения острого периода ИИ: регредиентное, регредиентное с остаточной легко выраженной очаговой неврологической симптоматикой, стабильное, медленно-прогредиентное и быстро-прогредиентное. Первые два варианта отнесены к благоприятному течению острого периода ИИ, остальные — к неблагоприятному. Выявлены факторы, статистически значимо способствовавшие благоприятному течению: менее выраженные двигательные, чувствительные и речевые нарушения в момент поступления пациента в стационар и на исходе острого периода ИИ, своевременная госпитализация пациента в неврологическое отделение для лечения больных ОНМК в рамках «терапевтического окна», проведение внутривенной ТЛТ, легкая степень тяжести ИИ по шкале NIHSS, поражение ВБС головного мозга, отсутствие у пациента избыточной массы тела и ИБС в анамнезе (p<0,05).

Заключение

Персонализированный подход ведения пациентов в острый период ИИ путем определения и прогноза у них варианта клинического течения ИИ в остром периоде способствует более точной оценке реабилитационного потенциала пациентов на этапах ранней и поздней реабилитации. Влияние на модифицируемые факторы развития благоприятного течения острого периода ИИ (на своевременную госпитализацию пациентов в неврологическое отделение для лечения больных ОНМК, проведение внутривенной ТЛТ, а также коррекция избыточной массы тела) способствует уменьшению частоты инвалидизации и возвращению значительного числа пациентов к профессиональной и бытовой жизнедеятельности с полным регрессом неврологического дефицита или его минимальными резидуальными явлениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.