Инсомния в контексте аффективных расстройств

Логика появления в Международной классификации болезней (МКБ-11) самостоятельного раздела «Расстройства цикла сон—бодрствование», исключение феноменов, связанных с нарушениями сна, как из психиатрической, так и из неврологической глав были обусловлены стремлением «устранить устаревшее разделение между органическими и неорганическими расстройствами» [1]. В МКБ-10 расстройства сна неорганической природы (F51.0) входят в раздел «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Констатируется, что «во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или соматического. Даже если специфическое расстройство сна представляется клинически независимым, в его развитии принимают участие многие комбинирующиеся психические и физиологические факторы». Психиатрические взгляды на инсомнию в МКБ-10 придерживались позиции, что этот симптом носит вторичный по отношению к иной психопатологии характер. Другой позиции придерживаются специалисты из области неврологии. В соответствии с МКБ-10 инсомнические расстройства входят в раздел «Расстройства цикла сон—бодрствование» (G47.0), который психиатры обозначают «бессонница органического генеза». Следовательно, ни о какой вторичности и психопатологичности этих расстройств в неврологическом классе МКБ речи не идет. Возникает вопрос, чьей компетенцией является диагностика и терапия нарушений сна и на чьей стороне научная истина [2].

Для того чтобы это определить, необходимо опереться на общепринятые дефиниции. Психопатологическими синдромами обозначают «клиническое выражение различных видов психической патологии, включая невротические», а неврологическими синдромами называют «особую категорию расстройств, при которых наблюдаются нарушения в центральной и периферической нервной системе». К сожалению, приведенные дефиниции не позволяют однозначно отнести инсомнию к психопатологическим или неврологическим расстройствам. Психиатрический взгляд на проблему ориентирован на выявление частоты нарушений сна при психопатологических расстройствах. Парадокс ситуации заключается в том, что, несмотря на наличие диагноза нарушений сна в МКБ-10, статистики по его заболеваемости нет [3].

Большинство психиатров продолжают настаивать на том, что инсомния отражает латентное течение и инициальный период психического расстройства [4]. Наиболее часто инсомнию связывают с аффективной патологией, включающей расстройства депрессивного и тревожного спектров, указывая на наличие так называемого беспощадного цикла: инсомния—тревога—депрессия [5]. В связи с этим для оказания эффективной терапевтической помощи необходимо иметь представления о том, что первично — инсомния или тревога и депрессия, может ли инсомния возникать вне аффективного (эмоционального) контекста и могут ли выявляться депрессия и тревога, но не быть инсомнии?

За последние годы отмечается тенденция более глубокого изучения взаимосвязей инсомнии, тревоги и депрессии, что видно на основании факта существенного увеличения количества научных публикаций в PubMed, посвященных данной тематике [6] (см. рисунок).

Динамика количества публикаций, посвященных инсомнии, тревоге и депрессии, по данным PubMed.

Библиометрический анализ 100 наиболее цитируемых научных работ, посвященных инсомническим расстройствам [7], показал, что упоминание депрессии и тревоги в контексте инсомнии занимает второе место по частоте встречаемости. Корреляционный анализ ключевых слов, использованных авторами статей, показал, что наиболее часто инсомния изучалась в связи с психическими расстройствами в целом и с депрессией или большой депрессией в частности. При этом инсомния в ракурсе связи с тревогой или стрессом изучалась несколько реже. Данный библиометрический факт позволяет предположить, что исследователи находят более значимыми связи расстройств сна с депрессией, чем с тревогой.

Исследования показывают, что существует тесная многоканальная связь между бессонницей, депрессией и тревогой [8—21], при этом инсомния считается фактором риска развития аффективных расстройств чаще, чем наоборот [22]. Вероятность появления клинически значимых депрессии и тревоги в результате бессонницы соответственно в 9,82 и в 17,35 раза выше по сравнению с теми, у кого не обнаруживается инсомнии [23].

С другой стороны, тревога и депрессия считаются факторами риска бессонницы [24]. По данным разных авторов, распространенность инсомнии при депрессии колеблется от 65 до 90%, при тревожном расстройстве превышает 50%, при СДВГ — 25—50%, при шизофрении — 30—80%, при невротических расстройствах составляет 65—100% [25]. Данной тематике посвящено множество научных исследований, результаты которых не всегда однозначны. По данным C-M. Oh и соавт. [26], 47,6% лиц с инсомнией имеют высокий риск коморбидности с тревогой и депрессией, при этом пациенты с бессонницей в 9,8 раза более склонны к тревоге, чем без бессонницы, и у них в 19,7 раза выше вероятность развития депрессии. A. Gregory и соавт. [27] обнаружили, что инсомнические расстройства, возникающие в детстве, достоверно коррелируют с появлением тревожных, но не депрессивных расстройств в молодости. По мнению M. Johansson и соавт. [28], случайная бессонница значительно чаще связана с повышенным риском развития новых случаев как тревоги (OR=0,32, p<0,05), так и депрессии (OR=0,43, p<0,05). Кроме этого, случайная бессонница значимо связана с повышенным риском сохранения депрессии через 6 мес (OR=0,30, p<0,05), но не с тревогой. Систематический обзор лонгитюдных исследований [8] показал, что бессонница и качество сна двунаправленно связаны с тревогой и депрессией. Проблемы со сном в детстве в значительной степени предсказывали более высокие уровни депрессии и тревоги во взрослом возрасте, но не наоборот. Была обнаружена односторонняя связь, когда тревога являлась прогностическим фактором развития чрезмерной дневной сонливости, но чрезмерная дневная сонливость не была связана с депрессией.

С точки зрения биологических механизмов нарушение регуляции выработки серотонина, дофамина (DA), окситоцина (OXT) и генетические факторы могут быть связаны с развитием и поддержанием бессонницы и расстройств настроения [29], в то время как поведение и мысли в свою очередь могут влиять на метаболизм серотонина, DA и OXT [30]. Кроме того, было показано, что нарушения сна изменяют функцию нейронов в различных отделах головного мозга, включая миндалевидное тело, стриатум, переднюю поясную и префронтальную кору [31], которые играют ключевую роль в регуляции аффективной системы [32]. Появляется все больше доказательств, что бессонница нарушает функции мозга, связанные с системой вознаграждения [33, 34], и что дисфункция системы вознаграждения ассоциирована с различными психическими расстройствами [35], включая депрессию и биполярное расстройство [33, 34, 36].

В литературе последних десятилетий делается акцент на так называемом инсомническом парадоксе биполярного расстройства (БР) [37], суть которого заключается в том, что при маниакальных эпизодах БР частота инсомнических расстройств выше, чем при депрессивных (чаще, чем в 90% случаев, и от 65 до 90% соответственно). При этом в рамках депрессивных эпизодов у 80% пациентов, наряду с инсомнией, обнаруживается гиперсомния. В статье «Нарушения сна при биполярном расстройстве: больше, чем просто бессонница» [38] авторы также обращают внимание на феномен гиперсомнии с акцентом на то, что для расстройств сна при БР характерно ундулирующее течение. Инсомнический парадокс регистрирует то, что инверсные аффективные нарушения (депрессия/мания) способны приводить к сходным инсомническим расстройствам. По мнению A. Ballesio и соавт. [39], бессонница считается лонгитюдным предшественником психозов и «психоподобных переживаний» (субклинических форм психоза) вне зависимости от того, обнаруживается ли у пациента мания или депрессия. Авторы статьи «Уязвимость к биполярному расстройству связана со сном и сонливостью» [40] обнаружили убедительные доказательства, что более высокие баллы по маниакальной субшкале теста личностных особенностей связаны с бóльшей внутрииндивидуальной вариабельностью сна, более беспокойным сном и бóльшей дневной сонливостью. Факторный анализ показал, что основные признаки гипомании были специфично связаны с самооценкой сна, и что нарушения сна надо рассматривать как предрасполагающий фактор для развития БР.

Сетевой анализ взаимосвязей инсомнии, депрессии и тревоги, проведенный на основании психометрических данных и с использованием значения Шепли для определения относительной важности каждого симптома в прогнозировании функционирования (т.е. психологического благополучия, психосоциального функционирования и ухудшения физического здоровья) [41], показал отчетливую корреляцию между отдельными кластерами изучавшихся симптомов. Авторами были выделены следующие кластеры: трудности с поддержанием сна (ночные и ранние утренние пробуждения), сон—питание—энергичность (некачественный сон, сниженная энергичность, нарушения пищевого поведения), депрессивный аффект (ангедония, бессмысленность существования, чувство вины), психомоторные нарушения (проблемы со способностью к расслаблению, беспокойство, раздражительность, нарушения концентрации внимания, психомоторная ажитация), тревога (нервозность, неконтролируемое беспокойство, тревожные ожидания).

В качестве ключевого фактора (bridging factor), связывающего феномены из разных кластеров, был выделен фактор «способность к расслаблению», имевший сильные связи с такими клиническими параметрами, как ангедония, нервозность, чрезмерное беспокойство, раздражительность, проблемы с концентрацией внимания и низкой энергичностью.

С точки зрения авторов, связи симптомов бессонницы, депрессии и тревоги располагаются по трансдиагностическим параметрам, т.е. важен не столько сам факт наличия депрессии или тревоги, сколько обнаружение отдельных их симптомов. Именно поэтому в настоящее время нозоцентрический подход в оценке взаимосвязей аффективных расстройств с инсомнией заменяется симптомо- и феноменоцентрическим подходом. В связи с этим выявление корреляционных связей между отдельными кластерами симптомов признается наиболее обоснованным.

Одним из таким значимых кластеров является аспект удовлетворенности качеством и количеством собственного сна [42—45], названный отдельной формой ангедонии — сомнической, в дополнение к традиционным представлениям об ангедонии, которые включают понятия физической, социальной и интеллектуально-эстетической форм. Физическая ангедония подразумевает снижение или утрату позитивного восприятия и привлекательности стимулов, связанных с органами чувств (звуками, цветом, вкусом, запахом, тактильными ощущениями), с отсутствием приятного ощущения «мышечной радости» и расслабленности. Социальная ангедония включает снижение или отсутствие переживания удовольствия и радости от общения, от положительной оценки личности окружающими, привлекательности материальных стимулов, карьерного роста. Интеллектуально-эстетическая ангедония характеризуется утратой привлекательности любимых видов искусства, увлечений, а также утратой потребности в познании.

В этом ряду особое место занимает ангедония, связанная с процессом сна [46]. Данная форма не отнесена ни к одной из разновидностей ангедонии, несмотря на то, что в клинической картине присутствуют неотъемлемые для данного феномена критерии — снижение и утрата удовольствия. Возможно, это связано с тем, что под ангедонией понимается процесс утраты или снижения удовольствия в случаях, когда объективно это удовольствие можно и должно испытывать. В классических случаях ангедония — это невозможность испытывать положительные эмоции от фактически положительных стимулов. В случае же с удовольствием от количества и качества сна мы имеем дело с крайне субъективным феноменом. Невозможно доказать или опровергнуть, какие именно длительность и глубина сна являются желанными и приятными. Вероятно, поэтому сомническая форма ангедонии и не выделена, а феномен «неудовлетворительность продолжительностью и качеством сна» отнесен по МКБ-10 к расстройствам в рубрике «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» в разделе расстройств сна неорганической этиологии (F51).

Одной из наиболее дискуссионных остается проблема выбора методов терапии инсомнии [47—49]. С точки зрения группы международных экспертов [50], существующие методы лечения не всегда основаны на доказательствах, и когда бессонница сочетается с тревогой или депрессией, лечение часто направлено на купирование коморбидного состояния с ожиданием того, что улучшение состояния психического здоровья распространится на симптомы сна. Экспертная группа из 7 членов провела клиническую оценку данных литературы по лечению инсомнии при наличии сопутствующей тревоги или депрессии и электронный общенациональный опрос практикующих американских психиатров и врачей, занимающихся терапией инсомнии (508 экспертов). Результаты опроса показали, что >40% врачей согласны «хотя бы частично» с тем, что лечение сопутствующей бессонницы должно быть сосредоточено исключительно на терапии психического состояния. При этом 100% представителей экспертной группы не согласились с данным утверждением. Авторами исследования сделан вывод, что существует значительный разрыв между современной клинической практикой и рекомендациями, основанными на фактических данных, и необходимо больше осведомленности, чтобы лечить бессонницу отдельно от сопутствующей тревоги и депрессии.

В настоящее время клинические рекомендации по терапии инсомнии для психиатров и неврологов различаются кардинально. Так, согласно клиническим рекомендациям по лечению расстройств сна неорганической этиологии (F51), разработанным в Институте психиатрии Минздрава России [51], основными препаратами для терапии признаны психофармакологические средства: транквилизаторы, включая бензодиазепиновые, препараты циклопирролонового ряда, доксиламин, имидазопиридиновой группы, гидроксизин, антидепрессанты, барбитураты, нейролептики. Рекомендации неврологов по лечению расстройства цикла сон—бодрствование (G47) [52] не содержат указаний на необходимость использования нейролептиков и антидепрессантов, делая упор на иные лекарственные препараты: Z-препараты, бензодиазепины, мелатонин, доксиламин, метаквалон. В европейских рекомендациях по терапии инсомнии перечислены те же группы препаратов и отмечается эффективность когнитивно-поведенческой терапии [53].

По мнению ряда психиатров [54], при терапии диссомнических расстройств с применением антидепрессантов возникает необходимость вычленения собственно гипнотического эффекта из суммы дополнительных свойств антидепрессанта и появляется необходимость ориентироваться на возможность регулирования силы гипнотического действия, а иногда и полного выключения этого свойства из общего спектра действия, селективность гипнотического эффекта, которая в ряде случаев не должна сопровождаться общим седативным действием, равно как и явлением поведенческой токсичности. Однако, по мнению большинства исследователей, наиболее оправданно использование комбинированной терапии с предпочтительным выбором препаратов высокоселективного действия: снотворного препарата из группы Z-гипнотиков и антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [55, 56].

Б.А. Волель и соавт. [57] отметили, что в настоящее время терапией первого выбора в курации инсомнии считаются Z-гипнотики и в меньшей степени производные бензодиазепина. Однако они не лишены ряда недостатков, которые накладывают серьезные ограничения на их использование. В первую очередь речь идет о риске развития зависимости и постепенном нарастании толерантности к снотворному действию перечисленных препаратов [58].

Доксиламин является высокопотентным блокатором H1-рецепторов, оказывающим также незначительное M-холиноблокирующее действие в ЦНС. Подобный профиль рецепторного взаимодействия объясняет выраженный снотворный эффект, реализующийся за счет одновременной блокады гистаминергической и холинергической систем головного мозга [59]. В ряде исследований была показана эффективность и безопасность доксиламина при лечении бессонницы [60]. Так, в выборке 22 пациентов с инсомнией было показано, что доксиламин обладает выраженными снотворными свойствами в дозах 25 и 50 мг, превосходя плацебо [61]. В рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 338 пациентов при сравнении выраженности снотворного эффекта и безопасности доксиламина и золпидема отмечено, что эффективность и переносимость препаратов были сопоставимыми, а побочные эффекты в группе пациентов, принимавших доксиламин, встречались несколько реже [62].

Одна из удобных и современных форм доксиламина — лекарственный препарат Валокордин-Доксиламин («Кревель Мойзельбах ГмбХ», Германия). В 1 мл (22 капли) препарата содержится 25 мг доксиламина сукцината. Валокордин-Доксиламин обладает хорошей биодоступностью. Доксиламин быстро и практически полностью всасывается после перорального применения. Оказывает снотворное, седативное, антигистаминное и м-холиноблокирующее действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не изменяя его фазы. Действие начинается в течение 30 мин после приема. Препарат следует принимать по 22—44 капли за полчаса до отхода ко сну. Преимущество жидкой формы состоит в том, что препарат можно дозировать более гибко, чем доксиламин в таблетках [63].

Проведенный в 2022 г. на основании изучения 170 рандомизированных клинических исследований с участием 47 950 участников сетевой метаанализ позволил обнаружить доказательную базу для применения большого количества препаратов, используемых для фармакологического лечения инсомнии у взрослых [64]. Авторы специально указали на то, что «все утверждения, сравнивающие достоинства одного препарата, имеют ограниченные доказательства», подчеркивая, что с клинической точки зрения важно учитывать, что немедикаментозные методы лечения бессонницы должны быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии, поскольку поддерживаются доказательствами высокого качества.

Статья подготовлена при поддержке компании «Кревель Мойзельбах ГмбХ» (Германия).

The article was supported by «Krewel Meuselbach GmbH» (Germany).