Инсомния — одно из самых часто встречающихся расстройств сна в общей популяции [1], однако ее распространенность в эпидемиологических исследованиях варьирует в зависимости от используемых критериев постановки диагноза. В настоящее время используют три основные классификации: Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), Международную классификацию расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3) и классификацию психических расстройств Американской ассоциации психиатров 5-го пересмотра (DSM-5) [2—4]. Во всех классификациях инсомния рассматривается как расстройство ночного сна (проблемы с засыпанием, поддержанием сна, пробуждением раньше желаемого времени) и связанные с ним нарушения в период дневного бодрствования, возникающие >3 ночей в неделю, несмотря на адекватные условия и достаточное время для сна [2—4]. Основным различием классификаций является длительность симптомов. Так, согласно МКБ-10, подобные жалобы должны беспокоить пациента на протяжении >1 мес [2]. DSM-5 и МКРС-3 подразделяют инсомнию на эпизодическую (DSM-5, длительность >1 мес) или острую (МКРС-3, <3 мес) и хроническую (>3 мес) формы [3, 4].

Распространенность инсомнии в общей популяции составляет 6—15% [1], однако лишь в небольшом количестве работ использовались современные критерии ее диагностики. Так, в норвежском исследовании [5] (n=21 083, возраст ≥40 лет) острая инсомния по МКРС-3 встречалась у 20% респондентов. В работе испанских авторов [6] острая инсомния отмечалась у 14,4% респондентов, а хроническая — у 13,7%. Наконец, в австралийском исследовании распространенность хронической инсомнии составила 23,4% [7]. В нашей стране инсомния также встречается достаточно часто. По данным исследования ЭССЕ-РФ, клинически значимые (3 раза в неделю и чаще) трудности засыпания отметили 17,2% опрошенных, трудности поддержания сна — 13,6%, дневную сонливость — 6,3% [8].

Как острая, так и хроническая инсомния чаще встречается у женщин (19—25%), чем у мужчин (10—15%) [5—9]. К факторам риска развития инсомнии относятся пожилой возраст и сменный график работы [9, 10]. Отдельным независимым фактором риска развития инсомнии, особенно у пожилых, является полипрагмазия — назначение пациенту большого количества лекарственных средств (ЛС). Так, в крупном когортном исследовании инсомния встречалась значимо чаще у пациентов в возрасте 68 лет и старше, получавших одновременно 3 и более ЛС (p<0,001) [11].

В основе современных представлений о патогенезе инсомнии лежит теория гиперактивации [1]. Считается, что страдающие инсомнией имеют повышенную чувствительность к стрессовым факторам. Реакция на стресс — широкое понятие, охватывающее когнитивные, эмоциональные и нейробиологические процессы. Воздействие стресса зависит от его источника (например, умственные нагрузки, боль и др.), силы (от легкой до тяжелой) и продолжительности (острый, хронический). Гиперактивация нервной системы в ответ на стресс может нарушать процесс засыпания или прерывать сон, способствуя развитию и хронизации инсомнии [12].

Гиперактивация проявляется и в ряде физиологических изменений, включая активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (например, повышение уровня кортизола в крови перед сном), повышение температуры тела, изменение частоты сердечных сокращений и избыточную активацию некоторых зон коры головного мозга, наблюдаемую при функциональной МРТ (фМРТ) [12, 13]. Исследования, в которых использовался количественный анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ), показали, что у пациентов с инсомнией наблюдается более высокая активность коры головного мозга как во время бодрствования, так и во всех фазах сна [13]. При проведении МРТ-спектроскопии у пациентов с инсомнией наблюдается снижение пресинаптической концентрации гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в затылочной коре и передней поясной извилине [14]. Соответственно гиперактивация, выявляемая при ЭЭГ, может быть результатом нарушения ГАМКергического торможения. При проведении функциональной МРТ с различными заданиями у пациентов с инсомнией выявлялись гипоактивация префронтальной коры во время задач, оценивающих управляющие функции и скорость реакции [15], а также при предъявлении изображений из Международной системы аффективных изображений, не связанных с инсомнией, и гиперактивация в ответ на изображения, связанные с инсомнией [16]. В состоянии покоя фМРТ позволила выявить усиление связей между голубоватым пятном и корой задней части поясной извилины, а также орбитофронтальной корой [17] и другими нарушениями связей в сети пассивного режима работы мозга (англ.: default mode network) [18].

Распространенность инсомнии у пациентов с соматическими заболеваниями

Наличие инсомнии у пациента с соматическими, неврологическими или психическими заболеваниями является серьезной проблемой для лечащего врача, поскольку наблюдается при различных часто встречающихся состояниях и заболеваниях (табл. 1).

Таблица 1. Основные коморбидные расстройства и прием лекарственных препаратов у пациентов с инсомнией [1, 19—23]

Риск развития инсомнии коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний. Крупное международное исследование (237 023 участника в возрасте 18 лет и старше) показало увеличение риска жалоб на трудности засыпания, частые пробуждения ночью или слишком раннее пробуждение утром в 2,39 раза у пациентов с одним сопутствующим заболеванием, в 4,13 раза — с двумя, в 5,7 раза — с тремя, в 9,99 раза — с четырьмя и более [23]. В другой работе было продемонстрировано, что пациенты с инсомнией в среднем имеют 3,2 сопутствующих заболевания [24]. В бразильском исследовании [25] (2637 пациентов в возрасте 18 лет и старше) короткая (≤6 ч) продолжительность сна чаще встречалась у пациентов с тремя заболеваниями или более. Ниже рассматривается распространенность инсомнии при наиболее часто встречающихся заболеваниях.

Артериальная гипертония (АГ). Распространенность инсомнии у пациентов с АГ варьирует в зависимости от методов ее диагностики, используемых в популяционных и когортных исследованиях, и составляет 14,9—44,0% [26]. Аналогичные результаты были получены при изучении частоты АГ у пациентов с инсомнией: распространенность АГ варьировала от 21,4 до 50,2% у пациентов с инсомнией по сравнению с 11,0—41,8% у пациентов без инсомнии [26]. Результаты недавно проведенного метаанализа 23 когортных исследований [27] также продемонстрировали как увеличение риска АГ у пациентов с инсомнией (отношение шансов (ОШ) 1,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,07—1,16), так и повышенный риск инсомнии у пациентов с АГ (ОШ 1,20; 95% ДИ 1,08—1,32).

Бронхиальная астма. Инсомния встречается у 22—47% больных бронхиальной астмой [28—30]. В другом исследовании [31] инсомния статистически значимо чаще (p<0,001) встречалась у пациентов с неконтролируемой астмой (68%) по сравнению с частично контролируемой (49%) и хорошо контролируемой (19%). В свою очередь при инсомнии бронхиальная астма встречается чаще (22,01 случаев на 10 000 пациенто-лет) по сравнению с пациентами без инсомнии [32].

Остеоартрит. У пациентов с остеоартритом инсомния встречается чаще, чем у лиц без данной патологии (23,1 и 16,4%; p<0,0001) [33]. Так, 31% пациентов с остеоартритом коленного сустава сообщили о проблемах с засыпанием, 81% — о трудностях поддержания ночного сна, а 77% — о наличии каких-либо расстройств сна [34, 35]. Имеется ассоциация между длительностью ночного сна и частотой остеоартрита. У пациентов с длительностью сна ≤6 ч остеоартрит встречался статистически значимо чаще (у 24,1%), чем у лиц с длительностью сна 7—8 ч (17,6%) и ≥9 ч (21,8%) [36].

Мигрень. Инсомния чаще встречается у пациентов с мигренью (25,9%) по сравнению с больными, страдающими другими видами головной боли (15,1%) и лицами без головной боли (5,8%). Мигрень чаще встречается у пациентов с инсомнией по сравнению с пациентами без инсомнии (12,8 и 4,4% соответственно, p<0,001) [37]. Распространенность недостаточного (≤6 ч) ночного сна у больных с мигренью также значительно выше (45,5%), чем у пациентов с другими видами головной боли (32,9%, p=0,004) или лиц без головной боли (20,4%, p<0,001) [38].

Болезнь Паркинсона. Распространенность инсомнии при болезни Паркинсона составляет 36—80% в зависимости от используемых диагностических критериев [39, 40]. В финском исследовании [40], включившем 689 пациентов с болезнью Паркинсона в возрасте 43—89 лет, распространенность хронической инсомнии составила 36,9%. Трудности засыпания отмечались у 18,0% пациентов, ночные пробуждения — у 31,3%, ранние утренние пробуждения — у 40,4%.

Инсульт. Распространенность инсомнии у пациентов, перенесших инсульт, была подробно рассмотрена в метаанализе S. Baylan и соавт. [41]. Общая распространенность инсомнии составила 38,2%, со значительно более высокой частотой в исследованиях, в которых оценивались отдельные симптомы, — 40,7%, по сравнению с исследованиями, в которых использовались диагностические критерии инсомнии, — 32,2%. Значимых различий частоты инсомнии в зависимости от типа инсульта и подтипа ишемического инсульта выявлено не было. Инсомния сохраняется достаточно долго после перенесенного инсульта. Так, 47% пациентов с инсомнией через 1 мес после инсульта все еще страдают ей через 6 мес, а 67% из тех, у кого отмечалась инсомния спустя 6 мес, она сохранялась и через 12 мес после инсульта [42]. Наоборот, у 21% пациентов без инсомнии непосредственно после перенесенного инсульта она развилась через 6 мес, а у 56% из них сохранялась в течение 12 мес после инсульта [43].

Тревожные расстройства. Инсомния часто сосуществует с различными тревожными расстройствами. Ее распространенность составляет 50—85,3% у пациентов с генерализованным тревожным расстройством [44], 68—93% — с паническим расстройством [45] 63% — с посттравматическим стрессовым расстройством [46].

Депрессия. Депрессия — самая частая сопутствующая патология у пациентов с инсомнией и, наоборот, инсомния выявляется у 80—90% пациентов, страдающих депрессией [47]. У пациентов с инсомнией риск развития депрессии повышен более чем в 2 раза [48].

Лекарственно-индуцированная инсомния. Распространенность инсомнии как нежелательного побочного явления применения ЛС зависит от типа препарата и составляет 1,2—53%. Чаще всего она оказывается ассоциирована с приемом агонистов α2-адренорецепторов (до 75%), преднизолона (около 50%), антиретровирусных ЛС (до 50%) селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (до 36%) и атипичных антипсихотиков (около 20%) [22]. Отдельные ЛС, при приеме которых возможно развитие инсомнии, представлены в табл. 2.

Таблица 2. ЛС, ассоциированные с развитием лекарственно-индуцированной инсомнии

Влияние инсомнии на течение и прогноз коморбидных заболеваний

Наличие инсомнии оказывает негативное влияние на тяжесть и течение большинства сопутствующих заболеваний, а также на качество жизни пациентов. Качество сна и наличие инсомнии влияют, прежде всего, на уровень артериального давления (АД) в период сна, способствуя его недостаточному снижению или даже повышению, что ухудшает прогноз заболевания и увеличивает риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ [26, 49]. Кроме того, 18% женщин и 23% мужчин с АГ и инсомнией не достигают целевых уровней АД. Инсомния также ассоциирована с повышением АД у пациентов среднего возраста (в том числе у нормотоников) [26]. На фоне назначения снотворных препаратов у пациентов уровень АД нормализуется не только в период сна, но и во время бодрствования [49]. У пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью при наличии инсомнии снижается толерантность к физической нагрузке и увеличивается риск смерти от всех причин [20].

У пациентов с бронхиальной астмой и сопутствующей инсомнией в 2,4 раза выше риск перехода астмы в плохо контролируемую форму заболевания. У таких больных в 1,5 раза выше риск необходимости обращения за медицинской помощью [28]. Инсомния тесно связана с низким качеством жизни у пациентов с бронхиальной астмой за счет развития дневных последствий нарушенного ночного сна (усталость, раздражительность, снижение концентрации внимания), а также более частого развития тревожных и депрессивных расстройств [50].

У пациентов с болевыми синдромами (особенно хроническими) инсомния связана с большей интенсивностью боли, более выраженным эмоциональным дистрессом, меньшим положительным эффектом терапии и более высоким уровнем катастрофизации [51]. Так, у пациентов с мигренью и инсомнией приступы головной боли имеют большую интенсивность и продолжительность, у них отмечается большее снижение функциональной активности и чаще развивается хроническая мигрень [37, 52].

Инсомния тесно связана с нейродегенеративными заболеваниями. Так, у пациентов с болезнью Паркинсона и инсомнией (ранние утренние пробуждения) отмечалась большая выраженность никтурии, апатии, депрессии, личностной тревоги, снижения качества жизни и нарушения памяти [53]. Кроме этого, у пациентов с инсомнией хуже состояние когнитивных функций и выше риск развития болезни Альцгеймера [54].

Инсомния у пациентов, перенесших инсульт, также является достаточно неблагоприятным прогностическим фактором. У пациентов с сохраняющимися нарушениями сна через 1 год после инсульта выше риск развития депрессии, тревожных расстройств, инвалидности, они имеют меньше шансов вернуться к профессиональной деятельности [43]. Инсомния после впервые перенесенного инсульта также ассоциирована с увеличением риска смерти от всех причин [55].

Инсомния является маркером повышенного риска суицидальных мыслей у пациентов как с психическими расстройствами, так и без них [19]. При наличии нарушений сна у пациентов с депрессией выше риск развития рецидива, а у пациентов с тревожными расстройствами инсомния ассоциирована с более тяжелым течением заболевания [19].

Рекомендации по диагностике инсомнии у полиморбидных пациентов

Учитывая широкую распространенность инсомнии у полиморбидных пациентов, врачам любой специальности следует регулярно проводить скрининг пациентов на наличие инсомнии [56]. Учитывая современные критерии диагноза, в качестве скрининга можно задать пациенту два вопроса:

1. Каким количеством ночей за последнюю неделю вы недовольны?

2. Это недовольство обусловлено трудностями засыпания, частыми ночными или преждевременными утренними пробуждениями?

Если пациент в первом случае ответил, что недоволен 3 ночами и более и подтвердил, что это недовольство вызвано нарушениями сна инсомнического характера, то у него высока вероятность наличия инсомнии. В этом случае следует продолжить опрос пациента для выявления критериев диагноза инсомнии. Чаще всего для этого используют критерии МКРС-3 [3] (табл. 3). Для постановки диагноза необходимы наличие нарушения ночного сна (критерий A) и связанное с ним нарушение дневного функционирования (критерий B). Кроме того, расстройство сна должно возникать не менее 3 ночей в неделю. В случае сохранения указанных проявлений в течение <3 мес устанавливается диагноз острой инсомнии, >3 мес — хронической.

Таблица 3. Критерии диагноза инсомнии по МКРС-3

В связи с этим на первом этапе сбора анамнеза необходимо оценить ночные симптомы (тип, частота и продолжительность); дневные симптомы (степень сонливости и выраженность дневных последствий нарушенного сна); образ жизни пациента с учетом факторов, которые могут мешать сну (употребление психоактивных веществ, характер работы (например, сменный график), условия для сна; наличие сопутствующих заболеваний (соматические, неврологические, психические), других нарушений сна.

При соответствии симптомов пациента диагнозу острой или хронической инсомнии требуется более развернутый сбор анамнеза, поэтому следует рассмотреть возможность более подробного сбора медицинских и психиатрических анамнестических данных (выявление наиболее частых коморбидных расстройств); провести скрининговую оценку уровня тревоги и депрессии (например, при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии); тщательно собрать фармакологический анамнез; оценить динамику нарушений сна (начало, провоцирующие факторы, течение, реакция на лечение).

Инструментальные методы и скрининговые шкалы при инсомнии в большинстве случаев являются дополнительными методами исследования [1, 56, 57]. Для уточнения тяжести инсомнии и оценки ее динамики на фоне терапии может быть использован Индекс тяжести инсомнии (короткая анкета из 7 вопросов); ведение дневника сна в течение 1—2 нед можно рекомендовать для уточнения характера жалоб пациента, его привычек и особенностей сна; полисомнография или актиграфия не рекомендуются для рутинной диагностики инсомнии и применяются в случае подозрения на другие расстройства сна (например, синдром обструктивного апноэ сна); при подозрении на другое расстройство сна может быть целесообразно направление пациента на консультацию к сомнологу. Алгоритм диагностики острой и хронической инсомнии представлен на рисунке.

Диагностика острой и хронической инсомнии у полиморбидных пациентов.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от типа инсомнии (острая или хроническая). В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению инсомнии указано, что ее острая форма не требует медикаментозного лечения [1]. Тем не менее существует 10% риск перехода эпизода острой инсомнии в хроническую, и распространенной практикой является назначение снотворных препаратов короткими курсами в период максимальной выраженности действия стрессового фактора. В течение этого периода времени необходимо уточнить причины нарушения сна и подобрать патогенетическое лечение, а также внести коррективы в терапию основного заболевания. Также важно выбирать ЛС с учетом коморбидных состояний. Возможно назначение агонистов ГАМК_А-рецепторов бензодиазепиновой и небензодиазепиновой структуры (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) с выраженным снотворным действием, антипсихотиков различной структуры (алимемазин, кветиапин). Одним из возможных препаратов для кратковременного назначения в этом случае является блокатор центральных гистаминовых H1-рецепторов доксиламин.

В случае хронической инсомнии выбор в пользу фармакотерапии рекомендуется делать при неэффективности или недоступности нелекарственных методов. Основным немедикаментозным методом лечения хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И), основанная на устранении факторов, обеспечивающих переход острой инсомнии в хроническую и поддерживающих нарушение сна в хронической фазе [1, 58]. Обычно КПТ-И проводится в очном формате (либо на индивидуальной основе, либо в группе) обученным специалистом в течение 4—8 сеансов, но также были разработаны и другие формы проведения КПТ-И, например онлайн КПТ-И [1]. Доступность КПТ-И на сегодняшний день ограничена в России, поскольку имеется достаточно небольшое число сертифицированных специалистов.

К основным ЛС, используемым при инсомнии, относятся рецептурные ЛС (небензодиазепиновые и бензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, блокаторы центральных гистаминовых рецепторов, седативные антидепрессанты, антипсихотики), а также препараты мелатонина) [1, 56, 57].

Бензодиазепины (феназепам, диазепам, клоназепам) — неселективные агонисты ГАМК_А-рецепторов, вызывающие не только снотворный, но и анксиолитический, противоэпилептический, амнестический и другие эффекты. В связи с этим вероятность развития нежелательных реакций при их применении оказывается более высокой, особенно у препаратов с длительным периодом полувыведения. Длительное лечение бензодиазепинами, особенно пожилых пациентов, не рекомендуется из-за высокого риска развития лекарственной зависимости, когнитивных нарушений и синдрома отмены [1, 56, 57]. Современные снотворные средства представлены небензодиазепиновыми агонистами ГАМК_А-рецепторов — так называемыми Z-препаратами (залеплон, золпидем и зопиклон). Их также рекомендовано назначать коротким (≤4 нед) курсом, поскольку, несмотря на достаточно короткий период полувыведения, седативные эффекты Z-препаратов могут сохраняться в крови на следующий день. Инструкции для всех трех Z-препаратов содержат предупреждение о возможности вызывать толерантность, зависимость и абстинентный синдром, хоть и в меньшей степени, чем при приеме бензодиазепиновых производных [1, 57, 59].

Препараты мелатонина улучшают показатели засыпания и увеличивают продолжительность сна, однако их клиническая эффективность в этом отношении оценивается как слабая. Преимуществом аналогов мелатонина является хороший профиль безопасности, в связи с чем их нередко назначают пожилым людям [1, 57, 59, 60].

Блокаторы центральных гистаминовых рецепторов (H1-блокаторы) — дифенгидрамин и доксиламин — уменьшают гиперактивацию за счет блокады мощной гистаминергической системы мозга. Применение дифенгидрамина в качестве снотворного ЛС ограничено из-за его выраженной холинолитической активности, с которой также связаны множественные побочные эффекты (нарушение когнитивных функций, сухость во рту и др.) [57]. Доксиламин является препаратом выбора из группы H1-блокаторов, применяемых в качестве снотворных, за счет менее выраженной холинолитической активности. Метаанализ показал преимущество H1-блокаторов при лечении инсомнии у пациентов 18—65 лет [61].

Другие ЛС часто применяются вне показаний у пациентов с инсомнией и сопутствующими заболеваниями. Так, например, при сочетании инсомнии и депрессии или хронической боли могут быть назначены такие антидепрессанты с седативным эффектом, как доксепин и тразодон. При наличии соответствующих показаний может быть назначен кветиапин [57].

Заключение

Инсомния — частая причина усиления основных жалоб, ухудшения течения заболеваний и появления трудности с подбором базовой терапии у пациентов с полиморбидной патологией. Учитывая широкую распространенность, важно своевременно диагностировать и устранять инсомнию, чтобы не допустить перехода в хроническую форму. Для лечения хронической инсомнии методом выбора является КПТ-И, позволяющая устранить дисфункциональные убеждения и выработать правильные привычки сна и бодрствования. При острой инсомнии возможно назначение агонистов ГАМК_А-рецепторов бензодиазепиновой и небензодиазепиновой структуры, антипсихотиков, антидепрессантов, препаратов мелатонина, блокаторов центральных гистаминовых H1-рецепторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.