Нарушения сна у женщин: особенности диагностики и лечения

Расстройства сна представляют собой значимую проблему общественного здоровья, затрагивающую до 30—45% взрослой популяции [1, 2]. У женщин нарушения сна часто остаются недиагностированными, что связано как с особенностями клинической картины, так и с ограниченной выявляемостью инсомнии при общении врача с пациентом [3, 4]. По данным телефонного опроса с верификацией медицинских записей лишь 39,8% пациентов с инсомнией обращались к врачу по поводу расстройств сна, а формализованный диагноз в медицинской документации был зафиксирован только у 12,2% [3]. В популяционном исследовании в Швеции женщины чаще мужчин сообщали о потребности в лечении нарушений сна, однако консультация врача была проведена лишь у 69,8% пациентов, считающих лечение необходимым, при этом 37,7% пациентов с инсомнией, диагностированной по критериям DSM-5, не расценивали свое состояние, как требующее лечения [4]. В сочетании с исторической гендерной предвзятостью исследований и атипичной клинической картиной ряда расстройств сна у женщин это затрудняет своевременную диагностику и может приводить к гипердиагностике психосоматических заболеваний и недооценке соматических причин [5, 6]. Особую сложность представляет ведение пациенток в критические репродуктивные периоды (беременность, лактация, менопауза), когда стандартные протоколы диагностики и терапии требуют существенной модификации из-за рисков для плода и влияния гормонального статуса на архитектуру сна [7]. Недостаточная осведомленность врачей первичного звена о гендерных особенностях расстройств сна способствует хронизации процесса, развитию коморбидной патологии и снижению эффективности лечения [1—7].

Цель обзора — систематизировать современные данные об эпидемиологии, патофизиологии и клинических особенностях нарушений сна у женщин с акцентом на инсомнию, а также обосновать необходимость персонализированных диагностических и терапевтических алгоритмов с учетом репродуктивного статуса для улучшения качества жизни пациенток.

Согласно опросам женщины сообщают о большей потребности во сне, более раннем отходе ко сну, а также о менее высоком качестве и большей фрагментации сна по сравнению с мужчинами [8, 9]. Однако объективные полисомнографические исследования показывают, что они имеют более высокое качество сна: больше медленноволнового сна (N3), меньше поверхностных стадий и пробуждений [10], причем с возрастом эти различия сохраняются [11]. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у женщин отмечается более высокая мощность медленных волн и веретен [12, 13]. Расхождение между жалобами и объективными данными может объясняться большей склонностью женщин к тревоге и депрессии, влияющей на восприятие сна [14]. Это расхождение подчеркивает важность учета как жалоб, так и объективных данных при диагностике нарушений сна у женщин.

Наблюдаются также различия в циркадианных ритмах: женщины чаще имеют утренний хронотип, более ранние фазы изменения мелатонина и температуры, более короткий период циркадианной системы [15, 16]. Это может способствовать худшей адаптации к сменной работе и большей утомляемости [17]. С наступлением пубертата у девушек раньше происходит сдвиг хронотипа к вечернему типу [18], быстрее сокращается продолжительность сна [19], а инсомния после пубертата встречается вдвое чаще, чем у юношей [20]. Эти гендерные особенности циркадианной регуляции тесно ассоциированы с гормональными изменениями, сопровождающими репродуктивные этапы жизни женщины.

Циклические изменения уровня репродуктивных гормонов (эстрадиол, прогестерон) во время менструального цикла оказывают прямое влияние на регуляцию сна и циркадианных ритмов, причем наиболее значимые нарушения фиксируются в позднюю лютеиновую фазу на фоне снижения их уровня с разрешением симптомов при наступлении менструации [6]. У женщин с предменструальным синдромом (ПМС) и предменструальным дисфорическим расстройством этот период характеризуется клинически выраженными жалобами на инсомнию, частые пробуждения, ночные кошмары, невосстанавливающий сон, дневную сонливость, снижение концентрации внимания, раздражительность [21, 22]. Ключевым фактором является не абсолютная концентрация гормонов, а динамика их изменений (например, скорость повышения уровня прогестерона коррелирует с фрагментацией сна).

Беременность сопровождается значительными гормональными, анатомическими и физиологическими изменениями, которые существенно влияют на архитектуру сна и цикл «сон—бодрствование». Жалобы на нарушения сна возникают уже в первом триместре (увеличение продолжительности ночного сна, дневная сонливость, снижение качества сна) и прогрессируют по мере развития гестации. Дефицит железа и повышение уровня эстрогенов и пролактина повышают риск развития синдрома беспокойных ног (СБН). Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) также часто дебютирует или усиливается: распространенность нарастает с 10% в первом триместре до 27% в третьем [23]. Недостаточный и некачественный сон ассоциирован с повышением уровня маркеров воспаления и неблагоприятными исходами беременности, включая задержку внутриутробного развития, преждевременные роды и необходимость проведения кесаревя сечения. Наличие специфических расстройств усугубляет риски соматических осложнений: СБН повышает риски гестационной гипертензии, преэклампсии и преждевременных родов [24], а нелеченый СОАС увеличивает риск рождения детей с малым для гестационного возраста весом, низкой оценкой по шкале Апгар, развития преэклампсии, гестационного диабета и преждевременных родов [25].

Послеродовой период характеризуется уникальным для женщин сочетанием физиологических (резкое снижение гормонов) и поведенческих факторов (уход за младенцем), приводящих к нарушениям сна почти у 30% матерей. В первые 6 мес отмечается значительное увеличение времени бодрствования после засыпания и снижение эффективности сна по сравнению с третьим триместром беременности, при этом значимая усталость сохраняется до 1 года после родов [26]. В этот период ситуационные нарушения сна очень часто переходят в хроническую инсомнию вследствие катастрофизации пробуждений и обусловленной гиперактивации, что усугубляется ограничением фармакотерапии при лактации [27]. Недостаточный сон специфически ассоциирован с нарушением материнско-младенческой привязанности и является независимым предиктором развития послеродовой депрессии [26].

Менопаузальный переход является критическим периодом для возникновения нарушений сна у женщин. Менопауза определяется как постоянное прекращение менструаций вследствие дегенерации яичников и фолликулов, сопровождающееся изменением уровней овариальных гормонов (эстроген и прогестерон). До 40—60% женщин отмечают снижение качества сна [28], связанное с увеличением распространенности инсомнии до 35—60%, СОАС и СБН во время менопаузы [29]. Ключевую роль играют вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость), которые встречаются у 60—80% женщин и сохраняются в среднем 4—5 лет, что вызывает частые пробуждения и фрагментацию сна [30]. Продолжительность вазомоторного эпизода, а не его частота, коррелирует с нарушениями сна [31]. Кроме того, снижение уровня эстрогенов и прогестерона ведет к утрате их защитного влияния на дыхательный центр и тонус мышц верхних дыхательных путей, что способствует росту распространенности СОАС, сопоставимой в этом возрасте с мужчинами [32]. Соответственно в перименопаузе и постменопаузе наблюдается высокая коморбидность СОАС и инсомнии (феномен COMISA — коморбидная инсомния и СОАС).

Инсомния характеризуется регулярными трудностями засыпания, частыми ночными или ранними утренними пробуждениями, которые сопровождаются дневными симптомами (утомляемость, снижение концентрации, раздражительность и др.). Ежегодно около 27% взрослого населения сталкивается с острой инсомнией [33]. Хроническая инсомния встречается примерно у 16% взрослой популяции, в РФ — у 19,4% [34], чаще у женщин ОШ 1,41—1,70) [1]. В исследовании ЭССЕ-РФ среди лиц 25—64 лет симптомы инсомнии женщины отмечали в 1,6—1,9 раза чаще, чем мужчины: частые трудности засыпания имелись у 20,2%, частые нарушения поддержания сна — у 16,6%, эпизодический и частый прием снотворных — у 8,9% [35]. По данным проспективных наблюдений в течение 1 года симптомы инсомнии возникают в 1,5 раза чаще у женщин, а синдром инсомнии — в 3 раза чаще, чем у мужчин [36]. При этом значительная выраженность симптомов не всегда сопровождается активным предъявлением жалоб на расстройства сна: его нарушения нередко обсуждаются вторично через дневные проявления (усталость, раздражительность, тревога) и могут не попадать в диагностическую формулировку. Для повышения выявляемости инсомнии у женщин целесообразно внедрять рутинный скрининг нарушений сна (краткие вопросы с последующей оценкой с использованием валидированных шкал) в клинических ситуациях, где сон остается «в тени» аффективной и болевой коморбидности и в пери-/постменопаузе. В условиях дефицита времени перспективны ультракороткие инструменты. Так, двухпунктовый опросник Sleep Condition Indicator (SCI-02) предложен для первичной помощи, поскольку врачи часто не осведомлены о проблемах сна пациентов и редко используют валидированные дневники/опросники [37]; укороченная версия опросника Insomnia Severity Index (ISI-3) показала высокую точность скрининга (площадь по кривой 0,98; при пороге ≥7 баллов чувствительность — 0,97 и специфичность — 0,91), что делает ее удобной для рутинного применения [38].

Патогенез инсомнии тесно связан с гормональными колебаниями, психоэмоциональными особенностями и репродуктивными этапами жизни. В третьем триместре беременности до 66% женщин сообщают о клинически значимой инсомнии [39], большинство испытывают 3—5 пробуждений за ночь. Наиболее частые жалобы — трудности поддержания сна (69,9%), ранние утренние пробуждения (34,8%) и трудности засыпания (23,7%) [40]. Согласно модели А. Шпильмана, в развитии инсомнии играют роль три группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие [41]. У женщин предрасполагающими факторами выступают генетическая склонность к тревожности, руминации, более высокая базальная активация стрессовых систем, а также особенности нейроэндокринной регуляции [42], что описывается обычно как более высокая чувствительность сна к стрессу. Острая инсомния (длительностью менее 3 мес) часто возникает в ответ на специфические триггеры. В отличие от мужчин, у женщин острая инсомния чаще провоцируется факторами, специфичными для репродуктивного здоровья: гормональные колебания (ПМС, перименопауза), беременность, послеродовой период и психосоциальные стрессоры [5, 21, 30, 39].

Хроническая инсомния (длительностью 3 мес и более) развивается, когда острая форма не разрешается, а поддерживается рядом факторов. Ключевую роль играют:

— поведенческие факторы: женщины чаще используют такие компенсаторные стратегии, как более ранний отход ко сну, дневной сон и увеличение времени пребывания в постели без сна [41];

— когнитивные факторы: более высокий уровень «дисфункциональных убеждений о сне», руминации [14];

— психофизиологическое гипервозбуждение: повышенная активация симпатической нервной системы, которая может сохраняться и в отсутствие исходного стрессора [42].

Общая распространенность СБН составляет 5—10%, у женщин — 8,6%, у мужчин — 4,6% [43]. Во время беременности СБН регистрируется у 20% женщин [43]. Ключевую роль играет количество беременностей: после первых родов риск возрастает в 2 раза, после двух — в 3 раза, после трех и более — в 3,5 раза [44]. В менопаузе частота СБН увеличивается до 15,7% [45]. Патофизиологически это связано с истощением запасов железа и фолатов во время беременности, а также с гормональными сдвигами (повышение пролактина, эстрогенов) [46]. У женщин с СБН чаще встречаются коморбидные заболевания суставов и позвоночника [47], они чаще принимают антидепрессанты, L-тироксин и другие препараты, которые могут усугублять симптомы.

Храп как начальный симптом нарушений дыхания во сне встречается у 51,8% женщин, причем его частота увеличивается с возрастом: от 29% в группе 25—34 лет до 66% в группе 55—64 лет [35]. Распространенность СОАС у женщин среднего возраста составляет 9% [48] и увеличивается до 29% в постменопаузе [32]. Во время беременности частота СОАС нарастает с 10% в первом триместре до 27% — в третьем [23]. Анатомические различия в распределении жировой ткани в области шеи частично объясняют гендерные различия распространенности СОАС: в области шеи преобладает подкожная жировая клетчатка, которая меньше сдавливает дыхательные пути изнутри по сравнению с абдоминальным жиром у мужчин [49].

До 90% случаев СОАС у женщин остаются недиагностированными из-за атипичной клинической картины [50]. При этом чувствительность опросников для выявления СОАС (NoSAS, STOP-BANG) ниже (55% vs 87%), а специфичность выше, чем у мужчин (87% vs 40%), что может требовать изменения порога (например, NoSAS>6, STOP-BANG>2 баллов) [51]. Женщины реже жалуются на классическую дневную сонливость и остановки дыхания, но чаще — на утомляемость, депрессию, симптомы инсомнии, утренние головные боли и сухость во рту [52]. Протективное действие женских половых гормонов реализуется через стимуляцию дыхательного центра прогестероном [53], повышение тонуса мышц верхних дыхательных путей эстрадиолом [54], а также через антиоксидантные эффекты эстрогенов [55], что приводит к преобладанию эпизодов гипопноэ. У женщин чаще встречается ассоциация СОАС с фазой REM-сна и реже — ассоциация СОАС с положением во время сна на спине [56]. Снижение уровня этих гормонов в менопаузе ведет к увеличению коллабируемости глотки и повышению вероятности развития СОАС [32]. У женщин с синдромом поликистозных яичников риск СОАС повышен в 5—9 раз, что связано с инсулинорезистентностью и гиперандрогенией [57].

Центральные гиперсомнии — группа редких неврологических заболеваний, при которых избыточная дневная сонливость обусловлена нарушением работы мозговых центров регуляции бодрствования, что требует специфической диагностики и учета при дифференциальной диагностике хронической усталости у женщин. Среди гиперсомний центрального происхождения нарколепсия встречается с одинаковой частотой у обоих полов, однако у женщин диагноз верифицируется достоверно позже в среднем через 15,6 лет против 13,8 лет у мужчин) [58]. Несмотря на сопоставимую распространенность, женщины с нарколепсией демонстрируют более высокую объективную сонливость по данным множественного теста латентности сна (МТЛС), хотя реже сообщают о нарушении социальных взаимодействий [59]. Идиопатическая гиперсомния, напротив, диагностируется у женщин в 1,8—2,6 раза чаще, чем у мужчин [60]. Обследование выявляет у пациенток сниженную эффективность ночного сна и характерные изменения показателей латентности сна по данным МТЛС [61]. Синдром Клейне–Левина преобладает у мужчин (2:1), но у женщин он отличается более длительным течением заболевания [60].

Долгое время считалось, что расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) чаще встречается у мужчин, однако его распространенность в популяции у мужчин и женщин оказалась схожей (около 1%) [62]. У женщин с РПБДГ реже наблюдаются агрессивные проявления, но выше представленность нарушенного сна [63]. Диагностике РПБДГ у женщин препятствуют меньшая выраженность симптомов и более частое отсутствие партнера по постели [64]. Ночные кошмары чаще встречаются у женщин [65], особенно в подростковом возрасте, что может быть связано с большей распространенностью тревожных расстройств и посттравматического стрессового расстройства [66]. Снохождение и ночные страхи одинаково часто встречаются у мальчиков и девочек, а у взрослых мужчин эпизоды чаще носят агрессивный характер [67]. Расстройство пищевого поведения во сне преобладает у женщин [68].

У женщин короче эндогенный период циркадианной системы [16], что проявляется преобладанием более раннего хронотипа и большей уязвимостью к сменной работе. Сменная работа ассоциирована с повышенным риском рака эндометрия, рака молочной железы и бесплодия [17]. Синдром задержки фазы сна чаще встречается у мужчин [69]. Синдром опережающей фазы сна, напротив, чаще наблюдается у пожилых женщин [70].

Учитывая описанные выше патофизиологические и клинические особенности, подходы к терапии нарушений сна у женщин требуют персонализации с обязательным учетом их репродуктивного статуса. В соответствии с рекомендациями Европейского общества изучения сна [71] и проектом клинических рекомендаций Российского общества сомнологов [72], когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) рассматривается как метод выбора при хронической инсомнии у взрослых любого возраста, обеспечивая устойчивое улучшение сна до 24 мес после терапии. У женщин КПТ-И также требует учета нарушений менструального цикла, беременности и развития менопаузы [73]. Предварительные данные демонстрируют улучшение параметров сна, снижение выраженности проявлений депрессии, тревоги и усталости, однако требуются дальнейшие исследования адаптации протоколов КПТ-И к специфическим симптомам беременности (никтурия, болевой синдром, стресс, связанный с предстоящими родами) [74].

Своевременное краткосрочное фармакологическое лечение острой инсомнии рекомендуется в связи с риском хронизации состояния. На время действия провоцирующего фактора при острой инсомнии допускается кратковременный прием снотворных препаратов, включая антагонисты H1-рецепторов, такие как доксиламин. Доксиламин — антигистаминный препарат (группа этаноламинов) со снотворным действием, не изменяющий архитектуру сна (длительность 6—8 ч) [75]. Доксиламин является одним из немногих снотворных средств, разрешенных к применению у беременных. Его многолетнее использование в акушерской практике для купирования тошноты и рвоты предоставляет обширную доказательную базу безопасности для плода, что выгодно отличает его от большинства бензодиазепинов и небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов (Z-препараты: зопиклон, золпидем, залеплон) [75, 76].

При хронической инсомнии лекарственными препаратами первого выбора считаются Z-препараты, назначаемые курсом не более 4 нед [77—79]. Вследствие более медленного метаболизма для женщин рекомендуются более низкие дозы Z-препаратов [80]. Большинство психотропных препаратов проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком. Решение о продолжении или отмене терапии должно приниматься индивидуально с учетом тяжести симптомов и рисков для плода/новорожденного [76]. У женщин с хронической инсомнией на фоне предменструального синдрома и в перименопаузе хорошие результаты показывают также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, уменьшающие выраженность как нарушений сна, так и тяжесть вазомоторных симптомов [30].

Лечение СБН у женщин должно начинаться с восполнения железа (целевой уровень ферритина — >75 мкг/л) [81]; при беременности предпочтительны прием препаратов железа и немедикаментозные методы лечения, такие как повышение физической активности и ограничение провоцирующих факторов, в крайнем случае — низкие дозы габапентина [82].

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может быть эффективна для лечения вазомоторных симптомов и связанной с ними инсомнии, однако требует оценки индивидуальных рисков (тромбоэмболии, сердечно-сосудистые заболевания) [83]. ЗГТ также может снижать тяжесть СОАС в перименопаузе, а комбинация ЗГТ и СИПАП-терапии (от англ.: CPAP — Continuous Positive Airway Pressure, непрерывное положительное давление в дыхательных путях) может быть эффективнее монотерапии [83].

Эффективность и приверженность к СИПАП-терапии у женщин имеют существенные особенности, обусловленные гормональным статусом и анатомическими различиями [84]. В лютеиновую фазу менструального цикла вследствие физиологической задержки жидкости и отека слизистых верхних дыхательных путей может наблюдаться временное ухудшение дыхания во сне, требующее мониторинга и возможной коррекции давления поддержки. При беременности СИПАП-терапия ассоциирована со снижением рисков преэклампсии и гестационной гипертензии, является безопасной для плода и методом выбора при СОАС средней и тяжелой степени. Однако ее применение осложняется ринитом беременных и изменением анатомии лица в III триместре, что требует тщательного подбора маски [85]. Наличие инсомнии, коморбидной апноэ сна, может снижать субъективную эффективность СИПАП-терапии, так как устранение апноэ не всегда купирует пробуждения, связанные с вазомоторными симптомами или тревожной активацией, что требует комбинированного подхода (СИПАП и КПТ-И) и/или кратковременного приема снотворных препаратов в начале использования СИПАП-терапии. Кроме того, дефицит эстрогенов в постменопаузе способствует атрофии слизистой оболочки носа, повышая риск дискомфорта при использовании назальных масок. Общая приверженность терапии у женщин статистически ниже, чем у мужчин [86], что связано не только с физиологическими факторами, но и с большей склонностью к клаустрофобии и чувствительностью к дискомфорту от маски, что диктует необходимость более аккуратной титрации и расширенного обучения пациенток.

Нарушения сна у женщин представляют собой значимую междисциплинарную проблему, неразрывно связанную с гормональными изменениями на протяжении всей жизни. Имеющиеся гендерные особенности клинической картины требуют пересмотра подходов к оценке симптомов, поскольку женщины чаще предъявляют жалобы на утомляемость, эмоциональные расстройства и инсомнию вместо классических признаков нарушений дыхания во сне. Стандартные скрининговые опросники обладают меньшей чувствительностью у женщин, что обусловливает необходимость повышенной клинической настороженности и возможной модификации диагностических критериев. Диагностика должна быть комплексной и обязательно учитывать репродуктивный статус пациентки, так как ведение беременных и женщин в период менопаузы требует особых протоколов безопасности. В терапии приоритет отдается нефармакологическим методам, когнитивно-поведенческой терапии, кратковременному приему доксиламина, и требуется тщательная оценка соотношения пользы и риска для плода и новорожденного. Успешное лечение возможно только при тесном взаимодействии сомнологов, гинекологов и неврологов, что позволяет своевременно диагностировать состояния и снизить долгосрочные риски для здоровья женщин.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Бочкарев М.В., Свиряев Ю.В.; сбор и обработка материала — Бочкарев М.В.; написание текста — Бочкарев М.В., Свиряев Ю.В.; научное редактирование — Бочкарев М.В., Свиряев Ю.В.

Authors contribution: study design and concept — Bochkarev M.V., Sviryaev Yu.V.; data collection and processing — Bochkarev M.V.; text writing — Bochkarev M.V., Sviryaev Yu.V.; scientific editing — Bochkare M.V., Sviryaev Yu.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.