Церебральный инсульт ежегодно поражает до 6,6 млн человек и занимает одно из ведущих мест в числе причин смертности и инвалидности населения планеты. Одна из тяжелых форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — субарахноидальное кровоизлияние (САК), которое более чем в 50% случаев является следствием разрыва артериальной аневризмы головного мозга. На долю САК приходится от 5 до 10% случаев ОНМК. САК, вызванное разрывом церебральной аневризмы (ЦА), чаще всего развивается у лиц молодого и среднего возраста (35—50 лет), находящихся на пике социальной и трудовой активности, что обусловливает особую медицинскую и социальную значимость этого заболевания [1].

Благодаря совершенствованию методов диагностики и современных подходов к хирургическому лечению и интенсивной терапии, выживаемость при аневризматическом САК за последние несколько десятилетий увеличилась на 17% [1—2]. Тем не менее у пациентов, перенесших САК, часто сохраняются очаговая неврологическая симптоматика, когнитивные нарушения (КН), а также психоэмоциоциональные расстройства (тревога и депрессия), что снижает повседневную функциональную активность, работоспособность и качество жизни. Максимальная выраженность указанных расстройств наблюдается в течение первых 3 мес после перенесенного САК, однако КН, нарушения эмоционального фона, сна, а также постоянная апатия и усталость могут персистировать в течение длительного времени.

Результаты изучения катамнеза пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу ЦА, начали публиковать относительно недавно [3—21]. Анализ публикаций продемонстрировал, что симптомы неполного функционального восстановления сохраняются более чем у ¹/₂ пациентов в отдаленном периоде, а у 20% пациентов наблюдали полную или частичную зависимость в повседневной жизни. Примерно у 30% оперированных в отдаленном периоде сохраняется патология черепных нервов, у 1 из 15 пациентов развивается эпилепсия, только 25% пациентов могут вернуться к прежнему образу жизни без психических и неврологических расстройств [3]. Низкие показатели социальной адаптации и возвращения на работу пациентов наблюдали даже в случаях полного регресса очаговой неврологической симптоматики и инвалидизации [4—6]. Вероятно, это обусловлено широкой распространенностью КН и поведенческих нарушений, а также проявлениями астенического синдрома.

Часть исследований посвящена поиску предикторов неполного восстановления пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматического САК. Из факторов, определяющих риск развития КН, отмечают возраст пациента на момент вмешательства, тяжесть состояния при поступлении, распространенность САК, а также развитие ангиоспазма и отсроченной церебральной ишемии в остром периоде [7—9]. Очевидно, локализация ЦА также может определять симптоматику как в остром периоде кровоизлияния, так и спустя месяцы и годы после развития САК. Было показано, что при разрывах ЦА передней соединительной артерии (ПСА) КН выявляют достоверно чаще, чем при аневризмах других локализаций [10—11]. Осложнение САК прорывом крови в желудочковую систему мозга, а также развитие паренхиматозного кровоизлияния не только ухудшают краткосрочный прогноз заболевания, но и определяют риск неполного восстановления неврологических функций и когнитивного статуса в отдаленном периоде [12]. В основе развития КН и функциональных нарушений могут лежать ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма и повышенное внутричерепное давление. Изучение роли этих факторов необходимо для понимания отдаленных последствий САК и их влияния на долгосрочные прогнозы восстановления.

Цель исследования — изучение отдаленных результатов хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу ЦА, и их влияния на функциональное восстановление, независимость и когнитивные функции в отдаленном периоде.

Материал и методы

Представленная работа — продолжение Российского исследования хирургии аневризм (РИХА), целью которого являлся анализ ранних и отдаленных результатов хирургического лечения ЦА у пациентов, оперированных в отделениях нейрохирургии региональных сосудистых центров РФ с 2013 по 2017 г. [13].

В основу работы положены результаты исследования отдаленного периода хирургического лечения 324 пациентов с ЦА на 4 клинических базах: Университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, нейрохирургического отделения ГКБ им. М.В. Буянова Москвы и отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФМБЦ им. А.И. Бурназяна.

Средний возраст пациентов на момент хирургического вмешательства составил 48,3 года; медиана — 49 [Min=25; Max=76] лет. В исследование были включены 144 мужчины и 180 женщин. Из 324 оперированных пациентов у 218 хирургическое вмешательство проводили по поводу разорвавшейся ЦА, у 106 — неразорвавшейся ЦА. В остром периоде САК (первые 14 сут от разрыва ЦА) прооперированы 149 пациентов, в холодном периоде (более 14 сут после разрыва) — 69.

С целью выключения аневризмы из кровотока пациентам выполнили 1 из 4 вариантов хирургического вмешательства:

1. Микрохирургическое вмешательство с наложением клипс выполнено 184 (56,8%) пациентам (75 — в остром периоде кровоизлияния, 44 — в холодном, 65 — при неразорвавшейся ЦА).

2. Эндоваскулярное вмешательство выполнено 96 (29,6%) пациентам (30 — в остром периоде кровоизлияния, 25 — в холодном, 41 — при неразорвавшейся ЦА).

3. Симультанное микрохирургическое вмешательство, включавшее клипирование аневризмы и наложение экстра-интракраниального шунта (ЭИКШ) между ветвями покрышечного или коркового сегментов средней мозговой артерии (СМА) и теменной ветвью поверхностной височной артерии со стороны доступа к аневризме, выполнено 28 (8,7%) пациентам в остром периоде кровоизлияния. ЭИКШ выполняли с целью профилактики ишемических осложнений вследствие развития церебрального ангиоспазма.

4. Микрохирургическое вмешательство с последующим введением в субарахноидальное пространство фибринолитика (стафилокиназа) выполнено 16 (4,9%) пациентам в остром периоде кровоизлияния. Интратекальное введение фибринолитика проводили с целью профилактики сосудистого спазма при массивном базальном САК.

У 246 (75,9%) пациентов выявлены ЦА переднего отдела артериального круга большого мозга (внутренней сонной артерии (ВСА) — в 24% случаев, СМА — в 32%, ПСА — в 44%, у 15 (4,6%) — в вертебрально-базилярной системе, у 63 (19,5%) — выявлены множественные аневризмы.

При поступлении в клинику для хирургического вмешательства по поводу ЦА всем пациентам проводили клинико-инструментальное исследование, включавшее:

— компьютерную томографию (КТ) головного мозга с реконструкцией срезов по 0,5 мм. Анатомическую форму кровоизлияния оценивали по классификации Fisher;

— КТ-ангиографию (КТАГ) интракраниальных артерий с реконструкцией срезов по 0,5 мм на фоне внутривенного введения 60 мл контрастного вещества. При КТАГ визуализировали ЦА, ее локализацию, а также анатомические особенности для планирования хирургического вмешательства;

— транскраниальное дуплексное сканирование артерий головного мозга (ТКДС) при поступлении, перед операцией и ежедневно после операции с целью оценки степени ангиоспазма по СМА и распространенности ангиоспазма, а также индекс Линдегаарда (ИЛ);

— классификацию Hunt—Hess для оценки тяжести состояния пациентов в остром периоде САК и риска хирургической летальности;

— шкалу исходов Глазго (ШИГ) для диагностики исходов с оценкой уровня бодрствования пациента.

Результаты клинико-инструментального обследования использовали для анализа факторов риска, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения: демографические показатели (пол и возраст пациента на момент хирургического вмешательства), степень тяжести состояния по классификации Hunt—Hess и распространенность САК по классификации Fisher.

В отдаленном периоде пациентов приглашали на визит в клинику для исследования через 3,5 [Min=1; Max=8] года после хирургического вмешательства. Во время визита пациентам выполняли КТАГ для оценки степени выключения ЦА из кровотока и наличия кистозно-глиозных изменений вещества головного мозга (всего КТАГ выполнена 68 пациентам). Всем пациентам проводили тестирование с использованием комплекса неврологических шкал, выбранных по принципу чувствительности и объективности оценки нарушенных функций. При помощи соответствующих тестов исследовали функциональный статус пациента в отдаленном периоде хирургического лечения, степень инвалидности и зависимости в повседневной жизни от окружающих, когнитивные функции, наличие тревожных и депрессивных расстройств, а также качество жизни:

— модифицированную шкалу Рэнкина (Modified Rankin Scale, mRs) использовали для оценки степени инвалидности, независимости и исходов реабилитации, а также анализа функционирования пациента в условиях реальной среды, потребности пациента в помощи других людей;

— для анализа активности повседневной жизнедеятельности в качестве инструмента для оценки независимости в повседневной жизни применяли индекс Бартел (Barthel Activities of Daily Living Index);

— для оценки состояния когнитивных функций пациента и скринига возможных КН, в частности деменции, использовали краткую шкалу психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE);

— госпитальную шкалу тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) использовали для определения уровня тревоги и депрессии;

— проводили опрос пациентов и анализ медицинской документации (амбулаторных карт и выписных эпикризов), по результатам которых выявляли наиболее распространенные факторы риска сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела до хирургического вмешательства и после выписки из стационара и до визита в клинику в отдаленном периоде). Анализировали изменение профессиональной деятельности после вмешательства по поводу ЦА (невозможность выполнения профессиональной деятельности, изменение интенсивности труда), а также изменение привычного уклада жизни пациентов: хобби, семейного положения; учитывали получение группы инвалидности вследствие перенесенного вмешательства.

Для статистической обработки данных использовалась лицензионная версия программы Statistica 12, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты

При анализе социальной активности у перенесших хирургическое вмешательство по поводу ЦА выявлено, что 59 (27%) из 218 пациентов, оперированных по поводу разорвавшихся ЦА, и 18 (17%) из 106 пациентов, оперированных по поводу неразорвавшейся ЦА, не вернулись на работу. В 15% случаев после вмешательства по поводу разрыва ЦА и в 38% — по поводу ЦА без разрыва пациенты выбирали другую область деятельности с облегченным графиком работы. В 39% случаев пациенты, оперированные по поводу разрыва ЦА, в отдаленном периоде САК возвращались на прежнее место работы и в 28% случаев — после операции по поводу неразорвавшейся ЦА. Не работали до операции 18% пациентов, оперированных по поводу разорвавшихся ЦА, и 17% — по поводу неразорвавшейся ЦА.

При оценке госпитальных исходов хирургического лечения по поводу ЦА на момент выписки из стационара удовлетворительные исходы (ШИГ 4 и 5 баллов) выявили у 113 (75,8%) пациентов, оперированных в остром периоде САК, у 67 (97,1%) — в холодном периоде кровоизлияния и у 104 (98,1%) — оперированных по поводу ЦА без разрыва. Неудовлетворительные исходы (ШИГ 3 балла) наблюдали у 36 (24,2%) пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния, у 2 (2,9%) — в холодном периоде кровоизлияния и у 2 (1,9%) — оперированных по поводу ЦА без разрыва.

Оценка степени инвалидности по шкале mRS в отдаленном периоде продемонстрировала полное функциональное восстановление (mRs 0—1 балл) у 82 (55%) пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния, у 48 (69,6%) — в холодном периоде кровоизлияния и у 88 (83%) — оперированных по поводу ЦА без разрыва. Выраженная инвалидность (mRs 4—6 баллов) наблюдалась у 23 (15,5%) пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния, у 5 (7,2%) — в холодном периоде кровоизлияния и 6 (5,7%) — оперированных по поводу ЦА без разрыва.

Проводили анализ факторов, влияющих на восстановление пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения ЦА. Независимым фактором риска развития КН в отдаленном периоде САК явился возраст пациента на момент хирургического вмешательства: при увеличении возраста на 1 год балл по шкале MMSE уменьшается на 0,27 (рис. 1). Данная зависимость была статистически значимой (p<0,05).

Рис. 1. Когнитивные функции у пациентов разного возраста в отдаленном периоде хирургического лечения по поводу ЦА (n=324).

Повышение риска развития инвалидности в отдаленном периоде хирургического лечения по поводу ЦА выявили у пациентов с тяжелым состоянием при поступлении в стационар (III—IV степень тяжести состояния по классификации Hunt—Hess), риск развития инвалидности увеличивался в 1,9 раза.

Из 149 пациентов, оперированных в остром периоде заболевания, при тяжести состояния по классификации Hunt—Hess I—II у 43 (71,7%) инвалидность не выявлена (mRs 0—1 балл); у 12 (20%) степень инвалидности по mRs соответствовала 3—4 баллам (умеренное или выраженное нарушение жизнедеятельности); у 5 (8,3%) установлена тяжелая степень инвалидности (5 баллов). При тяжести состояния по классификации Hunt—Hess III—IV у 14 (15,7%) пациентов инвалидность отсутствовала (mRs 0—1 балл); у 54 (60,7%) — степень инвалидности по mRs соответствовала 3—4 баллам; у 21 (23,6%) — установлена тяжелая степень инвалидности (5 баллов) (рис. 2).

Рис. 2. Степень инвалидности по mRs в отдаленном периоде хирургического лечения аневризм в остром периоде САК у пациентов с разной степенью тяжести состояния при поступлении (n=149).

Тяжелое состояние пациентов с САК при поступлении в стационар также явилось предиктором развития КН в отдаленном периоде хирургического лечения: риск развития КН у пациентов, поступивших в стационар в остром периоде САК с III—IV степенью тяжести состояния по классификации Hunt—Hess, увеличивался в 6 раз (рис. 3).

Рис. 3. Степень выраженности КН по шкале MMSE в отдаленном периоде хирургического лечения аневризм в остром периоде САК при разной степени тяжести состояния (n=149).

Анализировали влияние анатомической формы на риск развития ангиоспазма в остром периоде кровоизлияния. Более чем у ¹/₂ (54,5%) пациентов без признаков кровоизлияния по данным нейровизуализации (I степень по Fisher) показатели кровотока по СМА соответствовали нормальным значениям (ниже 120 см/с). Риск развития сосудистого спазма у пациентов с распространенностью кровоизлияния, соответствовавшей II степени по классификации Fisher, составил 87,8%. Распространенность кровоизлияния III степени по классификации Fisher была предиктором развития ангиоспазма в 91% случаев независимо от выбора методики вмешательства (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность кровоизлияния по шкале Fisher у пациентов с разной степенью ангиоспазма, оперированных в остром периоде САК (n=149)

Анализ выраженности инвалидизации и КН в зависимости от анатомической формы кровоизлияния выявил ее преобладание у пациентов с распространенностью кровоизлияния III степени по классификации Fisher по сравнению с пациентами, у которых отсутствовали признаки кровоизлияния в остром периоде (29,5 и 4,5% соответственно). Подобная тенденция была обнаружена и при оценке когнитивных функций в отдаленном периоде хирургического лечения по поводу ЦА: у пациентов с распространенностью кровоизлияния, соответствовавшей Fisher III, с большей (85,9%) частотой выявлялись КН в отдаленном периоде по сравнению с пациентами, у которых в остром периоде заболевания признаков кровоизлияния по данным КТ головного мозга обнаружено не было (31,8%) (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность кровоизлияния по шкале Fisher у пациентов с разной степенью инвалидизации и КН в отдаленном периоде, оперированных в остром периоде САК (n=149), (n/%)

При оценке выраженности ангиоспазма у пациентов, оперированных в остром периоде САК (n=149), выявили повышение линейной скорости кровотока >120 см/с по сегменту M1 СМА по данным ТКДС у 124 (83,2%) пациентов. Степень выраженности церебрального ангиоспазма и выбор методики хирургического вмешательства представлены в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов по степени выраженности ангиоспазма, оперированных в остром периоде кровоизлияния с применением разных хирургических методик (n=149)

Выраженный ангиоспазм обусловил риск развития КН и зависимости от окружающих в быту в отдаленном периоде хирургического лечения: у пациентов с установленным ангиоспазмом частота развития деменции и преддементных КН составила 57,3% (у 38 пациентов из 58), а зависимость от окружающих — 70,7% (у 41 пациента из 58) при установлении выраженного церебрального ангиоспазма с повышением линейной скорости кровотока по церебральным артериям >240 см/с (см. табл. 3 и рис. 4). Долгосрочный прогноз функционального восстановления также зависел от выбора методики и сроков хирургического вмешательства. У пациентов, оперированных в холодном периоде САК с использованием эндоваскулярной методики, чаще сохранялась группа инвалидности через 3 года и более по сравнению с пациентами, которым выполнялось микрохирургическое лечение (у 18 пациентов из 30 против 29 пациентов из 75 соответственно в 60 и 38,7%).

Рис. 4. Когнитивные функции и степень самообслуживания у пациентов с выраженным ангиоспазмом в отдаленном периоде хирургического лечения церебральных аневризм.

У пациентов, которым в остром периоде САК было выполнено симультанное вмешательство в виде выключения разорвавшейся ЦА из кровотока и наложение ЭИКШ, достоверно чаще диагностировали сохранность когнитивных функций по сравнению с пациентами, которым выполняли другие методики хирургического лечения: в отдаленном периоде хирургического лечения ЦА сохранность когнитивных функций по шкале MMSE после выполнения ЭИКШ установлена у 9 (32%) пациентов, при микрохирургическом вмешательстве — у 16 (21,3%), при эндоваскулярном — у 6 (20%), в группе пациентов, которым наряду с микрохирургическим лечением выполняли фибринолиз — у 2 (12,5%).

Обсуждение

Ранее проведенное нами исследование РИХА продемонстрировало увеличение количества операций за последние годы в 6 раз (с 1200 операций в 2008 г. до 7281 — в 2017 г.). В лечении сосудистой патологии головного мозга стали активно применять микрохирургическую и эндоваскулярную методики, операции проводят в разные периоды кровоизлияния. Увеличилось количество хирургических вмешательств по поводу неразорвавшихся ЦА (до 40% от общего количества вмешательств по поводу ЦА). С ростом количества операций возросло число выписанных из стационара пациентов. У части из них развиваются различные неврологические нарушения, включая психоэмоциональные и КН, которые вызывают нарушения социальной адаптации, частичную или полную зависимость в повседневной жизни.

Около ¹/₂ пациентов, оперированных по поводу ЦА, не возвращаются на работу [1, 3, 5, 13]. Согласно результатам нашего исследования, только 39% пациентов, перенесших вмешательство по поводу разорвавшихся ЦА, вернулись к прежней работе. Доля пациентов, вернувшихся к прежней деятельности после вмешательства по поводу неразорвавшейся ЦА, по нашим данным, оказалась еще ниже — 28%. Вероятнее всего, расстройства социальной адаптации связаны не только с неврологическим дефицитом и инвалидностью, обусловленной САК, паренхиматозным или желудочковым кровоизлиянием, но и в значительной степени с нарушениями в психоэмоциональной сфере (тревогой и депрессией) и КН как следствие стрессового воздействия в результате вмешательства на головном мозге.

В последние десятилетия исследователи пытаются создать модель клинического прогноза САК на основе факторов риска, определяющих негативный сценарий восстановления пациентов в отдаленном периоде [4—7, 10]. Очевидно, что одним из предикторов неполного функционального восстановления и развития деменции в отдаленном периоде заболевания является возраст пациента. Действительно, большинство исследований свидетельствует о значительном риске неполного восстановления после хирургического вмешательства по поводу ЦА у пациентов пожилого возраста [14—17]. Данные приведенных исследований подтверждаются результатами нашей работы: риск развития КН достоверно ассоциирован с пожилым возрастом (увеличение возраста на каждый год связано со снижением по шкале MMSE на 0,27 балла). Однако есть работы, результаты которых свидетельствуют об отсутствии влияния возраста пациента на момент операции на прогноз восстановления в отдаленном периоде. В частности, A. Hammer и соавт. [19], проанализировав динамику восстановления пациентов после хирургического вмешательства по поводу ЦА, не выявили связи КН с возрастом пациентов.

Тяжелое состояние пациента при поступлении в стационар в дебюте САК, часто вызванное распространенностью кровоизлияния и сопутствующей патологией, негативно влияет не только на госпитальный исход заболевания, но и на отдаленный прогноз восстановления [18—20]. По данным ряда публикаций, пациенты с I—II степенью тяжести состояния по классификации Hunt—Hess перед операцией и степенью функционального восстановления по mRs в пределах 1—2 баллов в отдаленном периоде заболевания имели меньшую степень инвалидности. Результаты нашего исследования свидетельствуют о влиянии тяжести состояния пациента по шкале Hunt—Hess (III—IV степень) на развитие инвалидности и деменции в отдаленном периоде (в 39,1% наблюдений).

Одним из факторов риска неблагоприятного прогноза восстановления когнитивных функций и развития инвалидности явилась анатомическая форма кровоизлияния по классификации Fisher: у пациентов с распространенностью кровоизлияния, соответствовавшему Fisher III в остром периоде, в 29,5% случаев наблюдали выраженные нарушения жизнедеятельности (против 4,5% при Fisher I). КН разной степени выраженности также чаще встречались у пациентов с анатомической формой кровоизлияния, соответствовавшей Fisher III (в 85,9%), по сравнению с пациентами, у которых при нейровизуализации в остром периоде заболевания признаков кровоизлияния выявлено не было (снижение когнитивных функций у таких пациентов выявили в 31,8% случаев). В современной литературе также описана связь между анатомической формой кровоизлияния по классификации Fisher и отдаленными результатами лечения: P.Y. Ackermark и соавт. [21] в 2020 г. опубликовали результаты исследования, свидетельствующие, что распространенность кровоизлияния по классификации Fisher явилась независимым предиктором КН в отдаленном периоде.

Согласно результатам нашего исследования, из 149 пациентов, оперированных в остром периоде САК, у 124 был диагностирован церебральный ангиоспазм, который в 87,8—91% случаев был ассоциирован с распространенностью САК (Fisher II—III) и обусловливал развитие зависимости пациентов в быту и КН в отдаленном периоде хирургического лечения в 57,3% случаев. Негативное влияние распространенного САК на госпитальные исходы и отсроченный прогноз восстановления связано как с непосредственным воздействием излившейся крови на участки головного мозга, так и с распространением отека, развитием ангиоспазма и отсроченной ишемии, нередко сопровождается формированием кистозно-глиозной трансформации в отдаленном периоде и стойким неврологическим дефицитом.

Ряд крупных рандомизированных исследований был посвящен оценке методик выключения ЦА из кровотока. Оценивали влияние хирургической методики как на госпитальные исходы, так и на отдаленные результаты хирургического лечения. В исследовании ISAT продемонстрировано преимущество эндоваскулярной методики выключения аневризмы по сравнению с микрохирургической в долгосрочном прогнозе (1 год после вмешательства) восстановления [3]. Проведенный анализ продемонстрировал преимущество симультанного вмешательства (выключение разорвавшейся ЦА из кровотока микрохирургическим путем и наложение ЭИКШ в остром периоде кровоизлияния) перед другими методиками хирургического лечения в отношении долгосрочного прогноза восстановления, что, вероятно, обусловлено улучшением перфузии ткани головного мозга и профилактикой ангиоспазма и отсроченной ишемии головного мозга.

Заключение

Факторами риска развития КН и инвалидности в отдаленном периоде хирургического лечения ЦА по результатам нашей работы явились тяжесть состояния перед операцией (III—IV степень по классификации Hunt—Hess), пожилой возраст пациента на момент вмешательства, распространенность кровоизлияния по классификации Fisher. Проведение симультанного микрохирургического клипирования аневризмы с последующим наложением ЭИКШ у пациентов, оперированных по поводу разрыва ЦА в остром периоде, было ассоциировано с благоприятным прогнозом восстановления когнитивных функций в отдаленном периоде хирургии ЦА. Знание предикторов негативного прогноза восстановления двигательных, когнитивных и психоэмоциональных функций у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу ЦА, позволит разработать принципы индивидуальной профилактики осложнений и подобрать оптимальную программу реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.