Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сергеенко Е.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Белоусова О.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Пилипенко Ю.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Диагностические критерии продленных и хронических нарушений сознания после аневризматических субарахноидальных кровоизлияний

Авторы:

Сергеенко Е.В., Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1148 раз


Как цитировать:

Сергеенко Е.В., Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В. Диагностические критерии продленных и хронических нарушений сознания после аневризматических субарахноидальных кровоизлияний. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2024;88(4):117‑121.
Sergeenko EV, Belousova OB, Pilipenko YuV. Diagnostic criteria for prolonged and chronic disturbances of consciousness after aneurysmal subarachnoid hemorrhages. Burdenko's Journal of Neurosurgery. 2024;88(4):117‑121. (In Russ., In Engl.)
https://doi.org/10.17116/neiro202488041117

Рекомендуем статьи по данной теме:
Бли­жай­шие и от­да­лен­ные ре­зуль­та­ты пос­ле мик­ро­хи­рур­ги­чес­ко­го кли­пи­ро­ва­ния ра­зор­вав­ших­ся анев­ризм в ос­тром пе­ри­оде кро­во­из­ли­яния. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):30-37
Вли­яние хи­рур­ги­чес­кой ме­то­ди­ки на от­да­лен­ные ре­зуль­та­ты ле­че­ния анев­ризм го­лов­но­го моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):62-70
Тром­би­ро­ван­ная анев­риз­ма внут­рен­ней сон­ной ар­те­рии, ос­лож­нив­ша­яся раз­ви­ти­ем ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та с пос­ле­ду­ющим су­ба­рах­но­идаль­ным кро­во­из­ли­янием. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):135-140

Введение

Описания длительных нарушений сознания (ДНС) стали появляться в литературе с 40-х гг. XX в. [1—4]. Совершенствование методов интенсивной терапии привело к увеличению числа больных с ДНС, а также к появлению исследований, направленных на изучение этой проблемы [5—8]. Среди заболеваний и состояний, которые могут приводить к ДНС, немалое место занимают аневризматические субарахноидальные кровоизлияния (аСАК), которые сопровождаются высоким уровнем неблагоприятных исходов [9].

Цель исследования — анализ публикаций по проблеме профилактики развития и лечения ДНС у больных после аСАК.

Результаты

При поисковом запросе в PubMed по ключевым словам «unresponsive wakefulness syndrome», «persistent vegetative state», «minimal consciousness state», «outcome of subarachnoid hemorrhage» обнаружены сотни публикаций, среди них найдены только 3 работы по проблеме ДНС исключительно у больных с церебральными аневризмами [10—12]. В отдельных работах приводится анализ механизмов, лежащих в основе развития ДНС после аСАК [12]. Это дает основание рассматривать сведения по проблеме ДНС в целом применительно к аСАК.

Терминология

Проблема терминологии, использующейся при обсуждении больных с ДНС, до сегодняшнего дня является одной из ключевых. В 1940 г. E. Kretchmer впервые описал больных, которые при сохранности открывания глаз не проявляли признаков восприятия и взаимодействия с внешним миром, и предложил называть такое состояние «апаллическим синдромом» (АС) [2]. Наряду с термином АС появлялись и другие наименования для обозначения состояния по типу «не кома — не сознание»: акинетический мутизм, перманентная, пролонгированная кома, бодрствующая кома и др. [3]. В 1972 г. B. Jennett и F. Plum предложили заменить термин АС на понятие «вегетативное состояние» (ВС), а также закрепили представление об этом синдроме как длительном в понятиях «стойкое» и «перманентное» ВС [3]. В 2010 г. S. Laureys и соавт. предложили заменить термин ВС на «синдром ареактивного бодрствования» (САБ) [13]. До настоящего времени используются оба термина.

У части больных с ДНС могут быть зафиксированы ответы на различные стимулы, выходящие за рамки рефлекторных. Для обозначения таких состояний был предложен термин «состояние минимального сознания» (СМС) [14]. Границей перехода из ВС/САБ в СМС считается появление любых осознанных поведенческих реакций [15, 16]. Выделяют две категории больных в СМС: с минимальным сознанием (–), и минимальным сознанием (+) [17]. Инструментальные исследования мозга больных с ДНС показали, что при предъявлении различных стимулов при отсутствии поведенческих реакций могут возникать отчетливые изменения на электроэнцефалограмме, магнитно-резонансной томограмме и позитронно-эмиссионной томограмме, сходные с изменениями, наблюдаемыми у людей в ясном сознании. Для обозначения таких состояний появился термин «когнитивно-моторная диссоциация» (КМД) [18, 19].

Временной фактор

В 1994 г. Междисциплинарная рабочая группа по персистирующему ВС рекомендовала считать ВС перманентным через 3 мес при нетравматическом повреждении мозга и через 12 мес после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [7]. В 2018 г. Американский рекомендательный протокол по ВС упразднил термин «перманентный», заменив его на «хронический» [20]. В настоящее время рекомендовано следующее разделение: ВС или СМС в первые 4 нед (28 дней) обозначается как продленное, хроническое нарушение сознания (ХНС), диагностируется при сохранении симптомов ВС/САБ или СМС более 3 мес при нетравматическом повреждении и более 12 мес при травматическом повреждении мозга [21, 22].

Эпидемиология

Анализ распространенности и частоты ВС/САБ и СМС крайне затруднен. В большинстве стран, включая Россию, отсутствуют официальные регистры для данной категории пациентов. Согласно имеющимся данным, распространенность ХНС варьирует от 0,2 до 10 случаев на 100 тыс. населения [23—25].

Среди больных с острым повреждением мозга, приводящим к коме с последующим выходом в ДНС, преобладают больные с ЧМТ, затем следуют больные с аноксией и затем — с цереброваскулярной патологией [5, 20].

Клиническая диагностика

Основой диагностики нарушений сознания является клиническое обследование [26, 27]. В 2002 г. были определены диагностические критерии СМС [27]. Для унификации обследования в 1991 г. J. Giacino и соавт. разработали шкалу восстановления после комы (Coma Recovery Scale, CRS) [28]. С введением понятия СМС шкала была пересмотрена, в 2004 г. вышла ее новая версия (CRS-R). В 2018 г. была валидизирована русскоязычная версия шкалы CRS-R [29—31].

Инструментальная диагностика

Для оценки структурных изменений и функционального состояния мозга больных с ДНС используется ряд инструментальных методов. Их значение возросло с появлением понятия «скрытое сознание», однако вопросы разработки диагностического алгоритма и поиска «золотого стандарта» обследования остаются актуальными.

Одним из первых методов оценки функционального состояния мозга при ДНС стала электроэнцефалография (ЭЭГ) [32—34]. ЭЭГ позволяет определить функциональное состояние нейросетей (коннектома), участвующих в формировании сознания на разных уровнях [35]. ЭЭГ покоя и ЭЭГ при предъявлении различных стимулов широко используются для дифференциальной диагностики между разными формами ХНС, для исключения бессудорожных эпилептических приступов, а также с целью выявления эффекта применения немедикаментозных и медикаментозных методов лечения [36—38]. Применяются также методы исследования вызванных потенциалов разной модальности [39, 40].

Развивающимся направлением исследований у больных с ХНС является проведение полисомнографии. Восстановление цикла сон-бодрствование служит важным дифференциальным признаком между комой и ВС/САБ. Так, у пациентов в ВС/САБ чаще отсутствуют паттерны быстрого сна, а сон не соответствует суточным колебаниям [41—44].

Огромное значение в исследовании больных с ДНС имело появление нейровизуализационных методов — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В работе A. Owen и соавт. (2008) предложили функциональную МРТ (фМРТ) для исследования пациентов с ДНС. Авторы показали, что у больного в ВС при предъявлении специфического задания (удар по теннисному мячу) мозг реагировал так же, как у здоровых добровольцев [45]. В последующем метод стал использоваться для диагностики и дифференциальной диагностики разных форм ДНС [46]. С этой целью выделяют фМРТ покоя (без предъявления заданий) и фМРТ с активными и пассивными парадигмами [47]. Сети покоя представляют собой совокупность синхронной активности различных областей головного мозга (коннектома), которые объединены общими функциональными задачами, в состоянии покоя [48, 49]. У пациентов в ВС происходит нарушение функционирования этих сетей. Значимой является дезорганизация внутри лобно-теменной сети [50]. Чувствительность фМРТ с парадигмами в отношении оценки уровня нарушения сознания позволила рекомендовать этот метод [51—53].

С появлением ПЭТ стало возможным определение метаболизма в мозговой ткани больных с ДМС. В этих исследованиях чаще всего используется 18F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) или изотоп кислорода 15O [8, 54]. Показано снижение метаболизма мозга у пациентов с ХНС на 40—60% по сравнению со здоровыми добровольцами, наиболее значительно снижается метаболизм в лобной и теменной ассоциативной коре [55].

Еще одним направлением изучения структурно-метаболических нарушений в мозге больных с ДНС стало изучение состояния нейромедиаторных систем. Показано, что клиническая картина больного в коматозном состоянии и при ДНС может отражать паттерн нейротрансмиттерных нарушений. Эти данные могут служить обоснованием выбора медикаментозной терапии [56, 57].

Обследование и лечение больных с ДНС ставит перед медицинским сообществом целый ряд этических вопросов, касающихся обоснованности проведения исследований, взаимодействия клиницистов, исследователей и родственников больного, продолжительности лечения пациентов.

Заключение

Одним из неблагоприятных исходов у больных, оперированных в остром периоде аСАК, является выход в вегетативное состояние/состояние арективного бодрствования или состояние минимального сознания. Данные литературы подтверждают, что пациенты с аСАК составляют устойчивую группу среди больных с хроническими нарушениями сознания, однако исследования по изучению их формирования и исходов применительно к этой группе крайне малочисленны. Данные о различиях в патогенезе, течении и исходах длительных нарушений сознания в зависимости от этиологии обосновывают важность изучения этих состояний у пациентов с аСАК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белоусова О.Б., Сергеенко Е.В.

Сбор и обработка материала — Сергеенко Е.В.

Статистический анализ данных — Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В.

Написание текста — Сегеенко Е.В.

Редактирование — Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.