Введение

Описания длительных нарушений сознания (ДНС) стали появляться в литературе с 40-х гг. XX в. [1—4]. Совершенствование методов интенсивной терапии привело к увеличению числа больных с ДНС, а также к появлению исследований, направленных на изучение этой проблемы [5—8]. Среди заболеваний и состояний, которые могут приводить к ДНС, немалое место занимают аневризматические субарахноидальные кровоизлияния (аСАК), которые сопровождаются высоким уровнем неблагоприятных исходов [9].

Цель исследования — анализ публикаций по проблеме профилактики развития и лечения ДНС у больных после аСАК.

Результаты

При поисковом запросе в PubMed по ключевым словам «unresponsive wakefulness syndrome», «persistent vegetative state», «minimal consciousness state», «outcome of subarachnoid hemorrhage» обнаружены сотни публикаций, среди них найдены только 3 работы по проблеме ДНС исключительно у больных с церебральными аневризмами [10—12]. В отдельных работах приводится анализ механизмов, лежащих в основе развития ДНС после аСАК [12]. Это дает основание рассматривать сведения по проблеме ДНС в целом применительно к аСАК.

Терминология

Проблема терминологии, использующейся при обсуждении больных с ДНС, до сегодняшнего дня является одной из ключевых. В 1940 г. E. Kretchmer впервые описал больных, которые при сохранности открывания глаз не проявляли признаков восприятия и взаимодействия с внешним миром, и предложил называть такое состояние «апаллическим синдромом» (АС) [2]. Наряду с термином АС появлялись и другие наименования для обозначения состояния по типу «не кома — не сознание»: акинетический мутизм, перманентная, пролонгированная кома, бодрствующая кома и др. [3]. В 1972 г. B. Jennett и F. Plum предложили заменить термин АС на понятие «вегетативное состояние» (ВС), а также закрепили представление об этом синдроме как длительном в понятиях «стойкое» и «перманентное» ВС [3]. В 2010 г. S. Laureys и соавт. предложили заменить термин ВС на «синдром ареактивного бодрствования» (САБ) [13]. До настоящего времени используются оба термина.

У части больных с ДНС могут быть зафиксированы ответы на различные стимулы, выходящие за рамки рефлекторных. Для обозначения таких состояний был предложен термин «состояние минимального сознания» (СМС) [14]. Границей перехода из ВС/САБ в СМС считается появление любых осознанных поведенческих реакций [15, 16]. Выделяют две категории больных в СМС: с минимальным сознанием (–), и минимальным сознанием (+) [17]. Инструментальные исследования мозга больных с ДНС показали, что при предъявлении различных стимулов при отсутствии поведенческих реакций могут возникать отчетливые изменения на электроэнцефалограмме, магнитно-резонансной томограмме и позитронно-эмиссионной томограмме, сходные с изменениями, наблюдаемыми у людей в ясном сознании. Для обозначения таких состояний появился термин «когнитивно-моторная диссоциация» (КМД) [18, 19].

Временной фактор

В 1994 г. Междисциплинарная рабочая группа по персистирующему ВС рекомендовала считать ВС перманентным через 3 мес при нетравматическом повреждении мозга и через 12 мес после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [7]. В 2018 г. Американский рекомендательный протокол по ВС упразднил термин «перманентный», заменив его на «хронический» [20]. В настоящее время рекомендовано следующее разделение: ВС или СМС в первые 4 нед (28 дней) обозначается как продленное, хроническое нарушение сознания (ХНС), диагностируется при сохранении симптомов ВС/САБ или СМС более 3 мес при нетравматическом повреждении и более 12 мес при травматическом повреждении мозга [21, 22].

Эпидемиология

Анализ распространенности и частоты ВС/САБ и СМС крайне затруднен. В большинстве стран, включая Россию, отсутствуют официальные регистры для данной категории пациентов. Согласно имеющимся данным, распространенность ХНС варьирует от 0,2 до 10 случаев на 100 тыс. населения [23—25].

Среди больных с острым повреждением мозга, приводящим к коме с последующим выходом в ДНС, преобладают больные с ЧМТ, затем следуют больные с аноксией и затем — с цереброваскулярной патологией [5, 20].

Клиническая диагностика

Основой диагностики нарушений сознания является клиническое обследование [26, 27]. В 2002 г. были определены диагностические критерии СМС [27]. Для унификации обследования в 1991 г. J. Giacino и соавт. разработали шкалу восстановления после комы (Coma Recovery Scale, CRS) [28]. С введением понятия СМС шкала была пересмотрена, в 2004 г. вышла ее новая версия (CRS-R). В 2018 г. была валидизирована русскоязычная версия шкалы CRS-R [29—31].

Инструментальная диагностика

Для оценки структурных изменений и функционального состояния мозга больных с ДНС используется ряд инструментальных методов. Их значение возросло с появлением понятия «скрытое сознание», однако вопросы разработки диагностического алгоритма и поиска «золотого стандарта» обследования остаются актуальными.

Одним из первых методов оценки функционального состояния мозга при ДНС стала электроэнцефалография (ЭЭГ) [32—34]. ЭЭГ позволяет определить функциональное состояние нейросетей (коннектома), участвующих в формировании сознания на разных уровнях [35]. ЭЭГ покоя и ЭЭГ при предъявлении различных стимулов широко используются для дифференциальной диагностики между разными формами ХНС, для исключения бессудорожных эпилептических приступов, а также с целью выявления эффекта применения немедикаментозных и медикаментозных методов лечения [36—38]. Применяются также методы исследования вызванных потенциалов разной модальности [39, 40].

Развивающимся направлением исследований у больных с ХНС является проведение полисомнографии. Восстановление цикла сон-бодрствование служит важным дифференциальным признаком между комой и ВС/САБ. Так, у пациентов в ВС/САБ чаще отсутствуют паттерны быстрого сна, а сон не соответствует суточным колебаниям [41—44].

Огромное значение в исследовании больных с ДНС имело появление нейровизуализационных методов — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В работе A. Owen и соавт. (2008) предложили функциональную МРТ (фМРТ) для исследования пациентов с ДНС. Авторы показали, что у больного в ВС при предъявлении специфического задания (удар по теннисному мячу) мозг реагировал так же, как у здоровых добровольцев [45]. В последующем метод стал использоваться для диагностики и дифференциальной диагностики разных форм ДНС [46]. С этой целью выделяют фМРТ покоя (без предъявления заданий) и фМРТ с активными и пассивными парадигмами [47]. Сети покоя представляют собой совокупность синхронной активности различных областей головного мозга (коннектома), которые объединены общими функциональными задачами, в состоянии покоя [48, 49]. У пациентов в ВС происходит нарушение функционирования этих сетей. Значимой является дезорганизация внутри лобно-теменной сети [50]. Чувствительность фМРТ с парадигмами в отношении оценки уровня нарушения сознания позволила рекомендовать этот метод [51—53].

С появлением ПЭТ стало возможным определение метаболизма в мозговой ткани больных с ДМС. В этих исследованиях чаще всего используется 18F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) или изотоп кислорода 15O [8, 54]. Показано снижение метаболизма мозга у пациентов с ХНС на 40—60% по сравнению со здоровыми добровольцами, наиболее значительно снижается метаболизм в лобной и теменной ассоциативной коре [55].

Еще одним направлением изучения структурно-метаболических нарушений в мозге больных с ДНС стало изучение состояния нейромедиаторных систем. Показано, что клиническая картина больного в коматозном состоянии и при ДНС может отражать паттерн нейротрансмиттерных нарушений. Эти данные могут служить обоснованием выбора медикаментозной терапии [56, 57].

Обследование и лечение больных с ДНС ставит перед медицинским сообществом целый ряд этических вопросов, касающихся обоснованности проведения исследований, взаимодействия клиницистов, исследователей и родственников больного, продолжительности лечения пациентов.

Заключение

Одним из неблагоприятных исходов у больных, оперированных в остром периоде аСАК, является выход в вегетативное состояние/состояние арективного бодрствования или состояние минимального сознания. Данные литературы подтверждают, что пациенты с аСАК составляют устойчивую группу среди больных с хроническими нарушениями сознания, однако исследования по изучению их формирования и исходов применительно к этой группе крайне малочисленны. Данные о различиях в патогенезе, течении и исходах длительных нарушений сознания в зависимости от этиологии обосновывают важность изучения этих состояний у пациентов с аСАК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белоусова О.Б., Сергеенко Е.В.

Сбор и обработка материала — Сергеенко Е.В.

Статистический анализ данных — Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В.

Написание текста — Сегеенко Е.В.

Редактирование — Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.