Одной из самых тяжелых форм церебрального инсульта, характеризующейся высокими показателями летальности и инвалидизации, является субарахноидальное кровоизлияние (САК), более чем в 1/2 случаев вызванное аневризматической болезнью головного мозга [1—3].
САК обусловливает от 5 до 10% острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и развивается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста, что указывает на медицинскую и социальную значимость заболевания [4—6].
Итогом реализации программ по совершенствованию хирургической помощи пациентам с сосудистой патологией головного мозга явился рост показателей ранней диагностики, своевременного оперативного лечения и интенсивной терапии, что привело к увеличению выживаемости при САК за последние несколько десятилетий на 17% [7—9].
Результаты изучения катамнеза пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу аневризматического САК, свидетельствуют о высокой частоте развития когнитивных нарушений (КН) и психоэмоциональных расстройств, часто превалирующих в отдаленном периоде [10—14].
Даже в случаях полного регресса функциональных расстройств у пациентов часто сохраняются выраженная социальная дезадаптация и низкий процент возвращения к профессиональной деятельности [15].
Наиболее очевидными предикторами неблагоприятного прогноза для когнитивного и функционального восстановления пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения аневризм головного мозга являются пожилой возраст, тяжесть состояния и анатомическая форма кровоизлияния на момент хирургического вмешательства [16—19].
В литературе есть данные о влиянии локализации аневризмы на отдаленный прогноз после хирургического вмешательства. Так, в 2018 г. N. Farshad и соавт. опубликовали работу, результаты которой свидетельствуют о высоком риске развития когнитивного дефицита у пациентов с локализацией аневризмы в передней соединительной артерии [20].
Оценке влияния методики хирургического вмешательства как на ранний, так и на долгосрочный прогноз после оперативного лечения церебральных аневризм посвящен целый ряд международных исследований [21—23]. В 2017 г. опубликованы результаты анализа исследования BRAT [23], основной целью которого было сравнить эффективность и безопасность микрохирургического и эндоваскулярного методов выключения из кровотока аневризмы головного мозга спустя 6 лет после окончания его работы. Согласно результатам исследования, через 1 год после проведенного хирургического лечения степень ограничения дееспособности по модифицированной шкале Рэнкина (mRs) была выше у пациентов, которым выполняли микрохирургическое клипирование, по сравнению с пациентами, которым аневризму из кровотока выключали с использованием эндоваскулярной методики (mRs 3—6 баллов в 33,7% наблюдений против 23,2%). Через 6 лет после окончания исследования результаты вновь были проанализированы: достоверных различий в степени ограничения жизнедеятельности после хирургического лечения в зависимости от выбора метода выявлено не было.
Результаты международного сравнительного исследования ISAT [24] также продемонстрировали преимущество эндоваскулярной методики перед микрохирургической по показателям выживаемости и дееспособности, несмотря на преобладание случаев повторного САК после выключения аневризмы из кровотока эндоваскулярным методом. A. Molyneux и соавт. [25] опубликовали результаты изучения катамнеза у британской когорты пациентов, вошедших в исследование ISAT в 2005 г. Риск повторного кровоизлияния сохранялся преимущественно после выполнения эндоваскулярной эмболизации. Показатели смертности и ограничения дееспособности значительно преобладали после микрохирургического клипирования аневризмы.
Вопрос влияния метода хирургического лечения аневризм головного мозга на отдаленные результаты требует дальнейших исследований с учетом факторов, влияющих на долгосрочный прогноз.
Цель исследования — изучить отдаленные результаты хирургического лечения аневризм головного мозга после применения разных методов выключения аневризмы из кровотока.
Материал и методы
Проведению настоящего исследования предшествовало Российское исследование по хирургии аневризм (РИХА), целью которого являлся анализ ранних и отдаленных результатов хирургического лечения аневризм головного мозга у 2711 пациентов, оперированных в отделениях нейрохирургии региональных сосудистых центров и федеральных учреждений РФ с 2013 по 2017 г. [9].
В основу работы положены результаты исследования отдаленного периода хирургического лечения 311 пациентов, оперированных по поводу аневризм головного мозга на 4 клинических базах Москвы.
Средний возраст пациентов на момент хирургического вмешательства составил 48,5 [Me=49 min=25; max=82] года В исследование вошли 211 женщин и 100 мужчин.
Критерии включения: пациенты, оперированные по поводу аневризмы головного мозга, возраст старше 18 лет, исходы по шкале исходов Глазго (ШИГ) при выписке из стационара, соответствующие III—V баллам.
Критерии невключения: возраст младше 18 лет, исходы по ШИГ, соответствующие I—II баллам, перенесенные ОНМК по ишемическому типу и гипертензивные внутримозговые кровоизлияния (до операции и в период перед обследованием), черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и другие органические поражения ЦНС, тяжелые нейродегенеративные заболевания и деменции, диагностированные до и после хирургического лечения.
Из 311 пациентов, включенных в исследование, 201 оперирован после разрыва церебральной аневризмы, из них в остром периоде кровоизлияния — 144, на 15-е сутки и позже — 57. Из 144 пациентов, оперированных в остром периоде, микрохирургическое клипирование выполнено 124, эндоваскулярная эмболизация — 20. Пациентам, оперированным на 15-е сутки и позже после разрыва аневризмы, в 43 случаях было выполнено открытое вмешательство, в 14 — эндоваскулярное.
По поводу неразорвавшейся аневризмы оперированы 110 пациентов: 75 — открытым способом, 35 — выполнена эндоваскулярная эмболизация.
Из 124 пациентов, которым в остром периоде была выполнена открытая операция, 27 проведено симультанное вмешательство клипирования аневризмы и наложение экстра-интракраниального шунта (ЭИКШ) между ветвями покрышечного или коркового сегментов средней мозговой артерии и теменной ветвью поверхностной височной артерии со стороны доступа к аневризме с целью профилактики ишемических осложнений вследствие развития церебрального ангиоспазма. У 16 пациентов микрохирургический метод был дополнен фибринолизом — интратекальным введением в субарахноидальное пространство фибринолитика (стафилокиназа) в остром периоде кровоизлияния с целью профилактики сосудистого спазма при массивном базальном САК. Решение о сроках хирургического вмешательства и выборе метода принимали по результатам консилиума нейрохирургов на основании клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом России.
У 293 (94%) пациентов из исследуемой группы выявлены аневризмы переднего отдела артериального круга большого мозга: внутренней сонной артерии — у 100 (34%), средней мозговой артерии — у 89 (30%), передней соединительной артерии — у 104 (36%). У 17 (6%) пациентов диагностированы аневризмы вертебрально-базилярной системы. У 63 (21%) пациентов выявлены множественные аневризмы.
При поступлении в клинику для хирургического вмешательства выполняли клинико-инструментальное обследование, включавшее:
— КТ головного мозга для определения анатомической формы кровоизлияния по классификации Fisher;
— КТ-ангиографию интракраниальных артерий с целью визуализации церебральной аневризмы, ее локализации и анатомических особенностей для планирования хирургического вмешательства;
— транскраниальное дуплексное сканирование артерий головного мозга (ТКДС) при поступлении, перед операцией и ежедневно после операции с целью оценки степени ангиоспазма по средней мозговой артерии и распространенности ангиоспазма, а также индекс Линдегаарда (ИЛ);
— оценку тяжести состояния пациентов в остром периоде САК и риска хирургической летальности проводили в соответствии с классификацией Hunt—Hess [26];
— диагностику исходов с оценкой уровня бодрствования пациента выполняли с использованием ШИГ [27].
В отдаленном периоде пациентов приглашали на визит в клинику для обследования — в среднем через 3,5 [Me=3,5 min=1; max=10] года после хирургического вмешательства. Во время визита пациентам выполняли КТ-ангиографию для оценки степени выключения аневризмы из кровотока и наличия кистозно-глиозных изменений вещества головного мозга. Всем пациентам выполняли тестирование с использованием комплекса неврологических шкал, выбранных по принципу чувствительности и объективности.
Функциональный статус пациента, степень ограничения дееспособности и независимости в повседневной жизнедеятельности оценивали с использованием mRs и индекса Бартел (BI). Для оценки когнитивных функций пациента и скрининга когнитивных нарушений использовали Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA);
— для определения уровня тревоги и депрессии, а также оценки эмоционального состояния и самочувствия пациента использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS);
— анализировали медицинскую документацию (амбулаторные карта и выписные эпикризы), проводили опрос пациентов и их родственников для выявления факторов риска сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела).
Статистический анализ выполнен в программах Statistica for Windows versia 12.5 («StatSoft Inc») и GraphPad Prism вер. 9.5 («GraphPad Soft»). Результаты представлены в виде среднего значения и стандартное отклонение (M±SD), или медиана (25—75% квартили). При сравнении долей для таблиц сопряженности признаков применяли критерий χ2 Пирсона. Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью многофакторного параметрического дисперсионного анализа (Analysis of variance, ANOVA). Множественные сравнения были сделаны с использованием критерия Тьюки. Для выявления связи между переменными проводили корреляционный анализ с расчетом рангового коэффициента корреляции Спирмена (ρ). Различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Из 311 пациентов, обследованных в отдаленном периоде хирургического лечения, у 49 (16%) выявлены признаки ограничения функциональной дееспособности по mRs, советующие 3—5 баллам.
Ограничения активности в повседневной жизни в соответствии с BI установлены у 100 (32%) пациентов. Хорошие результаты, соответствующие умеренным и легким ограничениям самообслуживания (65—95 баллов) и полной независимости в повседневной жизнедеятельности (95—100 баллов), установлены у 294 (94%) пациентов.
КН диагностированы у 212 (68%) пациентов, из них у 48 (23%) выявлены тяжелые расстройства когнитивного статуса, соответствующие деменции (оценка по MoCA 0—17 баллов).
Из 303 пациентов, которым удалось провести тестирование по шкале HADS, симптомы тревоги выявлены у 110 (36%), симптомы депрессии — у 117 (39%). Остальным пациентам тестирование не выполнено из-за выраженных КН, препятствующих продуктивному контакту и самостоятельному выполнению тестирования.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения аневризм головного мозга после использования микрохирургического (n=242) и эндоваскулярного (n=69) методов.
В отдаленном периоде открытой операции ограничения функциональной дееспособности выявлены у 41 (17%) пациента, из них у 1 (2%) — тяжелые (5 баллов по mRs); у 2 (6%) — выраженные (4 балла); у 4 (9%) — умеренные (3 балла). Отличные и хорошие исходы (0—2 балла по mRs) установлены у 201 (83%) пациента.
После выполнения эндоваскулярной эмболизации аневризмы ограничения жизнедеятельности установлены у 7 (10%) пациентов, из них у 3 (4%) — выраженные; у 4 (6%) — умеренные. В 90% (n=62) наблюдений диагностировали отсутствие ограничения функциональной дееспособности либо легкую степень нарушения жизнедеятельности. Пациентов с тяжелыми нарушениями жизнедеятельности в отдаленном периоде эндоваскулярной эмболизации аневризмы головного мозга в исследовании не было.
После выполнения микрохирургического клипирования аневризмы в отдаленном периоде преобладали тяжелые и выраженные ограничения функциональной дееспособности, однако статистически значимых различий между группами не выявлено (ANOVA F(1,308)=0,00665, p=0,93); распространенность симптомов нарушения жизнедеятельности после использования микрохирургического и эндоваскулярного методов составила 17 и 10% соответственно.
При сравнительном анализе степени ограничения функциональной дееспособности у пациентов, которым выполнены микрохирургическое клипирование, клипирование с последующим ЭИКШ, клипирование с введением фибринолитика в интратекальное пространство и эндоваскулярная эмболизация аневризмы, выявлены статистически значимые различия между группами (ANOVA F(3,306)=2,8008, p=0,04) (рис. 1).
Рис. 1. Степень ограничения функциональной дееспособности по mRs в отдаленном периоде хирургического лечения аневризм головного мозга у пациентов после применения разных методик выключения аневризмы из кровотока (n=311).
Здесь и на рис. 2 и 3: * — p=0,004; МХ — микрохирургическая методика; МХ+ЭИКШ — микрохирургическая методика с последующим эсктра-интракраниальным шунтированием; МХ+ФБ — микрохирургическая методика с последующим фибринолизом сгустков; ЭНД — эндоваскулярная методика.
Высокая частота случаев ограничения дееспособности установлена в группе пациентов, которым наряду с микрохирургическим клипированием был выполнен фибринолиз сгустков. Благоприятные исходы преобладали у пациентов после микрохирургического клипирования и эндоваскулярной эмболизации. Статистически значимыми различия были между группами пациентов после микрохирургического клипирования и фибринолиза (тест Тьюки, p=0,004).
Из 242 пациентов, оперированных открытым способом, у 18 (8%) установлены полная (BI 0—25 баллов) или выраженная (BI 25—65 баллов) зависимость в повседневной жизнедеятельности; хороший результат, соответствующий полной или умеренной независимости в быту, диагностирован у 224 (92%) пациентов.
Из 69 пациентов, которым была выполнена эндоваскулярная эмболизация аневризмы, случаев полного или выраженного ограничения активности в повседневной жизнедеятельности не выявлено. У 31 (45%) пациента установлена умеренная зависимость, что расценивалось как хороший результат, у 38 (55%) — ограничений самообслуживания не выявлено.
Благоприятные исходы преобладали у пациентов после эндоваскулярной эмболизации; различия между группами были близки к статистически значимым (ANOVA F(1,308)=3,1473, p=0,07).
Сравнительный анализ степени ограничения активности у пациентов, перенесших микрохирургическое вмешательство, операцию с последующим ЭИКШ с последующим фибринолизом и эндоваскулярную эмболизацию аневризмы, представлен на рис. 2.
Рис. 2. Степень ограничения активности повседневной жизнедеятельности по BI в отдаленном периоде хирургического лечения аневризм головного мозга у пациентов после применения разных методик выключения аневризмы из кровотока (n=311).
* — p=0,02.
Выявлена связь между методикой хирургического вмешательства и степенью самообслуживания в отдаленном периоде (ANOVA F(3,306)=3,1714, p=0,02). Преобладание благоприятных исходов установлено в группе пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство; неблагоприятный прогноз для нарушений жизнедеятельности — у пациентов в отдаленном периоде прямого хирургического вмешательства с последующим фибринолизом. Различия между группами статистически значимы (тест Тьюки, p=0,02).
При исследовании когнитивных функций в отдаленном периоде микрохирургического клипирования аневризмы у 162 (67%) пациентов выявлены КН: деменция (MoCA 0—17 баллов) диагностирована у 41 (25%); умеренные КН (УКН), (MoCA 18—25 баллов) — у 121 (75%). В 79 (33%) наблюдениях когнитивные функции соответствовали нормальным значениям. Из 69 пациентов, которым выполнили эндоваскулярную эмболизацию аневризмы, КН выявили у 49 (61%): деменцию — у 6 (9%), УКН — у 43 (62%), у 20 (29%) пациентов уровень когнитивных функций соответствовал нормальным значениям. Результаты исследования когнитивных функций свидетельствуют о преобладании пациентов с тяжелыми КН в отдаленном периоде микрохирургического клипирования по сравнению с пациентами, которым была выполнена эндоваскулярная эмболизация аневризмы, однако статистически значимых различий между группами выявлено не было (ANOVA F(1,308)=0,90209, p=0,90).
При сравнительном анализе влияния одной из 4 хирургических методик на отдаленные когнитивные исходы была установлена статистически значимая ассоциация (ANOVA F(3,306)=3,1714, p=0,02) (рис. 3).
Рис. 3. Выраженность когнитивных нарушений по MoCA у пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения церебральных аневризм после применения разных методик выключения аневризмы из кровотока (n=311).
* — p=0,002, ** — p=0,002, *** — p=0,02.
Негативные исходы преобладали у пациентов, которым выполнялся фибринолиз сгустков; выявлены статистические значимые различия по сравнению с пациентами, которым выполнены микрохирургическое клипирование аневризмы (тест Тьюки, p=0,002), микрохирургическое вмешательство с последующим ЭИКШ (тест Тьюки, p=0,002) и эндоваскулярное вмешательство (тест Тьюки, p=0,02). Выполнение ЭИКШ, напротив, было ассоциировано с благоприятным прогнозом: в 48% наблюдений у пациентов после ЭИКШ когнитивные функции соответствовали нормальным показателям.
Из 242 пациентов, оперированных с применением микрохирургического метода, по шкале тревоги и депрессии тестированы 234. Признаки тревоги выявлены в 40% (n=93) наблюдений, депрессивные расстройства — в 41,5% (n=97). Из 69 пациентов, осмотренных в отдаленном периоде эндоваскулярной эмболизации, у 17 (25%) выявлены тревожные расстройства, у 22 (32%) — депрессивные.
Распространенность тревоги и депрессии у пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения по поводу церебральных аневризм представлена в табл. 1. Статистически значимой связи тревоги с методикой хирургического вмешательства (открытого или эндоваскулярного) установлено не было (ANOVA F(1,300)=2,3696, p=0,12). Кроме того, средние показатели выраженности тревожных расстройств в обеих группах не выходили за пределы нормальных значений. Симптомы депрессии преобладали у пациентов в отдаленном периоде эндоваскулярной эмболизации аневризмы. Различия между группами близки к статистически значимым (ANOVA F(1,300)=3,3979, p=0,07).
Таблица 1. Выраженность тревожных и депрессивных расстройств по шкале HADS у пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения аневризм головного мозга с использованием микрохирургического и эндоваскулярного методов (n=303)
| Метод выключения аневризмы из кровотока | Выраженность тревожных и депрессивных расстройств по шкале HADS (баллы) | |||||
| тревога | депрессия | |||||
| 0—7 | 8—11 | 12 и более | 0—7 | 8—11 | 12 и более | |
| Микрохирургический (n=234) | 140 (60%) | 61 (26%) | 33 (14%) | 137 (58,5%) | 49 (21%) | 48 (20,5%) |
| Эндоваскулярный (n=69) | 52 (75%) | 10 (15%) | 7 (10%) | 47 (68%) | 13 (19%) | 9 (13%) |
| Всего | ||||||
При дальнейшем изучении распространенности симптомов тревоги и депрессии у пациентов, которым выполняли микрохирургическое вмешательство, операцию, дополненную наложением ЭИКШ, проведением фибринолиза сгустков, и эндоваскулярную эмболизацию, статистически значимых различий в выраженности симптомов тревоги между группами выявлено не было (ANOVA F(3,298)=2,0624, p=0,10). Выраженность симптомов депрессии у пациентов из разных групп также значимо не различалась (ANOVA F(3,298)=1,4616, p=0,22). Анализ распространенности тревожных и депрессивных расстройств по шкале HADS у пациентов, которым выключение аневризмы из кровотока выполняли с использованием разных хирургических методик, представлен в табл. 2.
Таблица 2. Выраженность тревожных и депрессивных расстройств по шкале HADS у пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения по поводу аневризм головного мозга с использованием разных хирургических методик (n=303)
| Методика хирургического лечения | Выраженность тревожных и депрессивных расстройств по шкале HADS (M±SD) | |
| тревога | депрессия | |
| МХ (n=191) | 6,9±3,54 | 6,9±0,49 |
| МХ+ЭИКШ (n=27) | 6,0±4,24 | 6,4±0,70 |
| МХ+ФБ (n=16) | 5,3±1,41 | 6,9±4,24 |
| ЭНД (n=69) | 6,9±6,36 | 6,9±3,53 |
Обсуждение
Согласно данным литературы, наиболее распространенными нарушениями, развивающимися в отдаленном периоде хирургии аневризм головного мозга, являются ограничения дееспособности, КН и психоэмоциональные нарушения, персистирующие длительное время после перенесенного вмешательства [11]. По результатам нашего исследования, в среднем через 3,5 года после хирургического лечения аневризм у пациентов широко распространены нарушения когнитивных функций, диагностированные в 68% случаев и превалирующие над функциональным дефицитом, частота развития которого составила не более 16%. Полученные нами данные соответствуют результатам большинства исследований [28—34].
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения аневризм головного мозга, выполненного с использованием разных методик, выявил тенденцию к преобладанию благоприятных функциональных исходов по mRs в группе пациентов, которым выполнялась эндоваскулярная эмболизация, что перекликается с результатами мультицентровых исследований BRAT и ISAT [23—25], однако различия, выявленные в нашей работе, не были статистически значимыми (p=0,93). Признаки ограничения жизнедеятельности наблюдались в 10% случаев после эндоваскулярной окклюзии и в 17% — после микрохирургического лечения. Кроме того, среди пациентов, которым выполняли эндоваскулярное вмешательство, ни в одном из наблюдений не выявлено случаев полной или выраженной зависимости в быту в соответствии с BI. Частота развития деменции также превалировала после микрохирургического клипирования (17% против 9%).
Анализ распространенности психоэмоциональных расстройств в отдаленном периоде хирургического лечения выявил преобладание расстройств депрессивного спектра у пациентов в отдаленном периоде эндоваскулярного лечения, что, вероятно, связано с большей степенью сохранности когнитивного статуса по сравнению с пациентами, оперированными открытым способом. Различия были близки к достоверным.
Ряду пациентов, вошедших в наше исследование, с целью профилактики ангиоспазма и ишемии головного мозга наряду с микрохирургическим клипированием выполнили фибринолиз сгустков или наложение ЭИКШ. Отдаленные исходы у пациентов после фибринолиза сгустков статистически значимо отличались от всех остальных групп по степени ограничения функциональной дееспособности. Частота неблагоприятных функциональных исходов после фибринолиза сгустков составила 24% (у 1/3 пациентов выявлены тяжелые ограничения функциональной дееспособности), в то время как после микрохирургического клипирования — 17%, после микрохирургического лечения с наложением ЭИКШ — 22%, после эндоваскулярной эмболизации — 10%. Тенденция к преобладанию благоприятных исходов в отдаленном периоде у пациентов после эндоваскулярной эмболизации аневризмы прослеживалась и в этом сравнительном анализе, однако уровня статистической значимости не достигла.
При сравнительном анализе когнитивных исходов в отдаленном периоде при применении 1 из 4 методик хирургического лечения выявлено преобладание случаев деменции после проведения микрохирургического клипирования с последующим фибринолизом сгустков: у 1/2 пациентов балл по шкале MoCA составил 17 и ниже, что соответствует уровню деменции. Процедуру фибринолиза проводили по жизненным показаниям пациентам с массивным базальным САК для профилактики ангиоспазма, т.е. пациентам преимущественно в тяжелом состоянии, с угнетением сознания, массивным САК (Fisher III—IV).
Установлено преобладание благоприятных когнитивных исходов (48% наблюдений) в группе пациентов, которым микрохирургическое вмешательство дополнили ЭИКШ. Относительно высокий уровень когнитивных функций в отдаленном периоде после ЭИКШ можно объяснить улучшением перфузии ткани головного мозга и дальнейшей профилактикой ишемии.
При изучении распространенности тревожных и депрессивных расстройств при использовании разных хирургических методик лечения аневризм головного мозга статистически значимых различий между группами не установлено.
Заключение
Нарушения функционального статуса, способности к самообслуживанию и КР сохраняются после хирургического лечения аневризм головного мозга длительное время, что требует постоянного наблюдения и коррекции выявленных симптомов. Выбор метода хирургического лечения пациентов с церебральными аневризмами может влиять на отдаленные результаты. Несмотря на высокий риск развития ограничений дееспособности и деменции, выполнение фибринолиза сгустков крови при микрохирургическом вмешательстве следует рассматривать как жизнеспасающую операцию при интенсивном базальном САК.
ЭИКШ при микрохирургическом клипировании улучшает прогноз восстановления когнитивных функций путем профилактики тяжелого ишемического поражения головного мозга вследствие ангиоспазма.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.