Тревожный синдром является широко распространенным расстройством среди подростков, приводящим порой к серьезным физическим и психическим заболеваниям, снижению качества жизни. Один из трех подростков в возрасте 13—18 лет имеет тревожное расстройство (ТР) [1]. Обследование детей 3—17 лет в США показало, что у 7,1% (4,4 млн) на момент исследования было ТР, у 7,4% (4,5 млн) — поведенческие нарушения, у 3,2% (1,9 млн) — сочетание тревоги и депрессии [2], а в возрастной группе 10—19 лет ТР выявляется у 42 млн подростков (12,9% населения) [3].

Три наиболее распространенных типа ТР, встречающихся на приеме у врача первичного звена: генерализованное ТР, тревога разлуки и социальное ТР [4, 5]. Они могут иметь перекрывающиеся симптомы, иногда возникающие одновременно, и сочетающиеся с другими расстройствами (депрессия, расстройства пищевого поведения, дефицит внимания с гиперактивностью) [6]. Средний возраст начала ТР составляет 11 лет [7], распространенность ТР выше у девочек (38,0%), чем у мальчиков (26,1%). К сожалению, большая часть ТР у подростков не диагностируется первичным медицинским звеном [8].

Тревога является нормальным явлением у здоровых людей и служит защитным механизмом, вызывая временное беспокойство или страх из-за определенных жизненных стрессоров или событий, но становится патологической, когда чувство тревоги является постоянным и ухудшает способность человека выполнять свои повседневные задачи. Многие формы подростковой тревоги ассоциированы с другими психическими состояниями, такими как депрессия, которые могут сохраняться и во взрослом возрасте. Развитие тревоги определяется взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов [9].

Большинство пациентов с тревогой предъявляют соматические жалобы (утомляемость, головная боль (ГБ), боль в животе, учащенное сердцебиение, мышечные боли), и только малая часть — психиатрические [9]. ГБ является наиболее частым вариантом боли у детей и подростков и, к сожалению, воспринимается как обычное явление. ГБ редко встречается в возрасте до 4 лет, ее распространенность увеличивается со взрослением ребенка, достигая пика примерно к 13 годам как у мальчиков, так и у девочек [10], а среди всех школьников ГБ встречается у 75% [11]. Исследование хронической боли у подростков показало, что 18,9% респондентов отметили хроническую рецидивирующую ГБ [12].

Существует две точки зрения о причинно-следственных отношениях ТР и ГБ, первая из которых основывается на том, что беспокойство и тревога могут вызывать ГБ [13—15], а дети, имеющие низкую толерантность к стрессорам, страдают более частой, длительной и тяжелой ГБ. Согласно другой точке зрения, ГБ является первичной и может вызывать беспокойство и тревогу фактом своего появления. У детей с рецидивирующей ГБ уровень тревожности повышается с возрастом, а наличие ГБ в детстве увеличивает риск ТР в начале взрослой жизни [16, 17]. Вероятно, связь между ТР и ГБ двунаправленная: с одной стороны, ГБ может вызывать тревогу как у подростка, так и у родителей, с другой — тревожность может способствовать усугублению и хронизации ГБ.

Серотонинергическая дисфункция ЦНС является общим патогенетическим фактором тревоги, ГБ и депрессии [18]. Другим важным нейротрансмиттером, снижение активности которого способствует развитию тревоги и ГБ, является гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). ГАМК — основной медиатор стресс-лимитирующих систем [19], которая, активируя моноаминергические системы гиппокампа, приводит к уменьшению выраженности тревоги, положительно влияет на качество сна, улучшает память, иммунный ответ при ТР и другие когнитивные функции.

Для количественной оценки тревоги используются различные шкалы и опросники. Один из таких инструментов — педиатрическая рейтинговая шкала тревоги (Pediatric Anxiety Rating Scale — PARS), разработанная в исследовательском отделе педиатрической фармакологии медицинского центра Университета Джона Хопкинса доктором медицины М.А. Риддлом и в колледже врачей общей практики и хирургов Колумбийского университета главным исследователем Л. Гринхиллом [20]. В научно-исследовательской лаборатории «Клиническая лингвистика» Казанского федерального университета с разрешения авторов выполнен перевод шкалы на русский язык [21]. PARS включает две части: перечень симптомов и оценка их выраженности. Из шкалы исключены симптомы посттравматического стрессового расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства. Перечень симптомов используется для определения набора симптомов в течение последней недели. N. Caporino и соавт. [22] пришли к выводу о том, что положительным эффектом лечения считается снижение количества симптомов на 35%, а стойкой ремиссией — на 50% и более. Вторая часть состоит из 7 пунктов для определения выраженности симптомов и подсчета общего балла по PARS. В исследовании G. Ginsburg и соавт. [23] были определены пороговые значения для шкалы общей (7 пунктов) и клинической (5 пунктов) тяжести, которые составляют 17,5 и 11,5 балла соответственно.

В 2004 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о бо`льшей частоте суицидальных мыслей у 100 тыс. пациентов, принимавших антидепрессанты, по сравнению с плацебо. Это предупреждение привело к уменьшению количества назначений антидепрессантов подросткам [24]. В настоящее время психиатры положительно оценивают эффект антидепрессантов при лечении подростков с депрессией и тревогой при условии, что терапия начинается с низких доз и тщательно контролируется, особенно в первые несколько недель лечения [25].

Препаратом выбора для лечения тревожного расстройства у детей и подростков в Российской Федерации может быть агонист ГАМК-рецепторов Анвифен (препарат аминофенилмасляной кислоты), активирующий стресс-лимитирующие структуры ЦНС, выпускаемый в желатиновых капсулах по 50 и 250 мг. Назначается детям в возрасте 3—8 лет по 125 мг до 3 раз в день, детям 8—14 лет по 250 мг 3 раза в день, детям старше 14 лет и взрослым по 250—500 мг 3 раза в день (максимальная однократная доза 750 мг, для лиц старше 60 лет 500 мг). Наличие формы для применения у детей (50 мг) выгодно отличает Анвифен от аналогов [26]. Хорошая переносимость и высокий профиль безопасности препарата позволяют назначать его с 3-летнего возраста [27].

Анвифен показал эффективность для коррекции коморбидных симптомов (инсомния, тревожность, депрессия, низкая стрессоустойчивость) при ГБ напряжения [19, 28], уменьшения тревожности, улучшения качества сна и бодрствования у детей [29]. Механизм действия и безопасность Анвифена позволяют использовать его для лечения различных психоневрологических расстройств в детском возрасте [30].

Цель исследования — определить коморбидность первичных ГБ (ПГБ) и тревоги у подростков и эффективность аминофенилмасляной кислоты (Анвифен) в лечении тревоги (750 мг/сут в течение 21 дня).

Материал и методы

Наблюдали три группы пациентов. 1-я группа — 84 пациента (возраст 15,5±1,3 года; 46,4% мальчиков, 53,6% девочек) с эпизодическими ПГБ (до 15 дней с ГБ в месяц в течение 12 мес); 2-я группа — 55 пациентов (возраст 15,2±1,4 года; 44,3% мальчиков, 55,7% девочек) с хроническими ПГБ (15 дней и более с ГБ в месяц в течение 12 мес); 3-я группа (контрольная) — 67 пациентов (возраст 15,7±1,4 года; 44,8% мальчиков, 55,2% девочек) без ГБ (не испытывали боль в течение последних 6 мес).

Наличие и выраженность тревоги оценивали по PARS [20, 21].

Критерии включения в исследование: ГБ, соответствующая критериям ГБ напряжения и мигрени по Международной классификации головных болей 3-го издания.

Критерии невключения: травма головы или шейного отдела позвоночника в течение последних 6 мес, клинически актуальное соматическое заболевание, психическое заболевание.

Дизайн исследования одобрен Этическим комитетом Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет».

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m) для данных, имеющих непрерывное распределение, и медиану (Me) с указанием квартилей [Q1; Q3]. Корреляционный анализ проводился с использованием критерия Спирмена (rS), сравнительный анализ несвязанных групп основывался на определении достоверности разницы показателей по Z-критерию Манна—Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

Результаты

Средняя длительность ГБ у пациентов 1-й группы составила 19 [18; 21] мес, у пациентов 2-й группы — 26 [22; 28] мес (p=0,0022). При первичном осмотре выявлено статистически значимое превалирование симптомов тревоги по PARS у подростков 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й, а подростки во 2-й группе имели значимо более высокий уровень тревоги, чем в 1-й (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки по PARS при первичном осмотре, баллы

Примечание. Здесь и в табл. 2: p — значимость различий между группами 1 и 2, р* — значимость различий между группами 2 и 3 и р** — значимость различий между группами 1 и 3.

После первого осмотра всем пациентам 1-й и 2-й групп был назначен Анвифен по 250 мг 3 раза в день. Пациенты каждые 3—4 дня отчитывались о динамике симптомов, переносимости препарата, наличии или отсутствии новых симптомов или нежелательных явлений. Через 3 нед вновь оценены симптомы тревоги по PARS (табл. 2).

Таблица 2. Результаты оценки по PARS после 3 нед терапии Анвифеном, баллы

После приема Анвифена в течение 21 дня была отмечена положительная динамика: уменьшение выраженности количества симптомов и тяжести тревоги у подростков с эпизодическими ПГБ и хроническими ПГБ. В группе эпизодических ПГБ количество симптомов и тяжесть тревоги снизились до такого уровня, что их показатели не отличались от группы контроля. У пациентов с хроническими ПГБ показатели стали ниже исходных, но значимо не отличались от показателей до лечения.

Обсуждение

Исследование показало, что у детей с ПГБ тревога является частым коморбидным расстройством. Чем больше дней с ГБ у подростка, тем выше баллы по шкале PARS. Этот факт свидетельствует не только о сочетании клинических феноменов (ГБ и тревога), но и о взаимном влиянии на тяжесть их проявлений. Анамнез пациентов с эпизодической и хронической ПГБ выявил недостаточное внимание к тревоге у врачей первичного звена — она просто не диагностирована ни у одного пациента с ГБ. Лечение пациентов до включения в исследование заключалось в рекомендациях по увеличению времени для физических упражнений, в назначении разрешенных анальгетиков, биологически активных добавок и нестандартизированных препаратов растительного происхождения. Можно предположить, что отсутствие своевременной диагностики и коррекции ТР и его лечения явилось значимым фактором хронизации ГБ.

Поскольку назначение антидепрессантов в детском и подростковом возрасте имеет определенные ограничения, лечение тревожного синдрома целесообразно начинать с препаратов, имеющих стресс-протективный эффект, но не имеющих значимых побочных эффектов. Назначение Анвифена является патогенетически обоснованным, механизм его действия подробно изучен, показана его хорошая переносимость, что подтверждено в том числе настоящим исследованием. Анвифен оказал значимый эффект при эпизодических ПГБ, а при хронических ПГБ эффект был менее выраженным, что свидетельствует об усугублении ТР и недостаточной чувствительности его к ГАМКергической терапии при более длительном существовании. Этот факт объясним поздним началом лечения ТР, которое имелось у подростка ранее, но своевременно не диагностировалось, не лечилось и соответственно усугублялось. Возможно, более раннее начало лечения тревоги имело бы более значимый эффект и предотвратило прогрессирование расстройства до той стадии, когда подросток нуждается в назначении антидепрессантов.

Заключение

Тревога является клинически значимым коморбидным расстройством у подростков с ПГБ. Несвоевременность диагностики и лечения тревоги в первичном звене оказания медицинской помощи способствует хронизации заболевания. Ноотропный препарат с ГАМКергическим действием Анвифен (аминофенилмасляная кислота) эффективно снижает симптомы тревоги при эпизодической ГБ, но при этом демонстрирует умеренную эффективность при хронических ГБ, вероятно, вследствие значимого истощения стресс-лимитирующих систем у предрасположенных подростков. Для эффективного снижения бремени ТР и коморбидных расстройств необходимы ранняя диагностика тревоги в педиатрической сети и своевременное мультидисциплинарное лечение с включением патогенетически обоснованного, эффективного и хорошо переносимого препарата Анвифен.

Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Казанского (Приволжского) федерального университета» (Приоритет—2030).

This work was supported by the Kazan Federal University Strategic Academic Leadership Program (PRIORITY—2030).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.