Введение

Первичные головные боли (ПГБ) являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью как во взрослой популяции, так и среди подростков. По данным недавнего систематического обзора, их распространенность среди лиц от 8 до 18 лет составила: 62% (53—70%) для всех ПГБ, 11% (9—14%) для мигрени и 17% (12—23%) для головной боли напряжения (ГБН) [1]. Согласно результатам нашего исследования, частота ПГБ у подростков Сибири также составила 60,5% (59,1—62,0%), но уже с преобладанием в их структуре мигрени, а не ГБН (49,6% против 20,9%) [2]. При этом многими авторами обсуждается проблема связи ПГБ с нарушениями сна, которые также широко распространены среди подростков во всем мире. Так, по данным опроса Национального фонда сна «Сон в Америке», недосыпание рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения 8—9 ч зарегистрировано у 75% старшеклассников [3]. Схожие данные отмечаются на Северном Тайване, в Германии, Индии, Южной Корее, Китае [3, 4]. По нашим данным, у подростков Сибири средняя продолжительность ночного сна также недостаточна, в 12—14 лет ее медиана составляет 8,3 (7,4—9,3) ч при физиологической норме не менее 9 ч, а в 15—18 лет — 7,3 (6,3—7,9) ч при норме не менее 8 ч [5]. Частота подростковой диссомнии (определяемой как трудности с началом и поддержанием сна не менее 3 раз в неделю, с задержкой засыпания и/или пробуждением после засыпания более 30 мин) в разных исследованиях варьирует от 4% до 39% [6]. В отечественной литературе данные о распространенности диссомнии среди подростков в основном представлены для групп с определенной патологией (артериальной гипертензией, ПГБ, ожирением, психологическими проблемами) [7] и практически не встречаются для общей популяции.

При этом у детей с ПГБ все нарушения сна определяются значительно чаще, чем при отсутствии ПГБ. Так, по результатам исследования Ю.Э. Нестеровского и соавт., у детей с ГБН в возрасте 8—16 лет частота встречаемости клинически значимой диссомнии составила 36,7%, чрезмерной дневной сонливости — 38,7%, устрашающих сновидений (от 1—2 раз в неделю и чаще) — 10%. Причем установлена зависимость между частотой приступов головной боли и перечисленными нарушениями сна [7]. В другом исследовании при оценке шести параметров сна (времени засыпания, продолжительности сна, количества ночных пробуждений, качества сна, количества сновидений и качества утреннего пробуждения) у подростков от 7 до 17 лет также отмечался рост распространенности нарушений сна с увеличением частоты цефалгии: 16,1 и 10,6% — при нечастых ГБН и мигрени; 51,9 и 76% — при частых ГБН и мигрени; 90,8 и 87,5% — при хронических формах ГБН и мигрени [8].

Однако до сих пор остаются неясными причины ассоциации ПГБ и нарушений сна, а также не установлено, что из них является первичным. Одни авторы считают, что ПГБ приводят к расстройствам сна [9], другие утверждают, что нарушения сна также могут спровоцировать головную боль, например приступ мигрени [10]. Установлено, что плохое качество сна ассоциируется с мигренью без ауры (1,8 (1,2—2,8)) и с ГБН (1,4 (1,1—1,8)), а диссомния — только с мигренью без ауры (2,3 (1,3—4,3)) [11]. В другом исследовании были выявлены корреляции между индексом качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index — PSQI) и отдельными характеристиками мигрени [12]. Также было показано, что диссомния способствует трансформации мигрени в хроническую форму [13].

Кроме того, нарушения сна и ПГБ могут быть обусловлены общими патогенетическими механизмами [9]. Например, врожденное изменение нейротрансмиттерных путей (серотонинергических и дофаминергических) может предрасполагать людей к обоим расстройствам. Так, высокая частота головных болей отмечается у детей, которые в младенчестве страдали от нарушений сна и кишечных колик [14]. О единстве патогенетических путей нарушений сна и ПГБ свидетельствует также нормализация продолжительности и качества сна при медикаментозном лечении мигрени [15]. Кроме того, обсуждается генетическая связь ПГБ с нарушениями сна. Так, при полногеномном ассоциативном исследовании в китайской популяции для диссомнии и мигрени были найдены общие локусы в гене HDAC9 [16]. В нашем предыдущем исследовании также установлены ассоциации мигрени с определенными полиморфизмами в генах HTR1A, DBH, CHRNA, DRD4, а также ассоциация ГБН с генотипом СТ rs1044396 гена CHRNA4 [17]. Все они связаны с работой серотониновой и дофаминовой систем, нарушения в которых могут оказывать влияние на сон [14].

Также существует гипотеза, что головные боли могут быть вызваны эпизодами обструктивного апноэ во сне, хотя недавно проведенный метаанализ этой связи не подтвердил [18]. Кроме того, установлено, что быстрый сон характеризуется возникновением понто-геникуло-окципитальных спайков (PGO), которые способны вызывать кортикальную распространяющуюся депрессию (CSD), являющуюся ключевым элементом приступа мигрени [19]. Интересную идею высказывают U. Pensato и соавт., которые рассматривают мигрень как способ восстановления энергии в головном мозге при перегрузке за счет избегания во время приступа любой активности [20], что может быть актуальным при расстройствах сна, когда нарушены естественные процессы восстановления.

Обсуждается роль хронобиологических ритмов в развитии обеих патологий [14]. Многие исследователи рассматривают влияние коморбидных психосоциальных проблем, таких как тревога, депрессия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, которые обусловливают связь между головной болью и расстройствами сна [14]. Известно, что как нарушения сна, так и ПГБ ассоциированы с нарушением эмоционального регулирования, усилением раздражительности, тревожности и депрессивных состояний, вплоть до суицидальных мыслей [3, 21—23]. Также установлено, что астенический синдром при нарушениях сна в большей степени является следствием сопутствующих психосоциальных проблем, которые отрицательно влияют на восприятие качества сна, а не связан напрямую с нарушением параметров сна, что подтвердило полисомнографическое исследование [24].

Однако большинство исследований посвящены изучению связи нарушений сна с мигренью, в то время как ГБН уделяется меньше внимания. Также в основном исследуется связь бессонницы либо недостаточной продолжительности сна с головной болью, а другие параметры сна не рассматриваются. Кроме того, мало данных о сочетании этих расстройств у подростков, которые в наибольшей степени подвержены негативному воздействию нарушений сна в силу их интенсивного роста и развития.

Цель данного исследования — установить ассоциацию различных видов первичных головных болей с нарушениями режима и качества сна с учетом психосоциальных проблем у подростков Сибири.

Материал и методы

Исследование проводилось в период с 2018 по 2025 г. Обследовано 5606 подростков (2605 мальчиков, 3001 девочка) в возрасте от 11 до 18 лет, обучающихся в общеобразовательных школах трех крупных городов Центральной Сибири: Красноярска, Абакана и Кызыла.

Для выявления головной боли и астенического синдрома подросткам предлагалось заполнить скрининговую анкету, включающую демографические сведения и данные о частоте и интенсивности головной боли. Головная боль выставлялась, если за последние 3 мес головная боль отмечалась хотя бы 1 раз в месяц и чаще и/или ее интенсивность соответствовала 4—5 баллам по 5-бальной шкале боли. Соответственно, контрольную группу (КГ) составили дети с отсутствием любых головных болей за последние 3 мес либо с наличием слабой головной боли не чаще 1 раза в месяц с оценкой 0 баллов по 5-балльной шкале боли. Для выявления астенического синдрома использовались 7 вопросов о наличии в последние 3 мес слабости, быстрой утомляемости, трудности приступить к новому делу или продолжить уже начатое дело, а также рассеянности внимания, плохой памяти, раздражительности. При общей сумме 10 баллов и более выставлялся диагноз астенического синдрома.

Для дифференциальной диагностики мигрени и ГБН 906 подросткам (363 мальчикам и 543 девочкам) с выявленной головной болью по скрининговой анкете была предложена анкета идентификации мигрени и ГБН, разработанная согласно Международной классификации головной боли (МКГБ) 2004 г. [25, 26]. Чувствительность анкеты составила 92% для определения мигрени и 88% для определения ГБН, а специфичность —79% для мигрени и 83% для ГБН.

Для оценки параметров сна использовались вопросы из адаптированной для подростков русскоязычной версии Питтсбургского опросника для определения индекса качества сна (PSQI) [27]. Наличие дневной сонливости определялось по детской шкале дневной сонливости (Pediatric Daytime Sleepiness Scale — PDSS) [28]. Диагноз дневной сонливости выставлялся при общей сумме баллов более 15, согласно рекомендациям бразильских исследователей [29]. Диссомния (бессонница) диагностировалась при одновременном наличии как ночных (инсомния), так и дневных симптомов, а именно: при указании в графе времени, требующегося для засыпания, — 30 мин и дольше (в течение последнего месяца) и/или при получении на вопросы «Как часто на протяжении последнего месяца Вы не могли уснуть в течение 30 минут?» и/или «Как часто на протяжении последнего месяца Вы просыпались в середине ночи или под утро?» ответа «3 раза и чаще в неделю», а также при наличии дневной сонливости и/или астенического синдрома. Неудовлетворенность сном регистрировалась при получении на вопрос шкалы PDSS «Часто ли Вы думаете, что Вам нужно больше спать, чтобы чувствовать себя лучше?» ответа «Часто, очень часто или всегда».

С целью оценки психосоциальных проблем использовался скрининговый опросник Р. Гудмана «Сильные стороны и трудности» (ССТ) (Strengths and Difficulties Questionnaire — SDQ) [30, 31], включающий в себя 5 шкал, по которым можно предположить наличие таких проблем, как нарушение поведения (≥5 баллов), эмоциональные расстройства (≥7 баллов), гиперактивность (≥7 баллов), проблемы в общении со сверстниками (≥6 баллов), нарушение просоциального поведения (≤4 балла), а также общее наличие психосоциальных проблем (≥20 баллов).

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием компьютерных программ Statistica 10 и Jamovi. Все количественные данные приведены в виде медианы с интерквартильным интервалом: Me (Q25—Q75), а качественные признаки — в виде процентной доли с указанием в скобках отношения абсолютного количества детей с данным признаком к общему числу детей в исследуемой группе: % (абс./общ.). Для сравнения количественных признаков использовались критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса, для сравнения качественных признаков — критерий хи-квадрат Пирсона. Для выявления ассоциации головной боли с нарушениями сна использовалась полиноминальная логистическая регрессия. В Модели 1 рассчитывалось грубое отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) — ОШ (95% ДИ) 1, в Модели 2 — ОШ, скорректированное по полу и возрасту, — ОШ (95% ДИ) 2, в Модели 3 — ОШ, скорректированное по полу, возрасту и общему баллу анкеты SDQ, — ОШ (95% ДИ) 3.

Результаты

Половозрастная характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп, % (абс.)

Примечание: * КГ — контрольная группа (отсутствие любых ГБ за последние 3 мес либо наличие слабой ГБ не чаще 1 раза в месяц с оценкой 0 баллов по 5-балльной шкале боли), а также отсутствие диагноза любой ГБ по анкете идентификации мигрени и ГБН); ** — для общей выборки процент указан от общего числа обследованных детей, для остальных характеристик процент указан от общего числа детей в группе.

Как видно из приведенных в табл. 1 данных, во всех исследуемых группах с ПГБ (особенно с ГБН) значительно преобладало число девочек, а в КГ — число мальчиков. О подобных гендерных различиях сообщают и другие исследователи [32, 33]. По возрасту группы были сопоставимы, за исключением группы с ГБН, в которой преобладало количество старших детей (15—18 лет).

Средняя частота эпизодов ГБ в исследуемых группах составила 1,91±0,14 дня в неделю при ГБН, 1,28±0,10 дня в неделю при мигрени и 3,85±0,21 дня в неделю при их сочетании (p_1—2=0,005, p_1—3<0,001, p_2—3<0,001, где 1 — ГБН, 2 — мигрень, 3 — ГБН+мигрень). Средняя интенсивность головной боли по 5-балльной шкале боли составила 2,33±0,09 балла при ГБН, 2,64±0,08 балла при мигрени и 3,33±0,14 балла при их сочетании (p_1—2=0,017, p_1—3<0,001, p_2—3<0,001). Потребность в лекарственных препаратах чаще 2 раз в месяц составила 18,2% при ГБН, 34,1% при мигрени и 54% при их сочетании (p_1—2<0,001, p_1—3<0,001, p_2—3=0,004). То есть в группе с ГБН преобладала частота эпизодов головной боли, при мигрени — интенсивность головной боли и потребность в препаратах, а при их сочетании все показатели были выше, чем при изолированных ГБН или мигрени.

Данные о частоте встречаемости в исследуемых группах психосоциальных проблем, определенных по опроснику SDQ, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота встречаемости психосоциальных проблем у подростков с различными типами первичных головных болей, % (абс.)

Полученные результаты свидетельствуют о значительном (более чем в 5 раз) преобладании эмоциональных проблем у детей с ПГБ по сравнению с пациентами КГ. Также значительно чаще отмечаются все другие психосоциальные проблемы, за исключением нарушений просоциального поведения. Это согласуется с данными других исследователей, которые сообщают о более высокой частоте тревоги и депрессии при головной боли [34, 35]. Также установлены различия между отдельными видами ПГБ (см. табл. 2). При мигрени по сравнению с ГБН значительно чаще отмечаются гиперактивность и общие психосоциальные проблемы, а при сочетании ГБН+мигрень по сравнению с изолированными ГБН и мигренью чаще отмечаются эмоциональные и общие проблемы. При ГБН в отличие от других видов головной боли отсутствуют различия с КГ по проблемам с поведением, по гиперактивности, а также по проблемам общения со сверстниками у девочек. Кроме того, установлены гендерные различия: в КГ у мальчиков чаще отмечаются просоциальные проблемы и несколько чаще — проблемы с поведением, а у девочек — эмоциональные проблемы (см. табл. 2). Причем эмоциональные проблемы у девочек также значительно чаще регистрируются при изолированных ГБН и мигрени, а при их сочетании данный показатель возрастает уже и у мальчиков. Также при наличии ПГБ стираются гендерные различия по частоте просоциальных проблем. В то же время при ГБН у мальчиков по сравнению с девочками возрастают проблемы общения со сверстниками. А у девочек в отличие от мальчиков при всех ПГБ отмечается увеличение частоты проблем с поведением (см. табл. 2).

Основные показатели сна у подростков с ПГБ представлены в табл. 3, 4.

Таблица 3. Характеристика основных параметров режима сна у подростков с различными видами первичных головных болей

Примечание. * – p между мальчиками и девочками <0,05.

Таблица 4. Характеристика основных параметров качества сна у подростков с различными видами первичных головных болей, баллы

Таблица 4. Характеристика основных параметров качества сна у подростков с различными видами первичных головных болей, баллы (окончание)

Примечание. * – p между мальчиками и девочками <0,05, ** – p между мальчиками и девочками <0,1.

Как видно из табл. 3, 4, все исследуемые показатели сна у детей с ПГБ имеют значительные отличия от показателей сна у детей КГ. Отмечается более поздний отход ко сну, более длительное время латентности ко сну, более позднее время засыпания и середины сна при более раннем подъеме и меньшей продолжительности сна (см. табл. 3). Также у детей с ПГБ по сравнению с детьми КГ значительно преобладают показатели, характеризующие нарушение качества сна (см. табл. 4): невозможность уснуть в течение 30 мин, ночные пробуждения, плохие сновидения, ощущение боли во сне. В результате у детей с ПГБ отмечаются и более выраженные дневные симптомы: дневная сонливость и астенический синдром.

При сравнении групп подростков с разными видами ПГБ у детей с мигренью отмечаются более выраженные проблемы с засыпанием, а также дневные симптомы, характерные для диссомнии: сонливость и астенический синдром (см. табл. 4). Но самые высокие показатели всех исследуемых нарушений сна отмечаются в группе с сочетанием ГБН+мигрень.

Установлены также гендерные различия: в КГ у девочек по сравнению с мальчиками наблюдается более продолжительное время засыпания и более раннее время подъема (см. табл. 3), а также более выраженные нарушения качества сна (плохие сновидения и ночные пробуждения) и дневные симптомы диссомнии (сонливость и астенический синдром) (см. табл. 4). В группе с ГБН по режимным параметрам сна не определяется значимых различий между мальчиками и девочками, вероятно, из-за небольшого количества мальчиков в этой группе, хотя сохраняется тенденция к более продолжительному засыпанию у девочек. Также у девочек с ГБН определяются более выраженные, чем у мальчиков, дневные симптомы диссомнии и ощущение боли во сне. В группе с мигренью по продолжительности засыпания мальчики и девочки уже не различаются, у тех и других время засыпания значимо больше, чем у детей КГ (15 мин против 10 мин, p<0,05). Однако у девочек с мигренью сохраняется более раннее время подъема и, как следствие, регистрируется меньшая продолжительность сна (7,3 ч против 7,96 ч у мальчиков, p=0,004) (см. табл. 3). Кроме того, у них более выражены, чем у мальчиков, плохие сновидения и ночные пробуждения, а также астенический синдром (см. табл. 4). В то же время по дневной сонливости в группе с мигренью значимых различий между мальчиками и девочками уже не отмечается. Также не наблюдается значимых гендерных различий в группе с сочетанием ГБН+мигрень как по режимным, так и по качественным параметрам сна, за исключением плохих сновидений, которые преобладают у девочек (см. табл. 3, 4). Таким образом, можно отметить, что у девочек в отличие от мальчиков в большей степени изменяются параметры сна при ПГБ. Так, у мальчиков с ПГБ вообще отсутствуют значимые различия с детьми КГ по времени отхода ко сну, времени засыпания, середине сна и продолжительности сна (см. табл. 3). Кроме того, у мальчиков стираются различия между группами с ГБН и мигренью по параметрам качества сна, за исключением астенического синдрома, который так же, как у девочек, преобладает в группе с мигренью (см. табл. 4).

Результаты сравнительного анализа групп с различными видами ГБ по частоте встречаемости отдельных вариантов показателей сна, скорректированные по полу, возрасту и наличию общих психосоциальных проблем, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Ассоциация различных вариантов ПГБ с отдельными показателями режима сна у подростков Сибири с коррекцией по полу, возрасту и уровню психосоциальных проблем, % (абс./общ.) и ОШ (95% ДИ)

Таблица 5. Ассоциация различных вариантов ПГБ с отдельными показателями режима сна у подростков Сибири с коррекцией по полу, возрасту и уровню психосоциальных проблем, % (абс./общ.) и ОШ (95% ДИ) (окончание)

Примечание. * — продолжительность сна учитывалась в зависимости от возраста: первая цифра — соответствует времени сна для старших детей (15—18 лет), вторая — для более младших (11—14 лет); ОШ (ДИ) — отношение шансов (доверительный интервал), скорректированное по полу, возрасту и общему уровню психосоциальных проблем, оцененных по вопроснику SDQ.

При сравнении групп с разными типами ПГБ можно отметить, что более поздний отход ко сну характерен для мигрени. Так, у детей с ГБН по сравнению с детьми КГ и группы с мигренью чаще встречается отход ко сну после 23:00, а у детей с мигренью — после 24:00. Соответственно, защитным фактором от ГБН является отход ко сну с 22:00 до 23:00, а от мигрени — с 23:00 до 24:00.

По продолжительности засыпания также преобладает группа детей с мигренью: если в группе с ГБН значительно чаще, чем в КГ, отмечается латентность засыпания более 15 мин, но не более 1 ч, то в группах с мигренью и с сочетанием ГБН+мигрень имеется очень высокая ассоциация с латентностью засыпания более 1 ч. При этом протективным фактором от мигрени выступает продолжительность засыпания до 5 мин. По времени засыпания группы с ГБН и мигренью уже не различаются между собой, а по сравнению с КГ имеют более высокий процент детей, засыпающих позже 24 ч. А при сочетании ГБН+мигрень уже каждый второй подросток засыпает после 24:00.

По времени подъема все группы с головной болью также не отличаются друг от друга, а по сравнению с КГ включают более чем на 10% больше детей с временем подъема до 7 ч утра и почти в 2 раза больше детей с временем подъема в 6 ч и раньше. Однако в Модели 3 данная ассоциация становится незначимой. Тем не менее во всех группах с головной болью в 2 и более раза чаще по сравнению с КГ встречаются дети с трудностью подъема по утрам, но в Модели 3 данная ассоциация сохраняется только в группах с мигренью и ее сочетанием с ГБН.

Соответственно, более чем на 10% по сравнению с КГ в группах с головной болью преобладают дети с уменьшением продолжительности сна на 1 ч и дольше от возрастных норм (<8 ч у детей до 14 лет и <7 ч у детей после 14 лет). Самая неблагоприятная ситуация наблюдается в группе с сочетанием ГБН+мигрень, в которой продолжительность сна достигает возрастной нормы лишь в 18,9% случаев (при 36,6% случаев в КГ, p=0,003). Однако в Модели 3 сохраняется только ассоциация ГБН с продолжительностью сна <7 ч у детей до 14 лет и <6 ч у более старших детей. Тем не менее во всех исследуемых группах почти каждый второй ребенок жалуется на неудовлетворенность сном, в то время как в КГ таких детей в 2 раза меньше.

Нарушения качества сна имеют еще более тесную ассоциацию с ПГБ (табл. 6).

Таблица 6. Ассоциация различных вариантов ПГБ с отдельными показателями качества сна у подростков Сибири, % (абс./общ.) и ОШ (95% ДИ)

Примечание. * — симптом учитывался при его частоте 3 раза и более в неделю; ОШ (ДИ) — отношение шансов (доверительный интервал), скорректированное по полу, возрасту и общему уровню психосоциальных проблем, оцененных по вопроснику SDQ.

При сравнении нарушений качества сна в группах с различными вариантами ПГБ самые высокие показатели (кроме ощущений боли во сне) наблюдаются в группе детей с мигренью и при сочетании ГБН+мигрень. Самые сильные ассоциации отмечаются с диссомнией, астеническим синдромом и дневной сонливостью. Исключение составляет лишь исчезновение в Модели 3 ассоциации мигрени с ощущением боли во сне, которая тем не менее остается выраженной в группе с сочетанием ГБН+мигрень. Также в этой группе по сравнению с отдельными вариантами головной боли отмечаются более сильные ассоциации со всеми нарушениями качества сна, кроме латентности засыпания в течение 30 мин.

В группе с ГБН по сравнению с мигренью все ассоциации с нарушениями качества сна менее выражены, а для диссомнии и ее отдельных ночных симптомов в Модели 3 исчезают совсем. Тем не менее сохраняются довольно сильные ассоциации с дневной сонливостью, астеническим синдромом, плохими сновидениями и болью во сне.

Обсуждение

В результате проведенного анализа у подростков Сибири были выявлены ассоциации ПГБ с поздним отходом ко сну и засыпанием, увеличением времени латентности засыпания, ранним подъемом и сокращением продолжительности сна, а также с наличием диссомнии (трудностями как инициации, так и пролонгации сна при сочетании с дневными симптомами: сонливостью и астеническим синдромом), плохими сновидениями и ощущением боли во сне. Кроме того, установлены различия между ГБН и мигренью: если для ГБН в основном характерны ассоциации с нарушениями режимных моментов сна (поздним отходом ко сну и сокращением продолжительности сна), то для мигрени — с нарушениями качества сна (диссомнией, плохими сновидениями, трудностью пробуждения по утрам) и дневными симптомами (сонливостью и астеническим синдромом). В установлении таких ассоциаций подтверждена значимая роль психосоциальных проблем как важного конфаундера. При сочетании ГБН+мигрень отмечаются наиболее выраженные нарушения всех показателей режима и особенно качества сна, что соответствует наличию более выраженных психосоциальных проблем (особенно эмоциональных) в этой группе по сравнению как с КГ, так и с группами отдельных видов головной боли.

О высокой частоте встречаемости нарушений сна при ПГБ также свидетельствуют результаты многочисленных исследований [36—47]. Так, в результате крупномасштабного обследования школьников и студентов в возрасте 14—20 лет в Финляндии была установлена ассоциация отхода ко сну после 23:30 со многими проблемами, в том числе и с головной болью [38]. В первом исследовании нарушений сна при ПГБ в детской популяции 5—14,3 года у детей с головной болью были установлены более высокие показатели продолжительности сна <8 ч (18 против 9,6% в контрольной группе), латентности засыпания >30 мин (13,4 против 6,6% в контрольной группе), ночных пробуждений (13 против 6,8% в контрольной группе) и дневной сонливости (12,2% при мигрени и 10,9% при ГБН против 4,5% в контрольной группе) [39]. Согласно результатам корейского исследования головной боли и сна (KHSS), в популяции от 19 до 69 лет при ГБН и мигрени часто отмечалась короткая (<6 ч) продолжительность сна (19,6 и 18,2% соответственно при 15,9% в группе без головной боли), но значимые различия с контрольной группой, как и в нашем исследовании, были только при ГБН (p=0,048). Однако при мигрени значительно чаще наблюдался недостаточный сон (45,5% против 28,8% при ГБН и 20,4% в контрольной группе, p<0,001), который определялся при разнице между действительным и желаемым сном не менее 1 ч [36, 40]. Кроме того, в корейском исследовании, что соответствует результатам нашего исследования, была установлена ассоциация ГБН и мигрени с инсомнией (бессонницей), измеренной по шкале Индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index — ISI)_≥10 [41], и плохим качеством сна (PSQI ≥6) [42], которые преобладали при мигрени: инсомния составила 25,9 при мигрени против 12,9% при ГБН, а нарушения сна — 47,6 против 36,3% соответственно [36]. Также о более тяжелых расстройствах сна при мигрени свидетельствуют другие авторы [43]. В Норвегии при обследовании выборки из 297 человек при мигрени в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой отмечалась дневная сонливость и в 5 раз чаще имелись тяжелые нарушения сна, определенные по Каролинскому опроснику сна (Karolinska Sleep Questionnaire — KSQ), которые при ГБН отмечались в 3 раза чаще, чем в контрольной группе [43]. При этом M. Carotenuto и соавт. показали, что мигрень является фактором риска для расстройств засыпания и поддержания сна (что подтверждается и в нашем исследовании), а ГБН — для расстройств дыхания во сне и обе патологии повышают риск дневной сонливости [44]. E.S. Kristoffersen и соавт. также не нашли различий в частоте дневной сонливости (>10 баллов по шкале Эпворта) в группах с ГБН и мигренью, в их исследовании повышенная дневная сонливость была связана только с высокой частотой головной боли ≥80 дней за 3 мес (ОШ=2,03 (1,11—3,73)) [45]. В то же время в корейском исследовании головной боли и сна чрезмерная дневная сонливость преобладала в группе с мигренью (19,6% против 13,5% при ГБН и 9,4% в контрольной группе) [46]. Однако в литовском исследовании, наоборот, получены данные о большей частоте нарушений сна у пациентов с ГБН, а не с мигренью [47]. Так, частота инсомнии у них составила 75 против 50% при мигрени и 37,3% в контрольной группе (p=0,002), частота нарушения качества сна (PSQI ≥6) — 87,5% против 47,7% при мигрени и 43,3% в контрольной группе (p=0,001), частота недостаточного сна — 53,1% против 25% с мигренью и 29,9% в контрольной группе (p=0,025) [47]. Возможно, что такое расхождение результатов обусловлено разнородностью исследуемых групп по частоте и интенсивности головной боли, по наличию ауры, по степени хронификации. В нашем исследовании такая стратификация также не проводилась, что могло отразиться на его результатах.

Однако до сих пор нет четкого понимания природы связей между болью и сном, невозможно определить, что первично. При этом многие авторы считают, что нарушенный сон является лучшим предиктором боли, а не наоборот [48]. Предполагается, что при диссомнии происходят изменения в обработке боли и возникновение гипералгезических реакций [36]. Согласно другой гипотезе, нарушения в мезолимбической дофаминовой системе вызывают диссомнию, хроническую боль и симптомы депрессии [36]. В свою очередь, эти симптомы по обратной связи еще больше способствует дофаминовой дисрегуляции [49]. Так, двунаправленная связь диссомнии с многоочаговыми болями и депрессией была выявлена в ходе исследования, использовавшего генетические данные и менделевскую рандомизацию [50]. Однако авторы недавнего исследования выявили лишь слабую связь боли со сном (с трудностями поддержания сна), но выраженную связь боли с симптомами депрессии и тревоги, предположив их медиаторную роль в установлении связей между сном, болью и коморбидной диссомнией [51]. Медиаторная роль психических расстройств в развитии болевых синдромов также была установлена нами в исследовании, посвященном изучению болевых симптомов при интернет-зависимости [52].

Настоящее исследование также не позволяет ответить на вопрос о причинно-следственном характере связи головной боли и нарушений сна, для ответа на этот вопрос необходимо проведение лонгитюдного исследования.

Заключение

Полученные результаты убедительно демонстрируют, что первичные головные боли у подростков Сибири, особенно мигрень и ее сочетание с головной болью напряжения, тесно ассоциированы с целым спектром нарушений сна: от сдвига режима и сокращения продолжительности сна до нарушений качества сна и выраженных дневных симптомов сонливости. Впервые на большом выборочном материале показано, что различия между мигренью и головной болью напряжения проявляются не только в клинической картине, но и в характере нарушений сна: мигрень чаще сопровождается признаками диссомнии и астении, в то время как для головной боли напряжения характерны нарушения режима сна. Существенную роль в этих ассоциациях играют психосоциальные проблемы, они выступают важным медиатором между болью и нарушениями сна.

Эти данные подчеркивают необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению головной боли у подростков с обязательной оценкой качества сна и психоэмоционального состояния. Включение оценки сна и психосоциального статуса в стандарт медицинского обследования подростков с головной болью может способствовать более точной стратификации риска, индивидуализации терапии и профилактике хронификации болевого синдрома.

Для дальнейшего понимания причинно-следственных связей между сном и головной болью необходимы проспективные лонгитюдные исследования, включая изучение биомаркеров циркадной регуляции, нейроэндокринных факторов и генетической предрасположенности. Кроме того, целесообразно расширить исследование на другие подростковые популяции с учетом социальных, этнокультурных и экологических факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.