Благодаря достижениям в области перинатальной и неонатальной помощи повысилась выживаемость глубоко недоношенных детей, однако частота долгосрочных неврологических нарушений у данной категории детей остается высокой. Более 50% глубоко недоношенных детей в будущем нуждаются в комплексном медицинском обслуживании, специальных образовательных программах и социальной поддержке, что в свою очередь снижает качество жизни [1]. Когорта недоношенных детей с риском инвалидизирующих поражений центральной нервной системы (ЦНС) традиционно формируется с учетом гестационного возраста (ГВ), клинических характеристик и инструментальных исследований в неонатальном периоде. Согласно исследованиям, малый ГВ является предиктором нейропсихологических нарушений в дошкольном периоде и когнитивных расстройств в школьном и подростковом возрасте [2]. По данным итальянского исследования Neuroprem, у 5,4% глубоко недоношенных новорожденных с перивентрикулярно-внутрижелудочковым кровоизлиянием к 2-летнему скорригированному возрасту (СВ) формируется детский церебральный паралич (ДЦП) [3]. У новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией и перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) отмечается снижение интеллекта, нарушение координации и мелкой моторики в школьном возрасте [4].

Надежность метода нейровизуализации в прогнозе долгосрочных результатов развития ЦНС в настоящее время вызывает сомнения. Установлено, что недоношенные новорожденные без отклонений по результатам нейросонографического (НСГ) обследования в неонатальном периоде в 25—43% случаев имеют когнитивные или психомоторные нарушения в 2-летнем возрасте [5]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) достоверно выявляет только грубые структурные повреждения мозга [6]. Патологические изменения белого вещества головного мозга, которые встречаются у 80% глубоко недоношенных детей, остаются недиагностированными и в будущем могут приводить к нарушениям двигательной активности и когнитивной деятельности [7]. Установлены гендерные особенности по степени тяжести неврологических исходов у недоношенных детей. Неблагоприятные нервно-психические исходы и более высокий процент летальных исходов наблюдаются у мальчиков. Таким образом, высока вероятность, что когнитивные и поведенческие нарушения у недоношенных новорожденных без структурных повреждений головного мозга — итог микроструктурных и биохимических нарушений на уровне клетки.

Рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA) на протяжении последних лет все больше привлекают внимание исследователей участием в процессах нейропластичности головного мозга и эксайтотоксическом повреждении нейронов головного мозга. Эксайтотоксичность — основной механизм повреждения преолигодендроцитов и нейронов в развивающемся мозге, который реализуется через популяцию глутаматергических рецепторов NMDA. Избыточная стимуляция рецепторов вследствие высвобождения возбуждающих нейромедиаторов приводит к окислительному стрессу и гибели клеток головного мозга в течение длительного периода времени, что ухудшает неврологический исход.

Установлена высокая чувствительность нейронов у представителей мужского пола к оксидантному стрессу и эксайтотоксичности [8]. Учитывая прогностическую ценность определения уровня NR2-антител к NMDA-рецепторам глутамата (NR2-АТ) у доношенных новорожденных с целью диагностики степени тяжести гипоксического повреждения ЦНС, можно предположить перспективность данного биомаркера в определении прогноза поражения ЦНС у недоношенных новорожденных. С учетом знаний о восстановительном резерве головного мозга, реализуемом путем постнатального нейрогенеза, определение групп риска недоношенных детей по поражению ЦНС дает возможность раннего начала персонифицированной дифференцированной нейропротективной терапии. Апоптотическая NMDA-опосредованная гибель нейронов, реализующаяся через митохондриальную дисфункцию, определяет необходимость терапии с комплексной коррекцией внутриклеточного энергетического метаболизма.

Цель исследования — оценить прогностическую значимость уровня NR2-АТ как предиктора поражения ЦНС у недоношенных детей.

Материал и методы

В проспективное когортное сравнительное исследование включены 24 новорожденных ребенка с ГВ 24—33 нед и массой тела 650—2000 г. Дети получали лечение в условиях БУЗОО «Городского клинического перинатального центра» Омска. Всем детям в 1-е сутки жизни проведено определение значения лактата (ммоль/л) в пуповинной крови, НСГ исследование головного мозга, кровотока, а на 21-е сутки жизни — уровня NR2-АТ (нг/мл). Количественное определение уровня NR2-АТ проводилось методом иммуноферментного анализа по протоколу, разработанному DRD Diagnostic Reagents Devices Ltd (инновационный центр «Сколково»), одновременно осуществлялся забор крови для биохимического анализа. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом (протокол №118 от 12.03.2020).

В 1 мес СВ с учетом неврологического исхода все исследуемые новорожденные были распределены в 2 группы: 1-я группа (n=14) — новорожденные с поражением ЦНС: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), ПВЛ и инсульт; 2-я (n=10) — новорожденные без поражения ЦНС. В 1 год СВ повторно проведена оценка неврологических исходов у исследуемых детей, на основании чего они были распределены в группы: 3-я группа — условно здоровые дети (n=6); 4-я — дети с неблагоприятными неврологическим и летальным исходами (n=18).

Статистическая обработка полученной информации включала формирование базы данных с учетом клинической, лабораторной и морфофункциональной характеристик групп с использованием программы Microsoft Office Excel-2003 для работы с электронными таблицами (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Для статистической обработки материала использовался пакет прикладных программ Statistica v. 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Проверка статистических гипотез проводилась путем выявления различий в сравниваемых группах с применением теста Вальда—Вольфовица, U-критерия Манна—Уитни. При статистических расчетах критический уровень ошибки p считался равным 0,05. Сравнение групп по бинарному признаку, относительных частот внутри одной группы, в двух независимых группах проводилось путем построения четырехпольных таблиц абсолютных частот, согласно проверке нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях с использованием точного двустороннего критерия Фишера, критерия χ2 с поправкой Йейтса.

Результаты

ГВ обследованных составил 31 [28; 32] нед, масса тела при рождении — 1420 [1270; 1650] г. Новорожденные 1-й группы имели ГВ 30,7 нед (среднеквадратическое отклонение, СКО=2,540) и массу тела при рождении 1429,8 г (СКО=429,6), а новорожденные 2-й группы — ГВ 30,6 нед (СКО=3,107) и массу тела при рождении 1348,1 г (СКО=420,7). Таким образом, новорожденные данных групп не имели статистически значимой разницы по массе тела при рождении (p=0,868) и ГВ (p=0,768).

В результате исследования установлено, что у новорожденных 1-й группы уровень лактата в пуповинной крови составил 2,96—7,9 ммоль/л, индекс резистентности (ИР) сосудов головного мозга — 0,794 (СКО=0,085), а значение уровня антител к NR2-субъединице NMDA-рецептора на 21-е сутки жизни — 0,986 нг/мл (СКО=0,361). У новорожденных 2-й группы уровень лактата составил 1,34—2,95 ммоль/л, отмечались низкие значения ИР сосудов головного мозга — 0,720 (СКО=0,083) и уровня антител к NR2-субъединице NMDA-рецептора на 21-е сутки жизни — 0,219 нг/мл (СКО=0,654).

К моменту выписки из перинатального центра 10 (42%) детей не имели поражений ЦНС, у 14 (58%) детей патология со стороны ЦНС была представлена ВЖК (38%), ПВЛ (12%) и инсультом (8%). В возрасте 1 года СВ только 6 (25%) детей не имели отклонений в нервно-психическом развитии; 3 (12%) — имели тяжелое органическое поражение ЦНС: 2 (8%) — ДЦП и 1 (4%) — тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (ВЖК 4-й степени, ПВЛ), умер в возрасте 7 мес. Таким образом, к 1 году СВ когорта детей с неврологическими нарушениями (нарушение/задержка моторного развития, психоречевого развития) увеличилась до 18 (75%) пациентов.

Установлено, что дети 3-й группы имели низкие значения лактата в пуповинной крови (p=0,002) и уровня NR2-АТ на 21-е сутки жизни (p=0,004). Так, в 3-й группе уровень NR2-АТ на 21-е сутки жизни составил 0,248 нг/мл (СКО=0,068), а в 4-й — 0,857 нг/мл (СКО=0,679) (рис. 1). Значение уровня лактата пуповинной крови у детей 3-й группы составило 2,3 ммоль/л (СКО=0,986), а у детей 4-й группы — 3,5 ммоль/л (СКО=1,546) (рис. 2).

Рис. 1. Связь неврологических исходов у недоношенных детей в 1 год СВ с уровнем NR2-АТ на 21-е сутки жизни.

Рис. 2. Связь неврологических исходов у недоношенных детей в 1 год СВ с уровнем лактата в пуповинной крови.

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что уровень NR2-АТ, определяемый у новорожденного на 21-е сутки жизни, может являться предиктором краткосрочного и долгосрочного неврологического исхода у недоношенных детей.

Обсуждение

В настоящее время результаты исследований перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей указывают на неоднозначный, вариабельный исход данного заболевания. Учитывая поведенческие и когнитивные нарушения у детей без структурного повреждения головного мозга, становится очевидной важность поиска микроструктурных и биохимических маркеров повреждения ЦНС. Определение компонентов нейромедиаторной системы головного мозга — антител к фрагментам глутаматных рецепторов NR2 — перспективный метод диагностики эксайтотоксической гибели нейронов и олигодендроцитов. В ходе исследования нами установлены факторы поражения ЦНС у недоношенного ребенка в 1 мес СВ: значение уровня NR2-АТ (0,986 нг/мл (СКО=0,360)) на 21-е сутки жизни и уровень лактата пуповинной крови (2,96—7,9 ммоль/л) в совокупности с резистентностью сосудов головного мозга в 1-е сутки жизни ребенка (0,794 (СКО=0,083)).

Нами отмечено увеличение числа детей с неврологическими нарушениями к 1 году СВ на 17% по сравнению с числом детей в 1 мес СВ (75 и 58% соответственно). Предикторами неблагоприятного неврологического исхода у недоношенного ребенка в возрасте 1 года СВ являются уровень лактата пуповинной крови 3,5 ммоль/л (СКО=1,546) и NR2-АТ 0,857 нг/мл (СКО=0,679), определяемый на 21-е сутки жизни. Таким образом, существует перспектива определения уровня NR2-АТ у недоношенных детей с целью ранней диагностики, разработки персонализированной медикаментозной терапии и прогнозирования исходов поражения ЦНС. Эксайтотоксичность — основа когнитивных и поведенческих нарушений у недоношенных новорожденных без явного повреждения головного мозга при нейровизуализации. Учитывая знания о запрограммированной смерти нейронов и восстановительном потенциале головного мозга через постнатальный нейрогенез, важное значение имеет раннее установление группы недоношенных новорожденных с риском неблагоприятных краткосрочного и долгосрочного неврологических исходов.

С целью оптимизации нейропротективной помощи глубоко недоношенным детям в комплексную терапию рекомендовано как можно раньше включать препараты с антиоксидантной активностью, отвечающие требованиям как безопасности, так и эффективности. С целью улучшения работы дыхательной цепи митохондрий субстратами цикла Кребса (сукцинат) на ранних этапах может быть применен парентерально разрешенный Фармкомитетом России для применения с первых дней жизни препарат Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) с проведением повторных курсов терапии у детей группы риска неблагоприятного неврологического исхода [9]. Таким образом, длительность антиоксидантной терапии, ее объем и вид являются одной из основных составляющих персонифицированной нейропротективной помощи недоношенным детям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.