Проблема инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), становится все более острой в связи с ростом числа лиц с этой патологией среди населения. на первое полугодие 2020 г. в РФ распространенность ВИЧ-инфекции составляла 745,5 случаев на 100 тыс. жителей [1]. ВИЧ тропен к клеткам нервной системы, поэтому многообразные нарушения в работе нервной системы выявляют практически у всех больных [2]. Вирус приводит к формированию ВИЧ-васкулопатии, которая может стать причиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [3], поэтому ВИЧ-инфекция рассматривается как специфический фактор риска инсульта [4]. С увеличением стажа ВИЧ-инфекции пациент, кроме комплекса соматических расстройств, часто имеет определенные наркологические заболевания. Все эти механизмы повышают риск развития инсульта и приводят к более тяжелому его течению.
Цель исследования — изучить вклад соматических и наркологических заболеваний в формирование и течение ОНМК у лиц с ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы
Обследованы 123 пациента с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 27 до 86 лет, проходившие лечение по поводу ОНМК в первичных сосудистых отделениях стационаров Тюменской области за период с 2013 по 2019 г. Диагноз инсульт устанавливался на основании клинических данных и подтверждался данными нейровизуализации, а в некоторых случаях и результатами патолого-анатомических исследований. Было зарегистрировано 79 ишемических инсультов (ИИ), 33 геморрагических инсульта (ГИ), 10 транзиторных ишемических атак (ТИА) и 1 недифференцированный инсульт. Нами были проанализированы результаты обследования больных с завершенными случаями инсульта, исключая случаи ТИА и недифференцированного инсульта.
Критерии включения: наличие установленного диагноза церебрального инсульта у лица с ВИЧ-инфекцией на любой ее стадии.
Критерии невключения: наличие заболевания головного мозга с очаговой симптоматикой (опухоли головного мозга, нейроинфекции, демиелинизирующие процессы, нейродегенеративные заболевания, черепно-мозговые травмы) при отсутствии факта ОНМК.
Исследуемая группа (ИГ) составила 112 пациентов и подразделялась в соответствии с типом инсульта: ИИ и ГИ. Для оценки результатов исследования случайным образом была набрана контрольная группа (КГ) ВИЧ-негативных больных с ОНМК, которая состояла из 118 больных. Эта группа была сопоставима с ИГ по возрасту, полу, типу инсульта (табл. 1).
Таблица 1. Возрастные показатели в ИГ и КГ
| Возраст (годы) | ИИ | ГИ | ||
| ИГ (n=79) | КГ (n=84) | ИГ (n=33) | КГ (n=34) | |
| 25—44, n (%) | 34 (43,1) | 35 (41,7) | 17 (51,5) | 16 (47,1) |
| 45—59, n (%) | 25 (31,6) | 27 (32,1) | 13 (39,4) | 13 (38,2) |
| 60—74, n (%) | 17 (21,5) | 18 (21,4) | 2 (6,1) | 5 (14,7) |
| >75, n (%) | 3 (3,8) | 4 (4,8) | 1 (3,0) | 0 (0) |
Средний возраст всех больных с инсультом, включенных в исследование, 47,8±1,2 года. Средний возраст ВИЧ-позитивных пациентов с ИИ составил 49±1,4 года, больных с ГИ — 45,7±2,1 года.
Наиболее часто (47,2%) тот или иной тип ОНМК встречался в возрасте от 25 до 44 лет, реже (33,3%, p=0,1) — от 45 до 59 лет, в возрастной группе 60—74 года частота инсульта снижалась вдвое (16,3%, p=0,0002). Эти данные показывают, что у 80,5% пациентов инсульт развивался в возрасте до 60 лет.
Значимых различий в структуре ОНМК среди мужчин и женщин не установлено (p>0,05).
Среди ИИ атеротромботический подтип встречался в 45,6% случаев, а кардиоэмболический — в 12,7%, лакунарные инфаркты наблюдались у 12,7% больных, у 3% — другой уточненный генез. В остальных 25,3% случаях генез ИИ не был определен.
В структуре нетравматических внутримозговых кровоизлияний частота субарахноидальных кровоизлияний равнялась 27,2%, а распространенность паренхиматозно-субарахноидальных и паренхиматозно-вентрикулярных — 72,8%.
Неврологический статус пациентов оценивался по общепринятой клинической методике [5]. Для оценки тяжести инсульта и динамики неврологической симптоматики применялась шкала инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). Выраженность функциональных исходов и наличие нарушения жизнедеятельности (НЖД) определялись с помощью модифицированной шкалы Рэнкина (mRS). Выполнялась комплексная оценка факторов риска (ФР) развития инсульта у всех пациентов.
Пациентам проводились общеклинические и биохимические исследования, исследования на инфекционные заболевания (антитела к вирусному гепатиту C (ВГC), австралийский антиген, микрореакция на сифилис, скрининговые и референсные методы исследования на ВИЧ)). Объем инструментальных обследований был следующим: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), КТ или МРТ головного мозга, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма (ЭКГ).
Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.
Статистические показатели были получены на основе рабочих группировочных таблиц с помощью программы Excel. Результаты обрабатывались методами непараметрической статистики. Достоверность различия оценивалась по общепринятому в медико-биологических исследованиях критерию (p<0,05) с поправкой Йейтса для малых выборок.
Результаты
Частота повторных ОНМК в ИГ составляла 18,6% (n=21). В КГ повторные инсульты были зафиксированы у 9,3% (n=11) больных. Достоверных различий структуры повторных инсультов зафиксировано не было (p>0,05).
Летальность среди больных с инсультом и ВИЧинфекцией была равна 23% (n=26). У больных с ИИ этот показатель составил 8,9%, у больных с ГИ — 57,6%. Достоверных различий по возрасту и типу инсульта между ИГ и КГ выявлено не было (p>0,05). Частота летальных исходов у пациентов в возрасте от 25 до 44 лет составила 19,6%, от 45 до 59 лет — 23,7%, от 60 до 74 лет — 25%.
При анализе ФР сосудистых заболеваний мозга установлено, что артериальная гипертензия (АГ) имелась у 74,4% пациентов, перенесших тот или иной вид ОНМК (p>0,05). В группе больных с ИИ она наблюдалась в 91,1% случаев, а с ГИ — в 66,7% (p>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующая патология и ФР у пациентов ИГ и КГ
| Патология | ИИ | ГИ | ||
| ИГ (n=79) | КГ (n=84) | ИГ (n=33) | КГ (n=34) | |
| АГ, n (%) | 72 (91,1) | 71 (84,5) | 22 (66,7) | 30 (88,2) |
| Патология сердца, n (%) | 27 (34,2) | 22 (26,2) | 6 (18,2)* | 1 (2,9) |
| Повышение ИМТ, n (%) | 27 (34,2) | 45 (53,6) | 12 (36,4) | 24 (70,6) |
| Патология БЦА, n (%) | 52 (65,8) | 55 (65,5) | 9 (27,3) | 12 (35,3) |
| Атеросклероз БЦА, n (%) | 49 (62) | 47 (56) | 8 (24,2) | 10 (29,4) |
| Сахарный диабет, n (%) | 1 (1,3)* | 8 (9,5) | 2 (6,1) | 1 (2,9) |
| Курение, n (%) | 42 (53,2)* | 12 (14,3) | 9 (27,3) | 6 (17,6) |
| ВГC, n (%) | 36 (45,6)* | 0 (0) | 20 (60,6)* | 1 (2,9) |
| Невирусный гепатит, n (%) | 6 (7,6)* | 1 (1,2) | 4 (12,1) | 1 (2,9) |
| Алкоголизм, n (%) | 22 (27,8)* | 0 (0) | 7 (21,2)* | 0 (0) |
| Наркомании, n (%) | 5 (6,3)* | 0 (0) | 7 (21,2)* | 0 (0) |
| ХОБЛ, n (%) | 11 (13,9) | 7 (8,3) | 0 (0) | 2 (5,9) |
| БА, n (%) | 2 (2,5) | 0 (0) | 1 (3) | 0 (0) |
| Пневмония, n (%) | 2 (2,5) | 0 (0) | 3 (9,1) | 0 (0) |
| Анемия, n (%) | 14 (17,7)* | 4 (4,8) | 9 (27,3)* | 0 (0) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, БА — бронхиальная астма. Здесь и в табл. 3—5: * — статистически значимая разница между группами p<0,05.
Патология сердца была представлена ишемической болезнью, фибрилляцией предсердий и эндокардитом. Она наблюдалась у 29,5% больных с инсультами (p>0,05). У пациентов с ИИ частота кардиальной патологии не превышала аналогичную распространенность у больных КГ, а в группе с ГИ встречалась достоверно чаще (p<0,05).
Избыточная масса тела имела место у 34,5% пациентов ИГ, что достоверно ниже по сравнению с таким же показателем в КГ (p<0,05). Это указывает на патогенетическую особенность ВИЧ-инфекции, приводящую к уменьшению массы тела.
По данным УЗДГ БЦА, признаки патологии каротидной системы были обнаружены у 54% больных с ОНМК. В 95% случаев эта патология была представлена атеросклерозом. В зависимости от типа инсульта картина была следующей: при ИИ патология БЦА встречалась в 65,8% случаев, при ГИ — в 27,3%. Различия с КГ в обоих случаях были статистически незначимыми (p>0,05).
Сахарный диабет 2-го типа наблюдался у 1,3% больных с ИИ, что статистически значимо ниже, чем в группе больных без ВИЧ-инфекции (p<0,05), при ГИ частота этого заболевания была низкой, однако не достигала границ достоверности (p>0,05).
Распространенность курения в ИГ больных составила 45,1%, что заметно выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции (p<0,05). Курение отмечалось у 53,2% больных с ИИ и у 27,3% — с ГИ.
Специфическими ФР, характерными для больных с ВИЧ-инфекцией, являются гепатиты. ВГC встречался у 49,5% пациентов из ИГ (p<0,05). В 45,6% наблюдений он был коморбиден ИИ, в 60,6% — ГИ (p<0,05). Другое заболевание печени, которое достоверно чаще встречалось у лиц с инсультом, — неинфекционный гепатит. В 7,6% наблюдений данное заболевание сопутствовало ИИ, в 12,1% — ГИ. Летальных исходов у больных с ИИ ВИЧ+ВГC не было, а у больных с ГИ и этими же вирусными заболеваниями летальность составила 50%.
ИГ отличалась высокой распространенностью зависимостей. Несмотря на частую диссимуляцию наркологических заболеваний, у 36,3% обследованных пациентов выявлялись признаки алкогольной или наркотической зависимости (p<0,05). Так, 10,6% больных были активными потребителями наркотиков, т.е. были вне ремиссии (p<0,05), 25,7% — страдали активной алкогольной зависимостью (p<0,05). Кроме активных потребителей наркотиков, в данном исследовании также были лица, которые ранее являлись потребителями наркотических веществ, но в настоящее время находились в состоянии ремиссии разной продолжительности.
Наркотическая зависимость была зафиксирована у 6,3% больных с ИИ и у 21,2% — с ГИ. Наркотическая зависимость достоверно чаще встречалась в ИГ (p<0,05), что, несомненно, свидетельствует о ее негативном влиянии на течение инсульта. Употребляемые наркотики относились к группам опиоидов или синтетических психостимуляторов.
Еще одна из форм зависимостей, характерная для пациентов с ВИЧ-инфекцией, — алкоголизм. У данных пациентов она встречалась существенно чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции. В 27,8% случаев алкогольная зависимость была ассоциирована с ИИ, ГИ наблюдался у 21,2% (p<0,05).
Заболевания, традиционно не рассматриваемые как ФР, но наблюдаемые в группе, — бронхолегочные заболевания, такие как ХОБЛ, БА и пневмония. В ИГ 16,9% пациентов страдали данной патологией (p>0,05). Достоверных различий по данным нозологиям обнаружено не было.
Еще одним из значимых ФР, специфичных для больных с ВИЧ-инфекцией, является анемия (p<0,05). У исследуемых больных она регистрировалась часто (36,6%). В 33% случаев анемия наблюдалась у пациентов с ИИ, в 45,5% — с ГИ. Анемия у пациентов с ВИЧ-инфекцией негативно сказывается на течении инсульта, так как усугубляет имеющуюся гипоксию.
При анализе степени тяжести неврологической симптоматики в остром периоде ИИ, по данным шкалы NIHSS, было установлено, что при поступлении в отделение более 1/2 пациентов имели признаки умеренного инсульта и 5,1% — тяжелого (p<0,05), что указывает на изначально бо`льшую тяжесть симптоматики у пациентов с ИИ и ВИЧ-инфекцией. После проведенного лечения у 27,8% больных сохранялась умеренная симптоматика, в то время как у большинства отмечались признаки малого инсульта, а у 15,2% — остаточных симптомов не наблюдалось, что значимо не отличалось от КГ (p>0,05). Однако 8,9% случаев у пациентов из ИГ были летальными, а в КГ у аналогичных пациентов летальных исходов не зафиксировано (p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Степень тяжести инсульта по шкале NIHSS и частота летальных исходов у больных с ИИ
| Степень тяжести | Поступление | Выписка | ||
| ИГ (n=79) | КГ (n=84) | ИГ (n=79) | КГ (n=84) | |
| Нет симптомов, n (%) | 0 (0) | 6 (7,1) | 12 (15,2) | 11 (13,1) |
| Малый инсульт, n (%) | 25 (31,6) | 41 (48,8) | 37 (46,8) | 51 (60,7) |
| Инсульт средней тяжести, n (%) | 46 (58,2)* | 31 (36,9) | 22 (27,8) | 19 (22,6) |
| Умеренно тяжелый инсульт, n (%) | 4 (5,1) | 5 (6,0) | 1 (1,3) | 3 (3,6) |
| Тяжелый инсульт, n (%) | 4 (5,1)* | 1 (1,2) | 0 (0) | 0 (0) |
| Летальные исходы, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 7 (8,9)* | 0 (0) |
У большинства пациентов с ГИ на момент госпитализации по шкале NIHSS отмечался тяжелый инсульт, что значимо отличалось от КГ (p<0,05), в которой преобладали умеренные нарушения (47,1%). Это указывает на то, что у этих больных изначально наблюдалась более тяжелая симптоматика.
В результате полученного лечения были зафиксированы следующие статистически значимые различия — высокая частота летальных исходов и значительно меньший переход к умеренной симптоматике при выписке пациента после ГИ (p<0,05). Исходя из этого, можно сказать, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще встречаются летальные исходы от ГИ, и значительно меньше была результативность проводимого лечения по сравнению с КГ (табл. 4).
Таблица 4. Степень тяжести инсульта по шкале NIHSS и частота летальных исходов у больных с ГИ
| Степень тяжести | Поступление | Выписка | ||
| ИГ (n=33) | КГ (n=34) | ИГ (n=33) | КГ (n=34) | |
| Нет симптомов, n (%) | 5 (15,2) | 2 (5,9) | 5 (15,2) | 6 (17,6) |
| Малый инсульт, n (%) | 5 (15,2) | 7 (20,6) | 4 (12,2) | 6 (17,6) |
| Инсульт средней тяжести, n (%) | 9 (27,2)* | 16 (47,1) | 3 (9,0)* | 13 (38,2) |
| Умеренно тяжелый инсульт, n (%) | 2 (6,0) | 3 (8,8) | 1 (3,0) | 0 (0) |
| Тяжелый инсульт, n (%) | 12 (36,4)* | 6 (17,6) | 1 (3,0) | 0 (0) |
| Летальные исходы, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 19 (57,6)* | 9 (26,6) |
При исследовании НЖД у пациентов с ИИ, оцениваемых по шкале mRS, выявлено, что легкие, умеренные и выраженные нарушения при поступлении встречались у пациентов с инсультом и ВИЧ-инфекцией не чаще, чем в КГ (p>0,05). Однако у данной категории пациентов отмечались достоверно более высокая частота грубых НЖД и меньшая частота минимальных нарушений по сравнению с КГ. После проведенного лечения существенных различий в НЖД не выявлено (p>0,05), но вместе с тем наблюдалось достоверное увеличение частоты летальных исходов в группе больных с ВИЧ-инфекцией и ИИ (табл. 5).
Таблица 5. Показатель mRS у больных с ИИ и ГИ
| Степень тяжести | Поступление | Выписка | ||
| ИГ | КГ | ИГ | КГ | |
| ИИ | ||||
| нет симптомов (0б), n (%) | 1 (1,2) | 2 (2,4) | 3 (3,8) | 3 (3,6) |
| отсутствие НЖД (1б), n (%) | 3 (3,8)* | 6 (7,1) | 20 (25,3) | 24 (28,6) |
| легкое НЖД (2б), n (%) | 16 (20,3) | 17 (20,2) | 18 (22,8) | 27 (32,1) |
| умеренное НЖД (3б), n (%) | 21 (26,6) | 33 (39,4) | 17 (21,5) | 16 (19) |
| выраженное НЖД (4б), n (%) | 27 (34,2) | 20 (23,8) | 12 (15,2) | 13 (15,5) |
| грубое НЖД (5б), n (%) | 11 (13,9)* | 6 (7,1) | 2 (2,5) | 1 (1,2) |
| летальные исходы, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 7 (8,9)* | 0 (0) |
| итого, n (%) | 79 (100) | 84 (100) | 79 (100) | 84 (100) |
| ГИ | ||||
| нет симптомов (0б), n (%) | 1 (3) | 0 (0) | 1 (3) | 2 (5,9) |
| отсутствие НЖД (1б), n (%) | 1 (3) | 0 (0) | 6 (18,2)* | 2 (5,9) |
| легкое НЖД (2б), n (%) | 2 (6,2) | 1 (2,9) | 0 (0)* | 5 (14,7) |
| умеренное НЖД (3б), n (%) | 3 (9,1)* | 8 (23,5) | 3 (9,1)* | 10 (29,4) |
| выраженное НЖД (4б), n (%) | 8 (24,2) | 13 (38,2) | 3 (9,1) | 5 (14,7) |
| грубое НЖД (5б), n (%) | 18 (54,5) | 12 (35,4) | 1 (3) | 1 (2,9) |
| летальные исходы, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 19 (57,6)* | 9 (26,5) |
| итого, n (%) | 33 (100) | 34 (100) | 33 (100) | 34 (100) |
У пациентов с ГИ на момент госпитализации наблюдалась тенденция к более грубым НЖД, по сравнению с КГ (54,5%), а также достоверно меньшая частота умеренных нарушений по данной шкале (p<0,05). на момент выписки в этой группе у 57,6% больных отмечался летальный исход (p<0,05), что выше аналогичного показателя в КГ. Также нами была зафиксирована достоверно меньшая частота минимальных, легких и умеренных нарушений при выписке у пациентов с ВИЧ-инфекцией после перенесенного ГИ.
Обсуждение
В исследовании 2009—2010 гг. доля ИИ составляла 81%, частота ГИ — 14%, недифференцированных инсультов — 5% [6, 7]. В 2011—2014 гг. на территории РФ на долю ИИ приходилось не менее 65—85% всех ОНМК, а на долю ГИ — 10—30% [8]. При сопоставлении структуры инсультов у лиц с ВИЧ-инфекцией, полученной в приведенном исследовании, с аналогичной структурой по России отмечаются близкие уровни частоты летальных исходов у больных с ВИЧ, вместе с тем встречаемость ГИ у лиц с исследуемой вирусной патологией была выше.
Смертность от ИИ среди ВИЧ-инфицированных выше, чем среди больных без данного вирусного заболевания. Однако, по результатам проведенного нами исследования, данный показатель при ИИ оказался ниже, чем в популяции [9].
Уровень летальности при первичных инсультах в 2009—2014 гг. был равен 15,3%. При ИИ данный показатель в РФ в среднем составляет 20%, а при ГИ — 60% [10]. Летальность при первичном инсульте в 2010 г. составила 22,5% [8]. Полученный в нашем исследовании показатель летальности (23%) оказался сопоставим со среднероссийским. Летальность у пациентов с ВИЧ-инфекцией при ГИ составила 57,6%, при ИИ — 8,9%. Учитывая более молодой средний возраст ВИЧ-позитивных лиц, можно предположить более значимый негативный вклад наличия ВИЧ на летальность при ГИ.
Распространенность повторного инсульта в РФ на 2014 г. составила 15,8% [11]. Частота рецидивов инсульта в европейских странах колеблется от 16 до 30% [12, 13], а в странах Азии — от 2,2 до 25,4% [14]. У пациентов представленного исследования частота повторных инсультов (18,6%) не превышает значений, указанных в литературе.
По данным исследований, в общей популяции АГ увеличивает риск развития ИИ в 2—4 раза [6]. Ряд авторов указывают, что АГ — значимый ФР для обоих подтипов инсульта у пациентов с ВИЧ [15]. При этом АГ была более значимым предиктором ГИ, чем ИИ, по сравнению с общей популяцией. В нашем исследовании получены противоположные результаты.
В литературе описан повышенный риск инсульта у лиц злоупотребляющих алкоголем по сравнению с незлоупотребляющими [16, 17]. В нашем исследовании выявлена достоверно высокая частота данного заболевания у пациентов независимо от типа инсульта.
В исследованиях показано, что курение почти в 2 раза повышает риск ИИ [18, 19], что соответствует полученным результатам у обследованных нами пациентов.
Вклад ВГC в формирование инсульта при ВИЧ-инфекции обсуждался в литературе. При ВГC, ассоциированном с ВИЧ-инфекцией, наблюдаются более глубокие нарушения сосудистой системы головного мозга, что приводит к повышенному риску ГИ и летальным исходам при них [6, 20—22]. Это подтверждается нашими данными о том, что смертельных случаев у больных с ИИ ВИЧ и ВГC не было, а у больных с ГИ и этими заболеваниями летальность составила 50%.
Заключение
Таким образом, структура инсультов у больных с ВИЧ-инфекцией схожа с такой же структурой у лиц без данной инфекционной патологии, однако наблюдается тенденция к увеличению числа ГИ. Частота повторных инсультов у ВИЧ-позитивных пациентов не превышает таковую у больных без ВИЧ (p>0,05).
Средний возраст развития инсульта у ВИЧ-инфицированных достоверно ниже, чем у больных без ВИЧ, что, вероятно, связано с меньшим средним возрастом инфицированных лиц (p<0,05).
Уровень летальности в остром периоде инсульта у ВИЧ-инфицированных пациентов выше, чем аналогичный показатель у ВИЧ-негативных больных (p<0,05).
Наибольшая частота развития ОНМК у ВИЧ-позитивных пациентов наблюдается в самом активном возрасте — от 25 до 44 лет. Исследование показало бо`льшую значимость АГ на риск развития ИИ, чем на риск ГИ, в ИГ больных, что является обратным взаимоотношением, нежели влияние данного ФР на риск ОНМК у ВИЧ-негативных больных.
Независимо от типа инсульта наличие вирусного и токсико-метаболического поражения печени достоверно чаще наблюдается у больных с ВИЧ-инфекцией. Табачная зависимость достоверно чаще наблюдается у лиц с ИИ. Другие химические формы зависимости наблюдаются у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией независимо от типа инсульта.
Специфическим фактором, наблюдаемым у всех больных с инсультом, является анемия, которая усугубляет течение любой формы заболевания.
Пациенты с ВИЧ-инфекцией имеют бо`льшую частоту умеренных и тяжелых форм инсульта с более грубыми НЖД при поступлении в стационар независимо от типа ОНМК, а также меньший уровень восстановления функций после проведенного лечения, особенно при ГИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.