Одной из наиболее важных проблем, связанных с особенностями проявлений депрессий, является риск суицида. Несмотря на разные подходы к оценке суицидального поведения в мировом научном сообществе [1—7], в последние несколько десятилетий общемировой тенденцией является квалификация суицидального поведения как проявления психического заболевания, в частности депрессии [8—15].

Религиозность пациента, страдающего депрессией, с одной стороны, может затруднять выявление и распознавание болезненного состояния неспециалистами, что приводит к несвоевременному получению или отсутствию необходимой врачебной помощи; с другой стороны, недостаточная осведомленность в вопросах религии среди психиатров, психотерапевтов и клинических психологов может стать препятствием к пониманию ценностно-смысловой структуры личности пациента, что снижает комплаентность и эффективность оказания медицинской помощи.

До настоящего времени спорными являются определения религиозности, что приводит к различным результатам измерения и неоднозначности в оценке ее влияния на совладание с депрессивными состояниями и суицидальными мыслями [16]. По мнению H. Koenig [17], необходимо использование разных дефиниций религиозности и духовности в соответствии с контекстами, в которых они используются — в научном или в клиническом, так как использование этих понятий имеет различные цели.

Современное мультикультуральное общество, в котором под влиянием социальных и экономических процессов происходят трансформация и смешение религиозных традиций, создает значительные трудности при изучении непосредственного действия религиозного фактора на течение депрессии и суицидальное поведение [18—23]. В этих случаях для адекватной квалификации важно понимание сути догматических положений основных религиозных деноминаций, чему посвящены обзоры ряда исследователей [16, 18, 24, 25].

В обзорной статье [26] были рассмотрены благоприятные аспекты влияния религиозности на течение депрессий и суицидальное поведение. Однако в силу многочисленных публикаций по данной тематике в ней не столь подробно были рассмотрены исследования, касающиеся неоднозначного, спорного или даже негативного влияния религиозного фактора на течение депрессий.

До настоящего времени в литературе превалируют исследования, которые демонстрируют положительное влияние религии на течение депрессий. В недавнем обзоре S. Stack [27], посвященном смертности в результате суицида, приведены данные о том, что в 65% выполненных исследований с высоким уровнем достоверности с точки зрения методологии была обнаружена обратная зависимость между религиозностью и депрессией, и в 73% исследований сообщалось о значимых положительных взаимосвязях между религиозностью и чувством надежды, которое считается протективным фактором в отношении самоубийства. В 93% исследований сообщалось о значительных положительных взаимосвязях между уровнями значений религиозности и смысла жизни.

В том же обзоре S. Stack упоминает о некоторых географических «культуральных» зонах, в которых традиционные религиозные конфессии выступают в качестве мощного протективного фактора. К таким зонам он относит Латинскую Америку и восточную Европу. Напротив, для восточной Азии, в частности Китая, который характеризуется преобладанием атеистических взглядов, сообщается, что религия может являться фактором риска развития депрессии и суицида [28]. В обществах, которые негативно относятся к религиозным традициям, религиозные убеждения человека с меньшей вероятностью защищают его от самоубийства [29]. Однако, например, в Бурятии при исследовании религиозности среди групп молодых людей бурятской и русской национальностей было выявлено, что высокая суицидальная активность у населения не была связана с религиозным фактором, вместе с тем ожидаемого протективного действия религиозной веры также отмечено не было [30].

В ранее выполненном обзоре E. Colucci и G. Martin [31] было отмечено преобладание исследований, доказывающих протективное действие религиозности на депрессии и суицидальное поведение. Однако также было установлено, что в единичных исследованиях религиозные или духовные проблемы могут провоцировать формирование суицидальных мыслей. Например, в исследовании J. Exline и соавт. [32] сообщается о больном с депрессивно-бредовым психозом, бредом греховности и суицидальным поведением. Помимо этого, E. Colucci и G. Martin [31] отмечают ряд научных исследований, в которых не выявлены корреляции между религиозностью и суицидальными мыслями [33—36] или между религиозностью и суицидальными попытками [37, 38].

Неуклонный рост интереса исследователей относительно взаимосвязи религиозности и суицидального риска демонстрирует рост количества публикаций, которые можно обнаружить в научной сети PubMed: если в середине XX века обнаруживаются единичные работы, то к 2021 г. их количество достигает 8076. В настоящее время по-прежнему сохраняются спорные мнения об оценке роли конкретных факторов, определяющих протективное действие религиозности в отношении депрессий и суицидальных попыток [25, 39, 40]. На отсутствие окончательной позиции в вопросах влияния религиозности на риск суицида указывают также данные, опубликованные в недавнем издании Оксфордского пособия, посвященного суицидологии и профилактике самоубийств [24].

Факторы, оказывающие влияние на формирование религиозного совладания в отношении депрессий и суицидального поведения

K. Pargament [41] большое количество работ которого посвящено исследованиям взаимосвязей религиозности с психическим и соматическим здоровьем, выделяет особые факторы, влияющие, по его мнению, в значительной степени на религиозное совладание: особенности структуры личности и ценностно-смысловых конструктов, религиозная конфессия и особенности кризисных ситуаций, с которыми сталкивается человек.

Для лучшего понимания влияния религиозности на течение депрессии и формирование суицидального поведения требуется анализ и некоторых других значимых факторов, на которые обращают внимание многие исследователи, занимающиеся данной проблематикой, и которые выделены нами ниже.

Влияние возрастного фактора

M. Stearns и соавт. [42] обнаружили взаимосвязь между высоким уровнем религиозности и меньшей выраженностью депрессивной симптоматики у пациентов среднего и старшего возраста (40 лет и старше), в то время как статистически значимая взаимосвязь между уровнем религиозности и симптомами депрессии у молодых (до 40 лет) установлена не была. Результаты изучения религиозного фактора P. Wink и соавт. [43] демонстрируют сходную динамику уровня религиозности участников их исследования: в юношеском и среднем возрасте религиозность была значительно ниже, чем при достижении зрелости. M. Stearns и соавт. [42] обратили внимание на то, что уровень религиозности не линейно повышается с возрастом, но имеет тенденцию колебаться в течение всей жизни. Ссылаясь на исследование A. Sutin [44], они также отметили, что соответственно этой динамике депрессивные симптомы, сопровождающиеся суицидальным поведением, могут развиваться по аналогичному стереотипу — U-образно, когда наибольшая их выраженность отмечается в молодом возрасте, снижение — в среднем возрасте, а после 75 лет вновь отмечается увеличение выраженности депрессивной симптоматики и суицидальных тенденций.

Противоречащие этим данным результаты получены рядом авторов, которые отмечают, что участие в религиозных практиках снижает риск суицида у лиц юношеского возраста, но не у лиц зрелого возраста [45, 46]. Исследователи, изучавшие религиозность пациентов пожилого возраста, обнаружили, что личная молитва, регулярное посещение церкви и поддержка религиозной общины связаны с меньшей склонностью к образованию суицидальных мыслей [47—49].

Результаты исследования Ю.И. Полищука и З.В. Летниковой [50] свидетельствуют о том, что у религиозно верующих людей пожилого возраста наличие веры и использование религиозных способов совладания способствуют смягчению и редукции депрессивных расстройств и суицидальных проявлений.

Гендерный фактор

Данные литературы относительно вопроса влияния гендерного фактора на суицидальное поведение у религиозных больных весьма противоречивы. Так, некоторые исследователи приходят к выводу, что фактор религиозности может снижать риск возникновения суицидальных мыслей у женщин [51, 52]. Напротив, A. Kielan и соавт. [53] отмечают высокий уровень религиозного совладания с депрессивными расстройствами и суицидальными мыслями у мужчин.

R. Gearing и D. Lizardi [54] при изучении влияния религии на самоубийство с учетом половых различий обнаружили более высокие показатели самоубийств у мужчин, по сравнению с женщинами, в христианских, индуистских и еврейских, но не в исламских группах. Между тем D. Alothman и A. Fogarty [55] недавно сообщили о наибольших гендерных различиях в отношении суицидальных проявлений в христианских странах и о наименьших — в индуистских.

Образ Бога

В качестве одного из важных факторов, влияющих на течение депрессии и возникновение суицидальных мыслей и попыток, считается восприятие Бога пациентом [39, 56—58].

N. Van Vliet и соавт. [59] в своем исследовании целенаправленно изучали представления о Боге у христиан, страдающих тяжелыми депрессиями. Они описали различные представления о Боге, выделяя тот факт, что пациенты с негативным представлением о Боге чаще испытывали чувство богооставленности, что сопровождалось значительным повышением суицидального риска. Исследователи пришли к выводу, что представление о Боге как поддерживающем и милосердном может благоприятно влиять на суицидальность, в то время как образ Бога пассивного, лишающего поддержки или жестокого может отрицательно влиять на течение депрессии и повышать риск самоубийства.

Другими исследователями [60, 61] также показана связь позитивного представления образа Бога с низким уровнем или отсутствием расстройств аффективного или более тяжелого регистра; и, напротив, у тех индивидов, которые представляли Бога жестоким и карающим, отмечались низкая самооценка и склонность к депрессии, видение окружающего мира полным угроз.

Чувство вины, стыда и низкая самооценка

У пациентов с депрессией вовлечение в религиозную жизнь может сопровождаться возникновением чувства вины, стыда и снижением самооценки [17]. При обследовании верующих онкологических пациентов S. Alavi и соавт. [62] показали, что существует значительная положительная корреляция между патологической виной и депрессией. Результаты регрессионного анализа показали, что представление о Боге как карающем, немилосердном судье и наличие онкологического заболевания играют значительную и решающую роль в оценке риска развития депрессии и суицидального поведения.

Внутренняя и внешняя религиозная ориентация

Некоторые исследователи находят связь между типом личности, внутренней или внешней религиозной ориентацией, тяжестью психопатологических расстройств и конфессиональной принадлежностью [63]. Отдельного внимания заслуживает характер сформировавшейся религиозности, поэтому особо следует отметить случаи, когда религиозность пациента возникает вследствие имеющихся проявлений заболевания, как результат болезненной трактовки психотических расстройств, так как в этих случаях речь идет скорее о негативном, а иногда об опасном для здоровья и жизни влиянии патологической религиозности на клиническую картину психического заболевания и поведение пациента [64].

Социальная поддержка, степень религиозной приверженности и частота посещения церкви

E. Kleiman, R. Liu [65] изучили протективную роль частоты посещения религиозных служб в отношении завершенного самоубийства. Результатом исследования явилось заключение о том, что для посещавших религиозные службы не менее 24 раз в год или чаще вероятность самоубийства была менее чем в 2 раза ниже, чем для тех, кто посещал их реже. Авторы утверждают, что протективный эффект частого посещения религиозных служб представляется относительно надежным и даже может служить прогностическим показателем отсутствия суицидальной активности на 16 лет вперед с учетом других факторов, предикторов самоубийства. Однако механизм протекторного действия религиозности в данном случае до конца неясен. Некоторые авторы указывают на то, что высокую значимость религиозной общины определяет дружелюбная поддержка социальной среды с общностью интересов [66]. Другие исследователи подчеркивают, что социальная поддержка пожилых прихожан является гораздо более эффективной, чем секулярная социальная поддержка [67].

Этическое осуждение самоубийства

A. Moreira-Almeida и соавт. [68] считают этическое осуждение самоубийства одним из наиболее важных факторов защитного влияния религиозности в отношении депрессий и суицидального поведения. Этическое осуждение является значимой причиной для отказа от совершения самоубийства и, как правило, связано со значимыми религиозными убеждениями [69]. Этот фактор может помешать человеку совершить самоубийство даже во время «суицидального кризиса» [70].

В исследование M. Jongkind и соавт. [39] в общей сложности были включены 155 стационарных и амбулаторных пациентов с тяжелой депрессией из христианского психиатрического учреждения. Были оценены следующие религиозные факторы: посещаемость религиозных служб, частота молитв, религиозная значимость, тип представления о Боге и моральное осуждение самоубийства. На основании проведенного множественного регрессионного анализа исследователи пришли к выводу, что моральное осуждение самоубийства имеет уникальную и заметную (негативную) связь с мыслями о самоубийстве и историей попыток самоубийства на протяжении всей жизни, даже с учетом демографических особенностей данного контингента и степени глубины депрессии. По мнению авторов, высокий уровень этического осуждения самоубийства и позитивное представление о поддерживающем Боге у пациентов-христиан с депрессией отрицательно коррелируют с мыслями о самоубийстве. Оба фактора рассматриваются как важные маркеры для оценки и дальнейшей разработки терапевтических стратегий.

Q. Vuong и соавт. [71] высказывают гипотезу о том, что суицидальные мысли являются результатом той информации, которая «напитывает» человека. Так, люди с относительно более высоким уровнем социальной осведомленности могут получить доступ к различным источникам информации, в отличие от религиозных людей, которые вряд ли будут обращаться за помощью к обычным секулярным источникам из-за недоверия к ним, напротив, они будут искать помощи в религиозных, соответствующих их вере и мировоззрению. Авторы выделяют особую роль антисуицидальных положений в религиозных догматах, связанных с религиозной интерпретацией темы смерти, веры в загробную жизнь, смысл и ценность жизни. Поэтому более высокая доступность нерелигиозной информации, связанной с темой смерти, может увеличить вероятность как размышлений на эту тему, так и риск суицидального поведения. Религиозная культура может препятствовать суицидальному поведению, даже несмотря на появление суицидальных мыслей, предоставляя источник надежды и возможные способы совладания со своими страданиями [72].

Психопатологический фактор и патологическая религиозность

Исследование, проведенное X. Foo и соавт. [73] среди малазийских студентов, показало, что отклонение от традиционной религиозной приверженности, существующей в данной культуральной среде, способствует принятию решения о суициде.

R. Lawrence и соавт. [72] был выполнен обзор литературы, посвященный поиску причин ассоциирования религии с повышенным риском самоубийства. Авторами были выявлены модели негативного религиозного совладания, включавшие негативную оценку Божественного промысла, чувство богооставленности, обвинение Бога в жизненных трудностях, переживание духовного напряжения или сомнений или переживание конфликта и борьбы с Богом [74]. Исследование [72] показало, что изучение взаимосвязи посттравматического стрессового расстройства у небольших групп людей не отражает статистически достоверных корреляций между суицидальным поведением и религиозностью [45, 75—77]. В результате проведенного исследования авторы делают вывод об отсутствии однородной выборки в перечисленных работах, что ограничивает возможность сделать общие выводы о взаимосвязи религии и суицидального поведения в целом.

К настоящему моменту не так много исследований посвящено влиянию религиозности на суицидальное поведение при депрессивно-параноидных состояниях [78—80]. Недавно были опубликованы результаты исследования, посвященного эндогенным депрессиям с религиозными переживаниями, в котором были описаны психопатологические расстройства, выходящие за рамки аффективного уровня, и трудноотделимые от самих религиозных переживаний, скрытые за «фасадом» религиозного мировоззрения [81]. В подобных случаях может формироваться стигматизация пациента со стороны религиозной общины и священнослужителей. Данное обстоятельство, безусловно, требует выбора персонифицированной терапевтической тактики и проведения образовательной деятельности в среде религиозных общин и священнослужителей [82—85].

Анализ данных литературы демонстрирует, что многие ученые не придерживаются в своих исследованиях клинического подхода и чаще рассматривают проблему влияния религиозного фактора на суицидальное поведение с психологической и социологической точек зрения. По нашему мнению, для оценки влияния религиозного фактора обязательно необходимо дифференцировать клинико-психопатологическую структуру депрессивных состояний. При легкой и средней степени выраженности депрессивных проявлений религиозный фактор играет существенную протективную роль в тех случаях, когда имеет место устойчивая внутренняя религиозная ориентация. При утяжелении депрессивных расстройств снижается положительное влияние религиозности на суицидальный риск, что не исключает ее значимости при редукции психопатологической симптоматики в состоянии ремиссии и на этапе реабилитации. При депрессивно-бредовых расстройствах с выраженными нарушениями мышления снижается роль личностных факторов и деформируется ценностно-смысловая структура личности, что приводит к формированию бредового поведения. В этих случаях депрессивный бред с религиозной фабулой представляет высокую суицидальную опасность.

Заключение

Таким образом, необходимо подчеркнуть обоснованность учета религиозного фактора при работе с пациентами, в том числе необходимость сбора «духовной истории» [86—90], а также целесообразность персонифицированного подхода к комплексной терапии с использованием алгоритма медикаментозного и психотерапевтического лечения, психологического консультирования и психологической коррекции не только на всех этапах лечебного цикла, но и в период становления и стабилизации ремиссии [91—98]. Применение персонифицированного подхода, помимо рассмотрения «духовной истории» пациента, подразумевает также оценку остроты и тяжести депрессивного состояния, риска возникновения суицидального поведения, что имеет решающее значение как для неглубоких депрессивных состояний, так и для депрессий с бредовыми и галлюцинаторными нарушениями. Дальнейшие исследования в этой области целесообразно направить на изучение влияния религиозности на депрессивные состояния, различающиеся по уровню тяжести психопатологических расстройств, и на поиск наиболее адекватных терапевтических и реабилитационных подходов в отношении каждого из этих типов депрессий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.