6 июня 2022 г. в Москве в рамках XIV Международного конгресса «Нейрореабилитация» в формате онлайн прошел симпозиум «Прогрессивный взгляд на лечение и реабилитацию острого ишемического инсульта», в рамках которого освещались различные аспекты патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации пациентов, перенесших инсульт, а также организационные и практические аспекты ведения таких больных. Была детально проанализирована проблема эпидемиологии острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на территории Российской Федерации. Отмечен сохраняющийся высокий уровень заболеваемости ОНМК в течение последних лет — ежегодно регистрируется 450—480 тыс. новых случаев инсульта, которые зачастую заканчиваются инвалидизацией или летальным исходом. В связи с этим вопрос организации должного уровня профилактики инсульта сохраняет свою актуальность. Всемирной организацией по борьбе с инсультом (ВОБИ) в 2019 г. были опубликованы данные о том, что в ближайшем будущем каждый четвертый житель Земли старше 20 лет перенесет инсульт, и поэтому необходимо приложить максимум усилий и врачам, и населению в целом для снижения вероятности развития ОНМК.

Также были приведены данные ВОБИ за 2021 г., иллюстрирующие необходимость раннего начала лечения инсульта для сохранения жизни и трудоспособности пациентов. Среди этих факторов крайне важными являются быстрый вызов бригады скорой медицинской помощи при возникновении первых симптомов инсульта и своевременная транспортировка в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (например, проведения реперфузионной терапии).

В последние годы изменились подходы к лечению пациентов с инсультом, в практику внедрен современный принцип SMART постановки индивидуальных целей лечения. Данная аббревиатура расшифровывается следующим образом: S (Specific) — индивидуальные цели, учитывающие все особенности пациента, его сопутствующие заболевания и т.д.; M (Measurable) — измеряемые. Например, более точно мотивировать пациента не просто следить за состоянием своего здоровья, а поддерживать определенный уровень артериального давления, гликемии или выполнять упражнения определенное количество раз; A (Achievable) — достижимые. Примером тому может быть восстановление определенных навыков, утраченных вследствие ОНМК, что улучшает приверженность пациентов лечению; R (Realistic) — реалистичные. Так, неправильно было бы говорить пациенту, прикованному к кровати после инсульта, что он сможет забегать по лестнице на 3-й этаж после выписки из больницы. Реалистичность в достижении целей также повышает приверженность пациента лечению и реабилитации; T (Timely) — своевременность. Время начала лечения при инсульте имеет огромное значение для восстановления утраченных функций. Показано, что процессы поражения вещества головного мозга при ишемии развиваются последовательно и зависят от степени снижения кровотока. Так, при снижении кровотока до 35—50 мл на 100 г вещества мозга вначале развиваются патофизиологические механизмы, объясняющие феномен транзиторной ишемической атаки, для которой характерно прекращение генерирования электрического сигнала нейронами, но при этом сохраняется возможность пластического обмена в клетках и при восстановлении кровотока нарушенные функции быстро восстанавливаются. Данный феномен лежит в основе формирования зоны ишемической полутени. При длительном снижении кровотока <35 мл на 100 г вещества мозга нарушается синтез белка. В этой ситуации еще возможно восстановление функции клеток, но уже довольно высока вероятность запуска процесса запрограммированной гибели (апоптоз). Патофизиологический процесс апоптоза не происходит одномоментно и, как правило, прирост гибели клеток за счет апоптоза происходит на 7—9-й день после развития острой ишемии, в связи с чем у системы оказания медицинской помощи не только есть время для реперфузионной терапии, которое обычно составляет несколько часов, но и имеется возможность повлиять на отсроченную гибель нервных клеток в течение нескольких дней. Какие же цели обычно ставятся при лечении пациентов с ишемическим инсультом (ИИ)?

1. Сохранить жизнеспособность клеток в зоне ишемической полутени.

2. Снизить темпы увеличения зоны инфаркта (некроза).

3. Ранний старт физической реабилитации.

4. Поддержание процессов нейропластичности, обеспечивающей отдаленные результаты по восстановлению утраченных функций.

5. Повышение качества жизни пациентов.

Во всем мире технология №1 для достижения указанных целей — это реканализация окклюзированного сосуда. Но у данной процедуры есть ограничения по времени использования. Так, время для тромболитической терапии (ТЛТ) ограничено 4,5 ч, поэтому далеко не все пациенты смогут получить эту терапию при поступлении в стационар. Важным моментом является феномен ишемической полутени, основанный на неоднородности поражения головного мозга вследствие различных нарушений кровотока в зоне ишемии. В частности, при изучении возможностей проведения реканализирующей терапии оказалось, что у пациентов с зоной ишемической полутени активный лечебный процесс будет характеризоваться лучшими исходами. В исследовании ECASS 3 сравнивали группы пациентов, которые получали ТЛТ в первые 3 ч (1-я группа) от момента появления симптомов ИИ и в период от 3 до 4,5 ч (2-я группа) [1]. Было установлено, что в группе 2 были только пациенты с ишемической полутенью и исходы ТЛТ у них были лучше, чем у пациентов в 1-й группе. Данное обстоятельство позволяет надеяться на использование нейротрофической терапии у схожей группы пациентов с достижением лучших результатов терапии ИИ.

При оценке частоты проведения ТЛТ оказалось, что в России данный метод используется у 5—5,2% пациентов с ИИ [2]. Помимо ТЛТ, возможно проведение тромбоэкстракции, но ее частота в России пока что составляет лишь доли процента. Таким образом, подавляющее большинство пациентов с ИИ в России не получают реперфузионную терапию. Естественными являются вопросы чем можно помочь этим пациентам и как повысить выживаемость клеток. Одним из перспективных направлений является использование нейротрофических препаратов, в частности Церебролизина. Во-первых, данный препарат способствует торможению апоптоза за счет воздействия на кальпаин — один из основных ферментов реализации программируемой клеточной гибели. Было показано, что применение Церебролизина in vitro на 60% снижает активность кальпаина [3]. Во-вторых, Церебролизин способствует уменьшению секреции интерлейкина 1-го типа в культуре клеток микроглии и тем самым уменьшает повреждающее воздействие индуцированного ишемией воспаления [4]. В-третьих, Церебролизин способствует уменьшению образования свободных радикалов при экспериментальной ишемии [5].

Следует добавить, что одной из значимых проблем при проведении ТЛТ является развитие геморрагических осложнений. За счет тканевых активаторов плазминогена локально увеличивается количество провоспалительных и прокоагулянтных белков, в то же время уменьшается количество связывающих белков, что приводит к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Использование нейротрофических препаратов, например Церебролизина, восстанавливает нормальную проницаемость ГЭБ самостоятельно и при воздействии тканевых активаторов плазминогена или фибрина и позволяет снизить риск геморрагических событий [6].

Также следует отметить положительное влияние нейротрофической терапии на восстановление утраченных функций. В исследовании на животных было установлено, что восстановление двигательной активности при наличии даже 7-дневной задержки с началом реабилитации происходило значительно лучше на фоне применения Церебролизина [7]. Опубликованы результаты целого ряда клинических исследований, подтверждающих эффективность Церебролизина при ИИ. Например, в исследовании, проведенном Н.А. Шамаловым и соавт., было установлено, что у пациентов с наличием ишемической полутени терапия Церебролизином приводила к более быстрому регрессу объема инфаркта мозга — по данным МРТ, на 28-й день [8].

Комбинация ТЛТ и применения Церебролизина сопровождается более быстрым восстановлением и снижением тяжести инсульта по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) (на 2, 5, 10 и 30-й дни) после инсульта, чем обеспечивает повышение реабилитационного потенциала [9]. Это позволяет раньше переводить пациента с первого этапа реабилитации на второй, что помогает быстрее освобождать места для поступающих в стационар. Таким образом, сочетание ТЛТ и нейротрофической терапии может ускорить процесс оказания медицинской помощи пациентам с ИИ и повысить эффективность использования койко-мест в первичном сосудистом отделении или региональном сосудистом центре.

Эффективность нейротрофической терапии Церебролизином при инсульте подтверждена в метаанализе, включавшем результаты 9 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (n=1879) [10]. Было выявлено положительное влияние Церебролизина на выраженность неврологического дефицита на ранних этапах острого ИИ (шкала NIHSS), а также клинически значимое улучшение функционального исхода на 90-й день у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ИИ. Применение препарата характеризуется положительным соотношением «польза—риск» (статистически значимо большая эффективность Церебролизина по сравнению с плацебо и сопоставимый с плацебо профиль безопасности с тенденцией к уменьшению смертности) [10].

Наряду с этим следует подчеркнуть, что раннее назначение нейротрофической терапии имеет связь с будущей реабилитацией. Так, в исследовании CARS изучалось влияние Церебролизина на скорость восстановления утраченных функций [11]. Помимо нейротрофической терапии (в течение 21 дня), проводилась активная лечебная физкультура, начиная с острейшего периода инсульта. Длительность лечебной физкультуры составляла 90—120 мин ежедневно. Результаты исследования показали достоверное улучшение клинических исходов при реабилитации на фоне раннего назначения Церебролизина. Наиболее существенная разница в эффективности реабилитации при сопоставлении с группой сравнения (больные в ней не получали Церебролизин) была зафиксирована через 21 день от начала заболевания и сохранялась в течение 3 мес. В том числе на основании этих данных эксперты смогли включить нейротрофическую терапию в стандарты и рекомендации по лечению инсульта Минздрава России. Согласно нормативным документам, Церебролизин рекомендуется применять пациентам различных возрастных групп вне зависимости от локализации очага сосудистого поражения головного мозга в течение первых 72 ч от начала эпизода ИИ на протяжении 10—21 сут с целью улучшения восстановления неврологических функций. В рекомендациях Минздрава России «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» №171 Церебролизин рекомендуется назначать пациентам в остром периоде ИИ с выраженностью неврологического дефицита по шкале NIHSS ≥8 баллов для улучшения двигательной функции верхних конечностей, а также пациентам с оценкой по шкале NIHSS ≥12 баллов для улучшения функционального исхода.

На этом основании следует обращать внимание на особую важность индивидуализированного подхода к терапии острого ИИ и выявление пациентов, у которых нейротрофическая терапия может принести наибольший эффект. Следует добавить, что данный метод терапии включен также в основные принципы медикаментозной поддержки комплексной реабилитации пациентов после инсульта. Несмотря на то что заболеваемость инсультом по-прежнему остается высокой, число выживших пациентов, благодаря своевременно начатым лечению и реабилитации, неуклонно растет. Соответственно увеличивается и число инвалидизированных больных. В структуре неврологического дефицита после инсульта преобладают двигательные нарушения (у 70—90% пациентов в острой стадии инсульта и спустя 1 год сохраняются более, чем у 50% выживших); нарушения речи (у 15—38% пациентов, социально дезадаптирующие их, значительно затрудняющие реабилитацию, снижающие качество их жизни и окружающих); когнитивные нарушения, возникающие после инсульта, зачастую и вовсе игнорируются (83% пациентов после инсульта имеют изменения в 1 когнитивной сфере, 50% — в нескольких (>3)). Инсульт в 3—5 раз увеличивает риск развития деменции (на 10% через 1 год и на 32% через 5 лет); постинсультная спастичность — одно из самых тяжелых инвалидизирующих осложнений. В одном из недавних исследований было показано, что степень выраженности спастичности после инсульта напрямую влияет на летальность, а своевременное лечение и реабилитация, в частности применение ботулинотерапии, позволяют добиться снижения смертности на 9%.

В связи с этим приоритетными направлениями в восстановлении после инсульта являются двигательная реабилитация, улучшение когнитивных функций, предотвращение долговременных последствий инсульта. Восстановление нарушенных функций требует от врачей знаний и умения в составлении комплексных программ реабилитации с включением необходимых методов, способствующих улучшению функциональных исходов и минимизирующих развитие осложнений и инвалидизацию. Кроме того, совместно с реабилитацией необходимо проводить фармакологическую поддержку всего процесса. Эта работа осуществляется на трех этапах реабилитации, согласно Порядку об оказании помощи по медицинской реабилитации №788н от 31.07.2021, начиная с момента свершения инсульта и до полного восстановления нарушенных функций, а в случае невозможности этого продолжается длительно. Трехэтапная модель медицинской реабилитации активно внедряется на территории РФ. Первый этап реабилитации начинается еще в отделениях реанимации, сразу после стабилизации состояния пациента (не ранее 24 ч и не позднее 48 ч от начала заболевания). Он важен так же, как и раннее начало лечения (например, проведение ТЛТ или тромбоэкстракции). С этой целью организованы отделения ранней реабилитации с соответствующим штатом специалистов. Реабилитационный процесс должен осуществляться мультидисциплинарной командой (МДРК) и учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, которые могут осложнять течение инсульта и затруднять реабилитацию. В состав МДРК входят несколько специалистов во главе с врачом по физической и реабилитационной медицине: специалист по физической реабилитации, врач-невролог, медицинский логопед и медицинский психолог, эрготерапевт, медицинская сестра по реабилитации и, при необходимости, другие специалисты. Члены МДРК осматривают всех пациентов уже на первом этапе, определяя наличие и выраженность двигательных, речевых, коммуникативных и иных нарушений; ставят цель и задачи реабилитации; составляют план мероприятий по их коррекции с участием всех специалистов с учетом факторов, ограничивающих проведение реабилитации; формируют реабилитационный диагноз и определяют прогноз восстановления. Если реабилитационные мероприятия не начинаются своевременно, то существует высокая вероятность быстрого развития необратимых изменений, которые не позволят в дальнейшем пациентам вернуться к полноценной жизни.

Весь реабилитационный процесс, начиная с первого этапа, проводится под постоянным патронажем специалистов МДРК. Пациенты в зависимости от степени выраженности неврологического дефицита разделяются на 6 функциональных групп по шкале реабилитационной маршрутизации и продолжают восстановительное лечение в отделениях медицинской реабилитации второго этапа либо в дневном стационаре или амбулаторных условиях (на третьем этапе), а в случае отсутствия реабилитационного потенциала могут быть переведены в паллиативные центры.

Медикаментозная поддержка проводится параллельно с реабилитацией на всех ее этапах. Очень важно назначить адекватную лекарственную терапию, направленную на восстановление нарушенных функций. Согласно новому Порядку оказания медицинской реабилитации №788н, выбор таких препаратов регламентирован клиническими рекомендациями (КР). Так, в КР по лечению ИИ приведен перечень лекарственных препаратов, обладающих необходимой доказательной базой, и одним из них является Церебролизин, эффективность которого благодаря мультимодальности действия показана во многих исследованиях в улучшении двигательных и когнитивных функций, а также речи. Например, в исследовании CARS продемонстрировано улучшение моторной функции верхней конечности и когнитивного статуса у пациентов, получавших курс внутривенного капельного введения 30 мл Церебролизина совместно с комплексной реабилитацией, по сравнению с пациентами без фармакологической поддержки [11].

Результаты недавнего метаанализа ECOMPASS продемонстрировали нейротрофическое действие Церебролизина, которое доказано результатами функциональных и нейрофизиологических исследований. Обнаружено более полное восстановление двигательных путей в пораженном полушарии головного мозга у пациентов, получивших курс инъекций Церебролизина [12]. Помимо улучшения двигательных функций, на фоне применения Церебролизина у больных с ИИ наблюдалось достоверное улучшение когнитивных функций, о чем свидетельствовали результаты выполнения короткого теста SST, опросника для быстрой оценки когнитивных функций и по шкале MMSE [13].

Следует отметить, что когнитивные нарушения могут возникать не только после инсульта, но и являться следствием имевшихся ранее соматических заболеваний, например сахарного диабета (СД). У таких пациентов риск развития деменции выше в 1,6 раза, сосудистой деменции — в 2—2,6 раза, а болезни Альцгеймера — в 1,5 раза независимо от возраста начала СД. Основными механизмами действия Церебролизина при лечении когнитивных нарушений у пациентов с СД являются нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста (при СД нарушаются синтез и транспорт факторов роста); уменьшение потребности клеток головного мозга в кислороде и повышение резистентности к факторам гипоксии; антиоксидантное действие — торможение процессов свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов; положительное влияние на гомеостаз макро- и микроэлементов (магний, селен, марганец, ванадий) с антиоксидантными свойствами (СД способствует возникновению эндотелиальной дисфункции) и метаболизм мозга. Кроме того, Церебролизин может применяться не только для лечения, но и для профилактики развития когнитивных нарушений и снижения риска развития деменции. Однако, несмотря на все полученные данные, до сих пор не существует «золотого стандарта» в назначении нейрометаболической терапии при инсульте. Это диктует необходимость дальнейшего продолжения исследований.

Такая многокомпонентность действия Церебролизина дает возможность использовать его у пациентов после инсульта с сопутствующими заболеваниями и без таковых на всех этапах реабилитации, что позволяет улучшать функциональные исходы, а также применять его для профилактики и лечения большого спектра болезней. Таким образом, фармакологическая поддержка является неотъемлемой частью реабилитации больных после инсульта наряду с правильной оценкой неврологического дефицита, своевременным началом реабилитационных мероприятий, комплексностью и преемственностью на всех этапах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.