Шизофрения в зрелом и позднем возрасте является актуальной проблемой общественного здравоохранения во всем мире в связи с процессами старения населения и учащением случаев манифестации заболевания в среднем и позднем возрасте: по меньшей мере, у 20% пациентов она развивается после 40 лет. Ряд исследователей полагают, что шизофрения с началом в возрасте от 40 до 60 лет является отдельной нозологической единицей, подтипом шизофрении — late-onset schizophrenia (LOS), а в случаях шизофренических психозов, возникающих после 60-летнего возраста, когда повышается риск первичных деменций, пациенты с большей вероятностью обнаруживают нейродегенеративный процесс. Несмотря на сходство с ранней шизофренией, для шизофрении с поздним началом характерны некоторые особенности. Например, у пациентов с поздней шизофренией с большей вероятностью развиваются определенные симптомы, в том числе систематизированный бред преследования и воздействия, при меньшей критичности к бредовым переживаниям, а также некоторые виды галлюцинаций, включая зрительные, тактильные и обонятельные, слуховые галлюцинации комментирующего, обвиняющего или оскорбляющего характера. У больных, страдающих поздней шизофренией, чаще встречаются клинические проявления парафрении, депрессивно-тревожной кататонии и спутанного возбуждения, в меньшей степени проявляются формальные расстройства мышления и эмоциональные уплощенность и отгороженность [1—3].

По мнению ряда исследователей, пациенты как с ранней, так и с поздней шизофренией в основном имеют одинаковые преморбидные характеристики, что с учетом базовой схожести клинических картин доказывает, что это формы одного и того же заболевания. Можно предположить, что в некоторых случаях так называемая поздняя шизофрения является результатом запоздалой диагностики расстройства, когда психоз диагностируется спустя длительное время после манифестации болезненного процесса.

Согласно модели P. McGorry и соавт. [4], выделяются четыре стадии развития шизофрении: первая стадия — пресимптоматический риск, на которой отсутствуют очерченные изменения психики, могут наблюдаться легкие когнитивные нарушения, однако внешние факторы риска психоза, отягощенная наследственность позволяют предполагать повышенный риск развития заболевания; вторая стадия — препсихотический продром, в которой отчетливо определяются когнитивные, поведенческие нарушения; третья стадия — острый психоз, во время которого уже клинически определяются нарушения мышления и поведения, волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии, острое нарушение функционирования, утрата критики; четвертая стадия — хроническое заболевание, определяется стойкой утратой критики, эмоционально-волевым снижением, стойкой социальной дезадаптацией, инвалидизацией, характерны также различные осложнения медикаментозной терапии. Если первая стадия (пре-симптоматического риска) с клинических позиций представляет собой вариант нормы, то в продромальной фазе (фазе риска развития психоза) присутствуют неспецифические (беспокойство, снижение настроения, тревога), ослабленные негативные (трудности общения, снижение эффективности профессиональной или учебной деятельности, социальное избегание и др.) и позитивные (например, параноидная настроенность, необычные вычурные идеи, необъяснимые видения и звуки, хотя и с сохраняющейся к ним критичностью) симптомы. Для описания подобных состояний используются термины «состояние повышенного психического риска» — at-risk mental state (ARMS), «ультравысокий риск» — ultra high risk (UHR), «клинически высокий риск» — clinical high risk (CHR). Эти понятия во многом синонимичны, хотя и имеется ряд различий. За последние 20 лет по проблематике ARMS/UHR/CHR в зарубежной литературе было опубликовано >1,5 тыс. научных работ. По мнению ряда исследователей, продромальный период обычно длится от 2 до 5 лет и характеризуется когнитивными, поведенческими, психосоциальными нарушениями, а также появлением негативных и субклинических позитивных симптомов. Что это продром шизофрении, с уверенностью можно сказать только ретроспективно, после появления полной симптоматики заболевания. Кроме того, состояния риска развития психоза могут трансформироваться не только в шизофрению, но и в другие психозы — аффективные, ассоциированные с приемом психоактивных веществ [5]. Это послужило основанием для избегания термина «шизофрения» при описании состояний риска развития психоза, несмотря на подразумеваемую тесную связь. Одновременно с обсуждением этой проблемы возникла идея создания сервисов раннего вмешательства для людей с риском развития первого эпизода психоза как способ улучшить долгосрочные исходы болезни. Впоследствии выявление молодых людей с ARMS стало популярной профилактической стратегией с созданием ARMS клиник во многих странах [6—9]. ARMS клиники — это специализированные службы психического здоровья для лиц обычно в возрасте 14—35 лет, ищущих помощи, и находящихся на стадии развития психоза. Фаза ARMS характеризуется либо «ослабленными», либо полномасштабными психотическими симптомами, которые являются краткими и самоограничивающимися [8]. Она также может проявляться в виде значительного снижения функционирования в контексте семейного (предполагаемого генетического) риска развития шизофрении или тонких субъективных нарушений когнитивных процессов, мышления, восприятия, настроения и поведения [6]. Однако дальнейшие исследования показали крайне противоречивые результаты. Так, у 84% лиц, которые были идентифицированы с использованием соответствующих шкал как относящиеся к группе риска по заболеванию, не развивались психотические расстройства в течение 2—3 лет (такие лица стали обозначать как «ложноположительные» [10]). Даже когда диагноз ARMS был поставлен опытными клиницистами, частота ложноположительных результатов оставалась существенно высокой (47%) [11]. В то же время одно из исследований показало, что у 16% непсихотических молодых людей, которые были оценены и признаны не соответствующими критериям UHR, в последующем развился клинический психоз [12]. Это могло свидетельствовать о несовершенстве методологии, затрудняющей идентификацию пациентов с ARMS/UHR. Действительно, показатели варьируются в зависимости от различных методов сбора и классификации данных [13]. Таким образом, трудно с уверенностью определить, когда индивид переходит от препсихопатологических симптомов к ARMS, а когда — от ARMS к клиническому психозу [14]. Кроме того, психотические симптомы встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее: примерно у 5% общей популяции, 9% подростков и 25% людей с непсихотическими психическими расстройствами [15—17]. Оказались безуспешными попытки выявить специфические биологические маркеры фазы ARMS и предикторы перехода от ARMS к клиническому психозу [18, 19]. Рядом исследователей было обнаружено, что высокий показатель риска перехода зависит не столько от критериев UHR/CHR, сколько от несовершенства методологии отбора субъектов исследования, в результате которой происходит прогрессивный рост уровней риска внутри выборки, а сами выборки с высоким клиническим риском оказываются чрезмерно селективными и неадекватными с эпидемиологической точки зрения [20, 21]. Согласно данным метаанализа репрезентативных популяционных выборок, истинная годичная частота случаев дальнейшего развития слабовыраженных психотических симптомов среди населения составляет <1% [22]. Концепция ARMS также весьма уязвима для критики, поскольку в ее основе по умолчанию лежит предположение, что такое состояние — это то, что J. van Os и R. Murray [23] назвали «легкой шизофренией». Это допущение размывает клинические границы психотического расстройства и соотносит ARMS с неопределенным диагностическим понятием расстройств «шизофренического спектра». Поскольку выраженность психоза естественным образом колеблется в интенсивности и тяжести у отдельных пациентов, временное улучшение психоза при базовой оценке может привести к тому, что эти пациенты будут ошибочно отнесены к группе UHR, а не к психотической группе. В связи с изложенным выше в настоящее время подвергается критической оценке и эффективность работы ARMS клиник. Таким образом, проблема ранней, точнее своевременной, диагностики шизофрении имеет много аспектов и требует дальнейшего изучения и обсуждения, а вопросы запаздывающей диагностики шизофрении у лиц среднего и старшего возраста с уже длительно протекающим заболеванием в достаточной степени не изучались.

Материал и методы

Из массива историй болезни пациентов в возрасте 40 лет и старше, впервые госпитализированных в психиатрический стационар за 2 календарных года (2018—2019), были отобраны и изучены 114 историй болезни пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом шизофрении (F20—21) по итогам стационарного обследования и лечения. В исследование не включались пациенты с диагнозами острых и транзиторных психотических расстройств и шизоаффективных психозов (F23, F25). Проанализированы основные социальные и клинические характеристики пациентов, а также, исходя из сведений, содержащихся в медицинской документации, дана ретроспективная оценка дебюта психоза и возможных продромальных психопатологических проявлений.

Результаты и обсуждение

В изученную группу из 114 пациентов вошел 101 пациент с установленным диагнозом «параноидная шизофрения», 2 — «другие формы шизофрении» и «шизофрения неуточненная», 7 — «шизотипическое расстройство» и 4 — «хроническое бредовое расстройство» (F22) с ведущей параноидной симптоматикой и без признаков нейродегенеративного процесса. Мужчин было 46 (40,4%), женщин — 68 (59,6%). Средний возраст пациентов 50,6 года, максимальный — 79 лет. Изученная группа характеризовалась достаточно высоким образовательным уровнем. Так, у большинства пациентов имелось законченное высшее (50,9%) и среднее специальное (33,3%) образование. К моменту госпитализации 20 (17,5%) пациентов были пенсионерами по возрасту. В большинстве случаев отмечалась нарушенная трудоспособность (т.е. отсутствие постоянной работы без оформленной пенсии по возрасту или инвалидности) — у 81 (71,1%) пациента. Состояли в браке перед госпитализацией 24 (21,1%) пациента. Данные об отягощенной наследственности психическими расстройствами находились в медицинской документации лишь у 21,1% пациента; преобладали указания на алкоголизм, шизофрению и органические психические расстройства. Отмечались низкие показатели злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами (5 наблюдений). Около 40% пациентов страдали хроническими соматическими заболеваниями, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (20 (17,5%) человек). В психопатологической картине доминирующее место занимали бредовые расстройства — 92,9% пациентов (параноидные, аффективно-бредовые и парафренные синдромы). Согласно медицинской документации, сроки дебюта психотического расстройства до госпитализации в психиатрический стационар составили в среднем 5,1 года, но с большим разбросом этого показателя у отдельных пациентов. Так, непосредственно (в течение 1 мес) перед госпитализацией психотический дебют отмечался только у 10,5% больных, в других случаях длительность периода до первичной госпитализации и установления диагноза составляла <1 года у 21,1%, 1—2 года у 22,8%, от 2 до 5 лет у 12,3%, от 5 до 10 лет у 18,4% и >10 лет у 17 (14,9%) пациентов. Максимальная длительность течения психоза до установления диагноза составила около 30 лет. Таким образом, каждый 3-й (33,3%) пациент страдал тяжелым психическим расстройством, в подавляющем количестве случаев бредовой структуры, в течение 5 лет и более до госпитализации, установления диагноза и начала антипсихотической терапии. Безусловно, по данным медицинской документации трудно с достоверностью судить о характере и длительности препсихотического продрома или «состояниях повышенного психического риска» ARMS/UHR/CHR, обсуждавшихся выше, которые наверняка имелись в анамнезе у большинства пациентов. Если ретроспективное выявление дебюта психоза входит в стандартное клиническое интервью и обязательно отражается в медицинской документации, то ретроспективная оценка продромальных явлений не всегда возможна даже при детальном клиническом опросе, особенно если речь идет об отдаленном периоде времени. Тем не менее приблизительно у ¹/₃ пациентов в медицинской документации содержалась информация о том, что психотическому дебюту предшествовала аффективная, неврозоподобная, соматизированная симптоматика, поведенческие нарушения, в связи с чем некоторые пациенты наблюдались у психиатра в государственных медицинских учреждениях с диагнозами непсихотических психических расстройств (6,1%), а также обращались за амбулаторной психиатрической помощью в негосударственные медицинские организации (9,6%). Для более детальной характеристики выборки и оценки факторов, которые могли бы быть маркерами психоза, пациенты были разделены на группы по гендерному признаку (46 мужчин и 68 женщин), а также по возрасту, в котором был впервые установлен диагноз психотического психического расстройства, при этом фактически ¹/₂ составила группа в возрасте от 40 до 49 лет (59 человек) и вторую часть — группа 50 лет и старше (55 человек) (см. таблицу).

Некоторые клинико-социальные характеристики пациентов с шизофренией в соответствии с гендерными и возрастными параметрами

Хотя вторая возрастная группа и не вполне соответствует понятию «сверхпоздняя шизофрения», которая подразумевает дебют в возрасте 60 лет и старше (таковых в изученной выборке было лишь 13 человек), а согласно современной классификации ВОЗ возраст от 44 до 60 лет относится к среднему возрасту, именно после 50 лет в организме начинаются отчетливые инволюционные процессы, поэтому подобное группирование материала с целью выявления значимых показателей представляется оправданным. Анализ представленных групп сравнения позволил получить следующие данные. Так, среднее специальное образование чаще имели пациенты женского пола и с более поздним дебютом и диагностикой психоза по сравнению с пациентами мужского пола и с первичной диагностикой до 50 лет, тогда как распределение пациентов с высшим образованием было примерно одинаковым в этих подгруппах. Также выявлены значимые различия между выделенными группами пациентов в параметрах социальной адаптации. Длительные нарушения трудоспособности (до госпитализации) были более характерны для пациентов мужского пола (82,6% против женского 63,2%) и для пациентов с более ранней (до 50 лет) первичной диагностикой заболевания (91,5% против 49,1% при более поздней диагностике). Отсутствие брачных отношений в течение жизни чаще отмечалось у пациентов мужского пола и пациентов с более ранней диагностикой (41,3 и 40,7% соответственно) по сравнению с женским полом и пациентами с более поздней первичной диагностикой шизофрении (26,5 и 23,6% соответственно). В то же время факторы развода/потери брачного партнера оказались более значимыми для пациентов женского пола и пациентов с более поздней диагностикой психоза (44,2 и 40% соответственно) относительно соответствующих групп сравнения (26,1 и 33,9% соответственно). Данные об отягощенной наследственности психическими расстройствами были заметно выше у пациентов женского пола и пациентов с более ранней диагностикой (25,0 и 25,4% соответственно) относительно соответствующих групп сравнения (15,2 и 16,4% соответственно). Среди пациентов мужского пола отмечалось значительное преобладание случаев с массивными экзогениями в анамнезе (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ — ПАВ), а также злоупотребление алкоголем (23,9 и 10,9% соответственно) по сравнению с пациентами женского пола (5,9 и 0,0% соответственно). Фактор употребления алкоголя в возрастных группах оказался значимым только у пациентов с более ранней диагностикой по сравнению с более поздней (5,1 и 1,8% соответственно). По фактору хронических соматических заболеваний оказались значимыми показатели заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов женского пола и пациентов с более поздней диагностикой психоза (22,1 и 30,9% соответственно) относительно пациентов мужского пола и пациентов в возрасте 40—49 лет (10,9 и 5,1% соответственно). Можно также отметить наличие эндокринных заболеваний пациентов женского пола и более позднего возраста (2,9 и 3,6% против 0,0 и 0,0%). Переходя к клиническим характеристикам анализируемых групп, следует отметить, что диагноз шизотипического расстройства преобладал у пациентов мужского пола и пациентов с более ранней диагностикой психоза (10,9 и 10,2%) по сравнению с женским полом и пациентами 50 лет и старше (2,9 и 1,8% соответственно). Соответственно у пациентов женского пола и пациентов в возрасте 50 лет и старше отмечалось некоторое преобладание случаев с диагнозом параноидной шизофрении. У пациентов женского пола значительно чаще наблюдались аффективно-бредовые расстройства (30,9% против 13,0% для мужского пола), у пациентов мужского пола — неврозоподобные и психопатоподобные клинические проявления (8,7 и 4,3% против 2,9 и 0,0% для подгруппы женского пола). В возрастных подгруппах значимым оказалось повышение частоты неврозоподобной симптоматики у пациентов 40—49 лет (8,5%). Анализ примерных сроков дебютных проявлений психоза в выделенных подгруппах показал следующие результаты. Частота дебютных проявлений психоза в течение 1 года до госпитализации оказалась близкой по значениям у пациентов мужского и женского полов (34,8 и 29,4% соответственно), а также в возрастных группах 40—49 и 50 лет и старше (33,9 и 29,0% соответственно), хотя и с большей частотой для мужского пола и в возрасте 40—49 лет. У пациентов мужского и женского полов частота длительного течения заболевания (от 5 лет и дольше) до первой госпитализации составила 34,8 и 32,3%. Однако отмечалось резкое различие частоты длительного течения расстройства (5 лет и дольше) в возрастных подгруппах 40—49 (25,4%) и 50 лет и старше (41,8%). Это означает, что чем больше возраст на момент первичной диагностики шизофрении, тем с большей вероятностью (хотя и далеко не всегда) это длительно протекающий (часто в течение многих лет) недиагностированный болезненный процесс, нередко берущий свое начало задолго до инволюционного возраста и по факту ни к «поздней», ни к «сверхпоздней» шизофрении не относящийся. Данные о продромальных проявлениях психоза, полученные при изучении медицинской документации, безусловно, нельзя считать достоверными, поскольку ретроспективная оценка препсихотического статуса пациентов представляется затруднительной. Кроме того, даже непосредственная диагностика «состояний повышенного психического риска» ARMS/UHR/CHR с использованием специализированных инструментов, как указывалось выше, часто не дает надежных результатов. Тем не менее в целом у 33,2% пациентов в медицинской документации в анамнезе отмечались различные непсихотические продромальные болезненные проявления, которые были зафиксированы у 30,4% мужчин и 36,8% женщин, а также у 37,3% пациентов с более ранней диагностикой и 25,5% — с диагностикой в 50 лет и старше. Таким образом, более выраженные преморбидные непсихотические проявления оказались более характерными для пациентов женского пола и пациентов с относительно ранней диагностикой психоза. Аффективные нарушения преобладали у пациентов женского пола (17,6%), а также наряду с неврозоподобными проявлениями в подгруппе 40—49 лет. В качестве предикторов психоза у пациентов мужского пола чаще наблюдалась неврозоподобная симптоматика, реже — аффективные расстройства, у лиц 50 лет и старше — аффективные и соматизированные нарушения. Иные преморбидные нарушения в виде необычных идей, интересов, увлечений (например, появление несвойственного ранее интереса к астрологии, религии, системам оздоровления) отмечались только у пациентов женского пола. В ряде случаев в прошлом пациенты наблюдались у психиатров в государственных медицинских организациях с диагнозами непсихотических психических расстройств или обращались к психиатрам частным образом (15,2% мужчин и 16,2% женщин), причем этот показатель оказался заметно выше у пациентов 40—49 лет (22%) по сравнению с более старшими по возрасту (9,1%).

Заключение

Таким образом, среди случаев первичной диагностики шизофрении в условиях психиатрического стационара в возрасте 40 лет и старше большинство составили пациенты женского пола. Изученная группа характеризовалась исходно высоким образовательным уровнем, у большинства пациентов имелось законченное высшее и среднее специальное образование, однако к моменту госпитализации у значительной части отмечались нарастающие признаки социальной дезадаптации — отсутствие семейных отношений и нарушенная трудоспособность при низких показателях злоупотребления ПАВ. В спектре психопатологической симптоматики доминирующее место занимали бредовые расстройства (параноидные, аффективно-бредовые и парафренные синдромы). Необходимо отметить, что в некоторых случаях течение психоза носило волнообразный характер и обострения сменялись периодами стабилизации. Каждый 3-й (33,3%) пациент страдал тяжелым психическим расстройством в течение 5 лет и более до госпитализации, установления диагноза и начала антипсихотической терапии, а 14,9% — >10 лет. Средняя длительность течения психоза до установления диагноза составила 5,1 года, максимальная — около 30 лет. Приблизительно у ¹/₃ пациентов в медицинской документации отражена информация том, что до психотического дебюта у них развивалась аффективная, неврозоподобная, соматизированная симптоматика, поведенческие нарушения, в связи с чем некоторые пациенты наблюдались у психиатра в государственных медицинских учреждениях с диагнозами непсихотических психических расстройств, а также амбулаторно обращались к психиатрам в негосударственные медицинские учреждения. При рассмотрении факторов, которые могли быть маркерами психоза с учетом гендерных характеристик, а также возраста диагностики психотического расстройства, установлено, что для мужского пола были характерны выраженные нарушения трудоспособности (до госпитализации), отсутствие брачных отношений в течение жизни, массивные экзогении в анамнезе и употребление ПАВ, а также наряду с параноидной симптоматикой значительно чаще выявлялись проявления неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики. Для пациентов мужского пола были одинаково характерны дебютные проявления психоза как в течение 1 года до госпитализации в психиатрический стационар, так и за 5 лет и более. Из продромальных явлений чаще наблюдались неврозоподобные симптомы. Для пациентов женского пола были характерны сохранная трудоспособность, развод либо вдовство, наследственная отягощенность психическими расстройствами, а также наличие хронических сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. В клинической картине чаще наблюдались аффективно-бредовые синдромы. Относительно часто у пациентов женского пола дебютные проявления психоза отмечались за 1—5 лет до госпитализации. Продромальные явления характеризовались преимущественно аффективными нарушениями, а также формированием несвойственных ранее необычных идей, интересов, увлечений.

Для пациентов с более ранней (до 50 лет) первичной диагностикой заболевания были характерны нарушенная трудоспособность, отсутствие брачных отношений в течение жизни, высокая наследственная отягощенность психическими расстройствами, относительно высокая частота экзогений и злоупотребления ПАВ, а также неврозоподобной симптоматики в анамнезе. Манифестация психоза была более характерна в пределах от 1 года до 5 лет до госпитализации, для преморбидного периода были свойственны неврозоподобные и аффективные нарушения. Пациенты этой подгруппы ранее чаще наблюдались у психиатров с диагнозами непсихотических психических расстройств.

Пациенты подгруппы с наиболее поздней диагностикой психоза (50 лет и старше) отличались более высоким образовательным уровнем (в том числе среднего специального образования) и лучшими показателями социальной адаптации. Так, у них относительно часто отмечалась сохранная трудоспособность либо была оформлена пенсия по возрасту, они чаще состояли в брачных отношениях, в то же время значительная часть из них были разведены либо овдовели. Частота экзогений и злоупотребления ПАВ в анамнезе была незначительной. В то же время >¹/₂ из них страдали хроническими соматическими расстройствами, чаще сердечно-сосудистой системы, отмечались также эндокринные и иные заболевания. В клинической картине преобладали параноидные и аффективно-бредовые расстройства. Более чем в 40% случаев дебют психоза наблюдался не менее чем за 5 лет до госпитализации в психиатрический стационар. В этой подгруппе было наименьшее количество данных о продромальных проявлениях психоза, отмечались аффективные и соматизированные нарушения. Таким образом, пациенты с впервые в жизни установленным диагнозом шизофрении по результатам стационарного обследования и лечения в возрасте 40 лет и старше являются крайне неоднородной группой с различными сроками дебюта психоза до госпитализации в психиатрический стационар. Факторы пола и возраста, в котором впервые диагностировано расстройство, оказались связанными с социальными и клиническими показателями, хотя и носящими преимущественно неспецифический характер. Одним из возможных значимых факторов несвоевременной диагностики психоза является отсутствие у пациентов устойчивых брачно-семейных отношений, что, с одной стороны, может свидетельствовать об изначальном личностном своеобразии и создавать условия для хронических стрессовых воздействий, способствующих развитию психоза, а с другой стороны, способствует запоздалой диагностике психического расстройства. В то же время во многих случаях высокий исходный образовательный уровень пациентов, устойчивые параметры социальной адаптации в виде сохранности трудовых навыков, наличия устойчивых брачно-семейных отношений способствовали удерживанию пациентов в социуме без обращения в службы психиатрической помощи, нередко в течение десятилетий. Возникновение с возрастом хронических соматических заболеваний также могло маскировать наличие текущего психотического расстройства. Таким образом, своевременное распознавание психозов остается актуальной проблемой психиатрии, и если препсихотический продром с клинических позиций является пограничным психопатологическим состоянием и не может являться основанием для недобровольных психиатрических вмешательств, то присоединение явлений социального дрейфа, трудовой и жизненной неустроенности, нарастающей социальной изоляции должно стать настораживающим фактом, прежде всего, для ближайшего окружения пациента, а также социальных и медицинских служб. Поэтому для оптимизации психиатрической помощи и своевременной диагностики психозов необходимо психиатрическое просвещение населения, социальных работников и врачей первичного звена здравоохранения с предоставлением адресной социально и профессионально ориентированной информации о проявлениях психических расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.