Предотвращение инвалидизации, рецидивирования заболевания и сохранение социальной жизни пациентов являются задачами современного лечения тяжелых психических расстройств, в том числе расстройств шизофренического спектра. В настоящее время восстановление пациента («recovery» — социально-личностное восстановление) обозначается в качестве цели лечения этих расстройств [1]. В рамках концепции «recovery» [2—5] в последнее время стали выделять «personal recovery» (субъективное восстановление), т.е. оценку самим пациентом качества восстановления своего здоровья, и «clinical recovery» (клиническое восстановление) — оценку восстановления здоровья пациента лечащими специалистами [6, 7].

Концепция «personal recovery» была выделена в рамках пациент-центрированного подхода — пациент является полноправным участником процесса лечения, может самостоятельно устанавливать цели своего лечения и формулировать критерии своего выздоровления. Для полноценного воплощения данного подхода необходимо, чтобы пациент был уверен в собственных силах (empowerment) и имел компетенции в управлении собственным лечением (self-management) [2, 4]. Для достижения хорошего результата лечения принципиально важным является предотвращение рецидивов заболевания [8, 9]. Рецидивы являются препятствием к клиническому, социальному, трудовому восстановлению [10]. Предотвращение рецидивов используется в исследованиях в качестве маркера эффективности лечебных мероприятий, как правило, однозначным признаком рецидива считают повторную госпитализацию [11, 12]. Рецидивы заболевания связаны с повышенным риском клинического и функционального ухудшения [13], они ассоциируются с повышением риска госпитализации, хронификации заболевания и ухудшением ответа на лечение [14, 15]. Ряд исследователей связывают каждый рецидив заболевания с потерей серого вещества головного мозга [16]. С экономической точки зрения рецидивы являются причиной повышенных затрат на медицинскую помощь [17], имеются подсчеты, что затраты на лечение рецидивирующих психотических расстройств в 4 раза выше по сравнению с затратами на лечение заболевания при его стабильном течении [18].

Особенно актуальным представляется предотвращение рецидивов в первые годы заболевания [19]. Этот период критически важен для терапии, ее успех имеет стратегическое значение в отношении долгосрочных исходов болезни, и терапия в этот период болезни более эффективна, чем на более поздних сроках заболевания [8, 20, 21]. Психосоциальные интервенции рассматриваются как метод, способствующий достижению выздоровления и уменьшающий вероятность развития инвалидизации [22, 23].

Цель обзора — рассмотреть факторы, которые могут оказывать влияние на восстановление в рамках пациент-центрированного подхода к оказанию помощи пациентам с расстройствами шизофренического спектра. Данный обзор является нарративным, однако при подборе источников литературы приоритетными являлись систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования, эпидемиологические и наблюдательные исследования с большим объемом выборки.

Роль медикаментозного комплаенса в предотвращении рецидивов

Было замечено, что в течение 5-летнего наблюдения до 82% пациентов с первым эпизодом рецидивируют, при отмене препаратов риск рецидива возрастал в 5 раз [15, 24]. В случае отмены антипсихотика до 77% пациентов с первым эпизодом, которые находились в состоянии ремиссии, рецидивируют в течение 1 года после отмены, и 90% — в течение 2 лет [25]. Даже кратковременный перерыв в терапии до истечения 18-месячного периода приводил к 5-кратному увеличению риска рецидива в течение 3 мес у пациентов с первым психотическим эпизодом [26].

При этом однозначного ответа на вопрос об оптимальной продолжительности приема антипсихотической терапии у пациентов с первым психотическим эпизодом до сих пор нет [27]. Несмотря на данные о том, что потеря серого вещества усугубляется хроническим приемом антипсихотиков, особенно первого поколения, в дозе, превышающей необходимую поддерживающую [28, 29], исследования на тему длительности приема антипсихотиков и их дозы у пациентов с первым психотическим эпизодом продолжаются [30]. Наблюдается рассогласованность в данных лонгитюдных исследований первого психотического эпизода, указывающих на возможность безопасной отмены препаратов у 30% пациентов, и исследований, изучавших отмену терапии, которые выявляют высокий риск рецидивов. На сегодняшний день более безопасным считается продолжительный прием препаратов [31].

В числе ключевых факторов, которые могут влиять на рецидивы заболевания, выделяется комплаенс пациентов в отношении лекарственной терапии [32, 33]. Систематический обзор M. Alvarez-Jimenez и соавт. [34] показал, что некомплаентность в отношении лекарственной терапии увеличивает риск рецидива заболевания в 4 раза, кроме этого фактора, на вероятность рецидива влияют зависимость от психоактивных веществ (повышает риск в 3 раза); высокая эмоциональная экспрессивность в семье (повышает риск в 2,3 раза); изначально неудовлетворительный уровень социальной адаптации в преморбиде (повышает риск в 2,2 раза). Другие исследования, изучавшие причины рецидива, отмечают 3-кратное повышение вероятности рецидива в случае несоблюдения режима приема препаратов [24, 33, 35, 36]. Несмотря на важность регулярного приема препаратов для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, до 50% пациентов не соблюдают режим лечения [37]. От 26 до 39,3% пациентов с первым эпизодом заболевания прекращают прием терапии в течение 1-го года лечения [35, 38], 45,1% — в течение первых 6 мес [39], через 10 дней после выписки из стационара 25% пациентов соблюдают режим приема лекарств только частично [40].

В то же время имеются данные, что, несмотря на соблюдение режима терапии, до 40% пациентов испытают рецидив заболевания в течение 1-го года после выписки из стационара, если не получают дополнительно психосоциальной терапии [41]. До 50% комплаентных пациентов рецидивируют в течение 1 года, если наряду с отсутствием психосоциальной терапии присутствуют проблемные коммуникации внутри семьи (высокая эмоциональная экспрессивность) [42]. Однако в приведенных исследованиях прием препаратов не отслеживался объективными методами. При сравнении рецидивов у групп пациентов с первым эпизодом при приеме перорального рисперидона или пролонгированного инъекционного в группе с пролонгом относительный риск рецидива снижался на 84,7% [43]. Похожие данные при назначении рисперидона пролонгированного действия и палиперидона пальмитата были получены и российскими исследователями. У часто госпитализирующихся (как минимум 1 раз в год) пациентов с шизофренией в ходе 2-летнего наблюдения повторные госпитализации снизились на 91,5% на фоне приема пролонгированного рисперидона и на 80,4% на фоне приема палиперидона пальмитата при наблюдении в течение 1 года [44, 45].

У пациентов с первым психотическим эпизодом на несоблюдение режима лечения и преждевременную отмену терапии влияет целый ряд факторов: недостаточное осознание болезни, наличие побочных эффектов, недостаточные знания пациента о принципах лечения заболевания и даже быстрый положительный эффект терапии, который дает ложное ощущение благополучия [46], а также стигматизация [47]. Недостаточная критика к состоянию считается одной из фундаментальных причин несоблюдения режима лечения [32].

Критика к состоянию как фактор, влияющий на комплаенс и достижение целей лечения

Современная концепция критики к состоянию

К настоящему времени имеются данные, что не существует линейной связи между тяжестью психопатологии и критикой к состоянию, т.е. критика к заболеванию только частично обусловливается психическим состоянием [48—50]. Подтверждением этому могут служить данные систематического обзора, в котором доказано, что тяжесть психопатологии объясняет лишь 3—7% нарушения критики [51]. При этом критика к состоянию, по мнению ряда авторов, является одним из важнейших клинических параметров, так как непосредственно влияет на исход лечения и комплаенс пациентов [48, 52]. При расстройствах шизофренического спектра у 50—75% пациентов выявляется выраженное снижение осознания болезни, этот феномен наблюдается и на ранних, и на поздних стадиях заболевания [53—55]. Естественно предположить, что пациенты, которые отрицают, что больны, негативно относятся к терапии и редко соблюдают режим лечения [56, 57].

В критике к состоянию выделяют два аспекта: клинический (clinical insight) и когнитивный (cognitive insight). Клинический аспект подразумевает способность пациента распознавать заболевание и его отдельные симптомы, понимание роли медикаментозного лечения и соблюдение его режима [53, 58]. Когнитивный инсайт — это способность пациента дистанцироваться от своего опыта и оценивать его. В когнитивном компоненте критики выделяют «саморефлексивность» (self-reflectiveness) и «самоуверенность» (self-certainty). Для пациентов с психотическими расстройствами характерно уменьшение саморефлексивности и повышение самоуверенности [59]. Саморефлексивность непосредственно влияет на способность человека интегрировать собственный опыт, замечать и анализировать свои ошибки, ее снижение связано с риском психотических симптомов [58]. Вторая часть когнитивного компонента критики — самоуверенность — проявляется в ошибках суждения, ошибочном выстраивании связей между событиями. Считается, что именно эта черта связана с формированием бредовых идей [60]. Описанные компоненты критики находятся в реципрокных отношениях — чем выше саморефлексивность, тем ниже самоуверенность, и наоборот. Залогом хорошей когнитивной критики к состоянию являются высокая саморефлексивность и низкая самоуверенность [59]. Данная реципрокность находит отражение и в нейровизуализационной картине толщины коры в соответствующих областях головного мозга [61]. Высокая саморефлексивность имеет положительную предсказательную силу в отношении ремиссии первого психотического эпизода в горизонте 4 лет [62]. Повышенная самоуверенность наблюдается у лиц с высоким риском психоза и предваряет развитие психотического состояния [63]. Когнитивный компонент критики в свою очередь положительно влияет на клиническое понимание состояния и может выступать медиатором при формировании осознания пациентами своего расстройства и его клинических проявлений [64—66].

Когнитивный компонент критики является чертой индивидуума. Это было выявлено в ходе сравнения пациентов с продромальными состояниями, первым психотическим эпизодом и множественными психотическими эпизодами [49] и у пациентов с купированными симптомами болезни [67]. Исследования когнитивного компонента критики к состоянию с использованием нейровизулизационных маркеров у пациентов с первым психотическим эпизодом и здоровых добровольцев выявили неизменность этих характеристик в течение 2 лет наблюдения — у всех групп отмечалась стабильная разница в толщине коры в соответствующих зонах головного мозга, что в очередной раз навело на мысль, что когнитивный компонент критики (саморефлексивность и самоуверенность) является чертой, а не приобретенным состоянием [61].

Роль когнитивных функций в формировании критики к состоянию

При первом психотическом эпизоде имеются данные о связи сниженной критики к заболеванию и когнитивных нарушений, в частности снижения вербальной памяти и нарушения исполнительных функций [68, 69]. Вследствие когнитивных нарушений у пациентов снижается способность свести воедино и выстроить логическую последовательность всех фактов болезненных проявлений и их последствий, что затрудняет осознание заболевания и формирование критики к состоянию, а также затрудняет синтез информации для выстраивания адаптивной стратегии поведения [70]. Искаженную интерпретацию пациентами своих симптомов связывают с нарушениями в области лобной коры [71]. Помимо последствий, связанных со снижением осознания заболевания и своего состояния, по данным D. Robinson и соавт. [38], когнитивные нарушения в виде нарушения исполнительных функций являются основным предиктором несоблюдения схемы медикаментозного лечения. В результате этих нарушений пациенту сложно правильно спланировать прием схемы лечения, при расспросе пациенты могут объяснять пропуск приема препарата «забывчивостью», однако в основе этого лежит не нарушение памяти или рассеянность, а именно нарушение исполнительных функций. Однако есть и указания на то, что несоблюдение режима лечения вследствие недостаточного осознания заболевания не является следствием когнитивных нарушений [72]. Имеются данные, что вклад когнитивных способностей в отсутствие критики к симптомам составляет лишь 6,4% у пациентов как с первым, так и с множественными эпизодами психоза [66].

Еще один феномен психической деятельности, который изучается наряду с когнитивным дефицитом, —связь критики к состоянию и социальной когниции. Было показано, что способность правильно понимать эмоциональные состояния других людей (эмоциональная эмпатия) является фактором, уникально связанным с хорошей критикой к собственному состоянию, в частности к клиническому аспекту критики [70, 73, 74]. Еще один фактор, имеющий связь с критикой к состоянию, — это способность к метакогниции, т.е. формированию интегрированного представления человека о себе и других. Снижение способности формировать интегрированное представление о самом себе связано с более низким уровнем критики к состоянию [75]. Эта связь находит подтверждение и в нейровизуализационных исследованиях — хорошая критика к состоянию связана с более активным функционированием зон мозга, которые отвечают за осознание себя, отделение себя от других и отношение к самому себе [74, 76]. Способность к метакогниции является медиатором между когнитивным (саморефлексивность) и клиническим компонентами критики, при этом данная связь сохраняется независимо от тяжести позитивных симптомов и наличия нейрокогнитивных изменений в виде нарушения вербальной памяти [77].

Таким образом, критика к состоянию понимается шире, чем согласие пациента с фактом наличия расстройства психики. Она является сложным феноменом, требующим интеграции субъективного и объективного опыта в сложное понимание психиатрических проблем индивида. Хорошая критика к состоянию характеризуется тем, что человек замечает изменение своего психического состояния, понимает, как его воспринимают другие люди (например, фиксация окружающими изменений поведения), понимает смысл событий, случившихся вследствие заболевания (например, госпитализация), правильно выстраивает причинно-следственную связь между событиями и способен составить реалистичный план действий [78].

Роль психообразования как компонента пациент-центрированного подхода в формировании критики к состоянию и комплаенса

Психообразование пациентов является ключевым мероприятием для создания компетенций по управлению лечением (self-management). Пациенту необходимо обладать информацией о психическом расстройстве и его лечении, понимать необходимость соблюдения режима приема препаратов, уметь определять ранние признаки обострения состояния и обладать навыками совладания с остаточной симптоматикой [2, 4]. Все это способствует повышению вероятности приема препаратов пациентом и конструктивному взаимодействию с лечащими специалистами [46, 79]. Таким образом, навыки, которые пациент должен приобрети в результате психообразования, подразумевают формирование клинического аспекта критики к состоянию, который был описан ранее. В кокрейновских систематических обзорах указано, что психообразование приводит к повышению комплаенса, снижению рецидивов заболевания, улучшению психопатологического статуса пациентов [80] и, вероятно, способствует повышению критики к состоянию [81]. Однако результаты исследований в отношении влияния психообразования на критику неоднородны. Несмотря на кажущуюся логичность наличия взаимосвязи между знаниями о болезни, критикой и комплаенсом, пока эта связь была определена преимущественно теоретически [53]. Исследований, которые изучали связь между знаниями о заболевании, критикой и комплаенсом, немного. В ряде исследований была доказана эта связь у пациентов с первым психотическим эпизодом и при шизофрении [82, 83].

В то же время существуют работы, в которых влияние психообразования на критику к состоянию не было доказано. Метаанализ T. Lincoln и соавт. [84] указывает на отсутствие влияния психообразования на критику к состоянию, в метаанализе G. Pijnenborg и соавт. [85] эффект психообразования на формирование критики к заболеванию был в пользу психообразования, но величина эффекта была небольшой. В кокрейновских систематических обзорах, уже упоминаемых ранее, также не удалось доказать положительного влияния психообразования на критику к состоянию, которая оценивалась с помощью шкал [80, 81], однако удалось доказать, что в результате психообразования повышались уровень знаний о болезни и уверенность во враче [81].

Хотя знания о болезни и считаются первым шагом к ее осознанию, в случае расстройств шизофренического спектра не всегда знания о диагнозе и симптомах заболевания приводят к осознанию пациентом связи между своим состоянием и диагнозом или симптомами [86]. Отсутствие отчетливых данных о влиянии психообразования на критику заставило некоторых исследователей переосмыслить природу критики к состоянию при расстройствах шизофренического спектра [87]. Кроме того, при интерпретации результатов исследований следует учитывать методологические проблемы измерения критики к состоянию — отсутствие единого теоретического базиса и разнородность диагностических инструментов измерения критики [55].

Взаимосвязь критики к состоянию и достижения целей лечения

Исследования, приведенные ранее, указывали, скорее, на положительные аспекты наличия хорошей клинической и когнитивной критики. Однако, говоря о формировании критики к состоянию, как к желаемому эффекту терапии, следует учитывать данные, которые ставят под вопрос однозначную положительность этого феномена. В ряде исследований было показано, что наличие критики к состоянию связано с повышением уровня депрессии и суицидальности у пациентов независимо от стадии заболевания, нередко наличие критики было сопряжено с самостигматизацией пациентов [88]. С другой стороны, есть данные о том, что приверженность к лечению снижает суицидальный риск у пациентов с психотическими расстройствами [89], что указывает на итоговый положительный эффект наличия критики. У пациентов с первым психотическим эпизодом было установлено, что формирование критики к состоянию приводит к снижению суицидального риска [90]. В недавнем исследовании когорт пациентов с первым психотическим эпизодом связи между хорошей критикой к состоянию и суицидальностью установлено не было, на суицидальность влиял лишь опыт суицидальных попыток в прошлом [91]. При этом наличие у пациента в психическом статусе депрессии, как правило, сопряжено с лучшей критикой к состоянию. Причинно-следственная связь этого явления не до конца установлена, есть предположение, что это может быть связано с более высокой саморефлексивностью таких пациентов [51, 75].

В связи со всем вышесказанным в контексте установления целей терапии тяжелых психических расстройств важен вопрос — какая же степень критики к состоянию необходима для их достижения. Существуют исследования, в которых показано, что хороший комплаенс не всегда сопровождается хорошей критикой к состоянию, и наоборот — хорошая критика не означает высокую комплаентность [48]. Имеются наблюдения, что наилучшее субъективное восстановление отмечается у пациентов со сниженным когнитивным компонентом критики к состоянию, а именно с низкой саморефлексивностью [92]. В другом исследовании низкие баллы по шкале G12 (критика к состоянию) PANSS не были связаны ни с хорошим субъективным восстановлением, ни с клиническим. Стоит отметить, что в психическом статусе пациентов при этом отмечался высокий уровень депрессии [93]. Имеются наблюдения, что у пациентов с первым психотическим эпизодом на фоне лечения антипсихотиками в течение 24 мес без присоединения психосоциальных мероприятий при общем клиническом улучшении состояния и значительном снижении баллов по подшкале G12 PANSS способность к распознаванию симптомов и осознание наличия заболевания оставались на низком уровне [50].

Было показано, что если пациенты способны выстроить логическую взаимосвязь между приемом препаратов и улучшением состояния, то эта способность является прогностически благоприятной, несмотря на неполное наличие критики к заболеванию [53]. Более поздние исследования также показали важную роль мнения пациентов о необходимости приема антипсихотиков, что положительно влияло на комплаенс при сниженной критике к заболеванию [94].

Особенности применения пациент-центрированного подхода в контексте оказания медицинской помощи

Единственный на сегодняшний день систематический обзор M. Lean и соавт. [4] по эффективности интервенций, направленных на управление собственным лечением пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, показал положительное влияние этого подхода на симптомы болезни, общее функционирование, а также на компоненты «personal recovery» (уверенность в себе, самоэффективность, формирование надежды), однако влияние этого подхода на предотвращение рецидивов и регоспитализаций было неоднородным [4].

На вовлеченность пациента в процесс лечения также влияют и культуральные факторы. Подходы, предоставляющие большую автономию пациентам, показывают свою эффективность и наиболее распространены в англо-саксонской культуре. При этом есть данные из другой культурной среды, показывающие, что соблюдение режима лечения было хуже у пациентов, которые считали, что их психическое состояние зависит от них самих и их действий (внутренний локус контроля и высокая самоэффективность), а гораздо лучший комплаенс наблюдался у пациентов, которые считали, что их состояние зависит от действий врача (внешний локус контроля) [95].

Также имеются сведения из ряда европейских стран, показывающие, что активное вовлечение пациентов в принятие решений сочеталось с удлинением времени госпитализации, более частыми госпитализациями в течение года и более дорогим лечением, чем у пациентов, предпочитавших равное или более пассивное участие в лечении [96]. Стоит также учитывать контекст оказания медицинской помощи. Совместное принятие решений в большей степени уместно в случае хронических заболеваний и эффективно при выборе долгосрочного лечения, нежели купирующего. Большая удовлетворенность пациентов наблюдается в случае проведения нескольких терапевтических сессий, нежели однократной беседы [97].

Важным аспектом при применении данного подхода является совпадение пожеланий пациента о степени своего участия в лечении и фактического его участия, что может даже в большей степени влиять на комплаенс. При этом стоит учитывать, что у разных пациентов могут различаться предпочтения о степени своего участия в принятии решений [98]. Известно, что более молодые пациенты и пациенты с более высоким уровнем образования предпочитают более активное свое участие в принятии решений о лечении [98, 99]. Несовпадение пожеланий пациента в отношении активного принятия решений и его фактического вовлечения в процесс терапии может усилить психологическое сопротивление проводимому лечению [100], кроме того, недостаточное внимание к пожеланиям пациента в принятии решений может послужить провоцирующим фактором недобровольной госпитализации [101].

Заключение

Предотвращение рецидивов заболевания является важным аспектом процесса восстановления пациентов. На успех лечения влияет комплекс факторов, который связан и с соблюдением режима приема препаратов, и со способностью пациента оценивать изменения своего психического состояния. Наличие критики к состоянию является важным условием комплаенса в широком смысле этого слова — в отношении и медикаментозного лечения, и взаимодействия со специалистами. Психообразование является одним из ключевых подходов к формированию приверженности к лечению, однако при этом его влияние на формирование критики дискутабельно. Это наблюдается в связи с рядом причин. Во-первых, критика к состоянию является сложным феноменом, подразумевающим и способность оценивать свое клиническое состояние, понимать необходимость лечения, что формируется в том числе в процессе психообразования, и способность к саморефлексии, которая является, вероятнее всего, врожденной чертой. Во-вторых, не существует единой методологии оценки критики к состоянию, что может быть объяснено и сложностью самого предмета оценки, и отсутствием единого определения критики. Это в свою очередь приводит к разнородности методологии и результатов исследований, что затрудняет их комплексный анализ и оценку.

Если ставить целью лечения восстановление пациентов, то важно учитывать мнение самого пациента и его субъективные критерии выздоровления. При применении пациент-центрированного подхода стоит учитывать уровень критики к состоянию, степень компетенции пациентов в управлении лечением и возможности развития этих компетенций, пожелания пациента в отношении своей роли в процессе лечения. Это диктует необходимость формирования более четких критериев оценки всех перечисленных факторов, влияющих на восстановление, у пациентов с расстройствами шизофренического спектра.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.