В начале XXI века острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) стали одной из основных причин инвалидизации и смертности населения. По разным оценкам, в том числе по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 20 млн инсультов. Не менее 5 млн человек умирают от сосудистых заболеваний головного мозга, 5 млн остаются инвалидами, и только около 10% больных удается практически полностью восстановиться, сохранив прежний уровень жизни [1—2].
В Российской Федерации ОНМК занимает второе после инфаркта миокарда место в структуре смертности населения, при этом ежегодно регистрируется не менее полумиллиона пациентов с инсультом. Смертность от инсульта составляет 30—40%. Уровень инвалидизации через год после ОНМК в России достигает 80%, в то время как в странах Евросоюза этот показатель составляет не более 30% [3—5]. В 85% случаев у больных регистрируется ишемический инсульт (ИИ) [6, 7]. В России соотношение ИИ к геморрагическим инсультам составляет 5:1 [8, 9].
Инсульты стали чаще возникать у лиц молодого возраста. Так, ОНМК встречается у больных 35—40-летнего возраста и даже у подростков [10—11].
Наиболее частым последствием ОНМК являются когнитивные нарушения (КН), проявляющиеся снижением памяти, внимания, нарушением регуляторных функций и других познавательных способностей [12—18] и существенно влияющие на качество жизни пациента после инсульта [19—22].
У постинсультных больных степень тяжести КН существенно зависит от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, повторных инсультов. Данные о частоте встречаемости КН варьируют в зависимости от выбора соответствующих диагностических критериев, особенностей нейропсихологических тестов [23—25].
По данным H. Jokinen и соавт. [26], при комплексном нейропсихологическом обследовании, проведенном по истечении более 3 мес после инсульта, постинсультные КН (ПИКН) были выявлены у значительного большинства пациентов (83%), а у половины из них КН являлись полифункциональными. В то же время по результатам исследования, проведенного С.В. Вербицкой и соавт. [24], через год после инсульта по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), тесту рисования часов, запоминанию 12 слов, шкале деменции Матисса, таблицам Шульте число пациентов с выявленными КН, достигающими степени деменции, составило 23,2%, а через 5 лет — 34,5%. По данным И.В. Дамулина [18], КН были выявлены у 68% пациентов, перенесших инсульт.
В первые три месяца после ОНМК существенное нарушение памяти наблюдается, по данным разных авторов, у 20—70% пациентов, а к концу первого года стойкое нарушение памяти сохраняется у 10—30% постинсультных больных. Развитие мнестических нарушений зависит от локализации и степени поражения головного мозга (расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно или двустороннего поражения), наличия или отсутствия предшествующего до инсульта асимптомного поражения головного мозга [27—30].
ПИКН повышают смертность и риск развития повторного инсульта, вероятность наступления которого увеличивается более чем в 10 раз у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку [31—33]. В случае повторного нарушения мозгового кровообращения развитие ПИКН существенно зависит от взаимного расположения очагов первичного и повторного инсульта. Наиболее выраженные КН фиксируются у пациентов, перенесших как первичный, так и повторный инсульт в одном полушарии, что является следствием ограниченности резервных возможностей нейропластичности внутри дифференцированного полушария. Восстановление когнитивных функций при стволовой локализации очага инсульта, как правило, является более полным [34].
Для постинсультных больных без явно выраженных двигательных, речевых нарушений, КН представляют одну из важнейших причин снижения качества жизни [35, 36]. В связи с этим для этой группы населения приобретает особую актуальность проведение комплексных реабилитационных мероприятий. Наличие когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств, которые также являются частым последствием ОНМК, может затруднить процесс восстановления пациентов [37—39].
Цель обзора — рассмотреть некоторые аспекты поздней и отсроченной постинсультной реабилитации пациентов с КН, в том числе уделить особое внимание комплексным программам реабилитации для постинсультных больных с КН, основанным на выборе оптимальных режимов физиотерапевтических, медикаментозных воздействий и продолжительности курса терапевтического лечения.
Поздняя и отложенная постинсультная реабилитация и нейропластичность
Постинсультные этапы реабилитации принято классифицировать на четыре временные периода. В первый месяц после перенесенного инсульта, характеризуемый острой стадией развития заболевания, восстановительные мероприятия реализуются в первичных сосудистых отделениях интенсивной терапии. При реабилитации на раннем этапе, на протяжении до полугода после инсульта, специализированная помощь оказывается в отделениях раннего восстановительного лечения (стационарах). В поздний восстановительный период, от 6 до 12 мес, а также в отложенный период, начиная с одного года после инсульта, реабилитация предполагается в поликлиниках и специализированных реабилитационных центрах.
Реабилитация пациентов после перенесенного инсульта прежде всего направлена на восстановление двигательных и когнитивных функций, а также на психосоциальную адаптацию больных. При этом в результате реабилитационных мероприятий может быть достигнуто полноценное восстановление, возвращающее нарушенные функции организма в исходное состояние, когда, например, патологический очаг состоит из инактивированных элементов или обеспечена функциональная перестройка поврежденных структур за счет вовлечения в нарушенную систему новых структур (компенсационное восстановление), или когда происходит реадаптационное восстановление с использованием специальных вспомогательных приспособлений, например, протезов.
Особую категорию составляют пациенты, у которых отсутствовал полноценный курс реабилитационных мероприятий в течение первых 6—12 мес после развития ОНМК. Несмотря на то что в настоящее время среди ряда специалистов преобладает мнение о неэффективности проведения реабилитационных мероприятий через год после инсульта, ввиду формирования необратимых патологических нарушений двигательных, когнитивных функций, тем не менее у целого ряда пациентов процесс реабилитации и в отсроченном периоде реабилитации может протекать весьма благоприятно. Поддержание метаболизма головного мозга может обеспечиваться за счет соответствующих изменений в нервной ткани, в том числе путем перехода клеток на гликолитический тип обмена веществ и ввиду механизма трансмембранного транспорта, обеспечивая возможность эффективной и успешной реабилитации не только в позднем (формально восстановительном периоде от 6 мес до 1 года), но и в отложенном периоде реабилитации [40].
Позднее и отложенное постинсультное восстановление больных, которое обусловлено способностью головного мозга изменять свою функционально-структурную организацию (феномен нейропластичности), предполагает проведение систематических адекватных реабилитационных мероприятий не только при активном участии самого пациента, но и людей, которые с ним активно взаимодействуют [41, 42]. Причина необходимости проведения поздней и отложенной постинсультной реабилитации может быть связана и с тем, что риск развития и прогрессирования КН сохраняется в течение нескольких лет после инсульта.
Нейропластичность проявляется в возможности прорастания в его структурах аксонов поврежденных нервных клеток (спрутинг), мультифункциональности нейрона и нейрональной сети, то есть в изменении функциональной и структурной реорганизации мозга, способности его различных структур восстанавливать утраченные связи.
В соответствии с концепцией «ишемической полутени» (пенумбры) — жизнеспособной ткани мозга в зоне инфарктного ядра, окружающей очаг поражения, в которой нейроны и другие элементы нервной системы находятся в функционально заторможенном, но сохранном состоянии, функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена в результате реперфузии [43].
Формирование нейронов из клеток-предшественниц в субэпендимной и субгранулярной областях головного мозга также способствует восстановлению нарушенных функций после инсульта. Однако с увеличением возраста число нейрональных клеток-предшественников сокращается, что и обусловливает у пациентов старшего возраста более ограниченные возможности по восстановлению нарушенных функций головного мозга. В то же время в гиппокаме нейрогенез протекает на протяжении всей жизни лишь с незначительным уменьшением в пожилом возрасте [44].
Проведение постинсультной реабилитации, основанной на специальной программе обучения, психологическом настрое, а также на комплексном применении технологий физиотерапии, электромагнитной стимуляциии, препаратов, улучшающих нейропластичность, может стимулировать процессы нейрогенеза. Состояние нейропластичности зависит как от возраста, так и от генетической предрасположенности, конкретных особенностей возникновения нарушений [45, 46].
Нейропластичность обусловлена не только непосредственно нейрогенезом, но и реорганизацией резервных возможностей различных функциональных систем головного мозга, перекоммутацией между их различными частями, изменением структуры систем и их функций, так что условно можно выделить две составляющие пластичности мозга — структурную и функциональную. Первая составляющая обусловлена способностью головного мозга под влиянием различных факторов изменять свою структуру, а функциональная пластичность отражает способность мозга дублировать функции поврежденной области другими неповрежденными функциональными участками. Несмотря на локализованность функционально значимых участков головного мозга, ограничивающую степень функциональной нейропластичности, стимулирование совокупности корковых нейронов способствует реорганизации нейрональных сетей и повышению функциональной пластичности [47, 48].
Помимо нейронов в процессы нейропластичности при перенесенном инсульте вовлечены глиальные клетки и клетки сосудов головного мозга. В головном мозге идет непрерывный процесс образования новых нейронов, астроцитов, олигодендроцитов. Специализированные астроциты способны обеспечивать репарацию нейронов после их повреждения путем стимулирования трансформации прогениторных клеток. Активность глиальных клеток влияет на рост нейритов, а также на нейропластичность и выживаемость нервных клеток. Подобная способность глиальных клеток мозга была подтверждена также in vivo при стимулировании продуцируемыми ими специфическими цитокинами нейрогенеза в гиппокампе [49].
Также в механизме нейрогенеза задействованы нейротрофины, молекулы трансдукторного каскада, митохондриальные органеллы. Так, митохондрии участвуют в регулировании роста аксонов и дендритов, морфологических и функциональных реакциях на синаптическую активность, нейронной дифференциации, росте нейритов в самообновлении нейронных стволовых клеток. Нарушения в функциях митохондрий при инсультах снижает нейропластичность и приводит к дегенерации нейронов [50].
Эффективные технологии постинсультного восстановительного лечения направлены на сенсорную стимуляцию пластичности мозга, включающую применение нейродинамических методов лечения, физическую реабилитацию, технологии с применением биологической обратной связи, а также — на эфферентную стимуляцию пластичности мозга путем избирательного воздействия импульсными токами низкой частоты непосредственно на головной мозг, на центры адаптации организма (методики транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС)). При этом проводимые лечебные мероприятия должны индивидуально подбираться для каждого пациента в соответствии с конкретным этапом реабилитации.
ПИКН обусловлены не только дисфункцией нейротрансмиттерных систем, но и связаны с нарушением синтеза и транспорта нейротрофических факторов мозга. Процессы нейропластичности регулируются нейротрофическими факторами. В этой связи, надо полагать, что воздействие, в том числе нейропротекторными, метаболическими медикаментозными препаратами на нейротрофические факторы, процессы нейрогенеза может оказаться эффективным в терапии ПИКН.
В то же время установлено, что в организации и функционировании коры больших полушарий мозга, в его нейропластичности роль генов не менее значима, чем нейронная сеть [51—54]. Архитектура головного мозга развивается под контролем генов. Геномная нестабильность нарушает гомеостаз нервных клеток, что может привести к их гибели и развитию ИИ [55].
КН могут проявляться не только непосредственно после перенесенного инсульта в остром периоде, но и возникать через более длительный промежуток времени. В основе развития ПИКН может лежать как сосудистая, так и сопутствующая нейродегенеративная патология. Так, после перенесенного ОНМК может наблюдаться ухудшение предшествующих инсульту КН нейродегенеративной этиологии. Частота встречаемости и степень тяжести ПИКН может зависеть от множества факторов, среди которых возраст, социальный статус, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, предшествующих инсульту КН, а также наличие вредных привычек, снижение физической активности, прием психотропных веществ. Повторные инсульты существенно увеличивают вероятность развития КН [56].
КН в зависимости от тяжести подразделяются на субъективные, легкие, умеренные и тяжелые [4, 12, 14, 29]. Наиболее тяжелой формой ПИКН является деменция. Повышенный риск развития деменции сохраняется в течение нескольких лет после перенесенного инсульта. По разным оценкам риск развития деменции после инсульта на протяжении 5 лет кратно возрастает в сопоставимом сравнении при отсутствии инсульта [57].
В настоящее время возможности реабилитации постинсультных больных достигли качественно нового уровня, при котором, наряду с уже классическими методами физиотерапии, психотерапии, иглорефлексотерапии, музыкотерапии, лечебной физической культуры, медикаментозного лечения, применяются методы, основанные на применении цифровых технологий.
Персонализированные программы реабилитации постинсультных больных
ПИКН могут быть вызваны инфарктом головного мозга, локализованным непосредственно в функциональных для когнитивной активности зонах (гиппокампе, префронтальной лобной коре, полосатых телах, медиобазальных отделах височной доли и т.п.), постишемическими изменениями (поражением небольших кровеносных сосудов в головном мозге, нарушением в стенках капилляров проходимости, приводящим к уменьшению или остановке кровоснабжения нейронов), а также развиться вследствие крупноочаговых инфарктов головного мозга из-за эмболии или тромбоза крупных церебральных сосудов или вследствие комбинированного (сосудисто-дегенеративного) поражения головного мозга [58, 59]. Эффективная коррекция КН предполагает реализацию целого комплекса реабилитационных мероприятий, основанных на выборе оптимального режима физиотерапевтических, медикаментозных воздействий, продолжительности курса терапевтического лечения и направленных на активизацию психической деятельности пациента.
Медикаментозная терапия, основанная на применении ноотропных препаратов с вазоактивным, нейрометаболическим, нейротрофическим действиях повышает эффективность ассоциативных метаболических процессов в клетках мозга, улучшает память, внимание, усиливает процессы нейропластичности и нейрорегенерации, стимулируя рост различных популяций нейронов, эффективность функционирования нейромедиаторов. В перечне таких препаратов следует выделить кортексин, церебролизин, актовегин, цитиколин, акатинол мемантин, пирацетам, ницерголин [60, 61].
Реабилитационные мероприятия осложняются поведенческими особенности пациентов, связанными с наличием депрессии, снижением мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях и т.п. В связи с этим важное значение приобретает психоэмоциональная поведенческая коррекция, подбор адаптированной для конкретного пациента стратегии реабилитации, индивидуального плана выполнения специальных упражнений и проведения необходимых последовательных тренировок.
В настоящее время возможности реабилитации постинсультных больных достигли качественно нового уровня. Так, например, компьютерный реабилитационный когнитивный тренинг базируется на разработке специализированных игровых программ, способствующих восстановлению (улучшению) визуального восприятия, памяти, внимания, разрешению проблемных ситуаций [62, 63]. Учитывая, что нарушение когнитивных функций часто взаимосвязано с постинсультными двигательными ограничениями, оптимальная коррекция КН неразрывно связана с восстановлением двигательной системы, включая мотивацию и планирование движений.
В этой связи для восстановления КН эффективными являются современные методики кинезиотерапии с применением компьютеризированных и роботизированных системных комплексов, а также системы виртуальной реальности. Моделирование различных жизненных ситуаций позволяет пациенту развивать мелкую моторику, навыки хождения, чувство равновесия и т.п. На сегодняшний день системы виртуальной реальности в целом основаны на визуальных эффектах. Разрабатываемые комплексы могут виртуально создавать не только визуальные эффекты, но и тактильные, обонятельные и иные ощущения [64, 65].
Современным подходом к реабилитации постинсультных пациентов при КН является ТКМС, при которой стимуляция нейронов головного мозга, мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины, формирование новых синаптических связей осуществляется переменным магнитным полем. Клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность ТКМС при терапии пациентов, перенесших инсульт [66]. Низкочастотная ТКМС при стимуляции области, проекционно соответствующей центру Брока, оказывает положительное влияние на восстановление речевых способностей, чтения, письма.
В позднем восстановительном периоде инсульта для пациентов с КН и функциональными ограничениями в верхних конечностях целесообразно назначение транскраниальной электромагнитотерапии с обратной связью (ТЭТОС) с индивидуальным контролем электрической активности мозга, обеспечивая избирательную активизацию центральных нейрогуморальных механизмов регуляции и оптимизацию нейрофизиологического статуса пациента, а также улучшение когнитивных функций за счет нормализации корково-подкорковых и межполушарных взаимодействий.
Применение активной лечебной физкультуры и музыкальной терапии у больных, перенесших ИИ, уже на раннем восстановительном этапе по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) (наблюдается восстановление корковых ритмов, устранение медленной тета-активности и т.п.) приводит к ощутимому улучшению функционального состояния центральной нервной системы [67].
Методы физиобальнеотерапии, способствуя дифференцированному и избирательному воздействию на различные звенья патогенеза заболеваний, обеспечивая повышение адаптационных и резервных возможностей пациентов при минимальном риске побочных и аллергических реакций, являются также весьма перспективными при реабилитации постинсультных больных на разных этапах, в том числе и на поздних этапах реабилитации [68, 69].
Для постинсультных больных с тяжелыми нарушениями памяти в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности специализированных конкретных методик когнитивной реабилитации. Применение распространенных в настоящее время вспомогательных технологий и мнемонических приемов в этом случае оказывается в целом неэффективным. Повышению эффективности когнитивного тренинга способствует изменение окружающей обстановки (погружение в виртуальную реальность), в которой находились пациенты до прохождения постинсультной реабилитации. Активные интернет-игры в процессе реабилитации постинсультных больных формируют у них повышенное внимание и улучшают их краткосрочную память [63, 70].
Следует иметь в виду, что существенное снижение когнитивных функций может произойти еще до развития инсульта [71]. Наличие не только сосудистого, но и нейродегенеративного процесса может видоизменять клинические особенности постинсультных КН, приводя к более быстрому развитию тяжелых когнитивных расстройств. Проведение адекватной терапии и комплексной реабилитации после инсульта может помочь снизить риск развития или прогрессирования ПИКН.
В монографии А.П. Рачина и соавт. [72] приведены результаты авторских исследований персонализированного подхода к пациентам после ИИ с целью достижения восстановления у них моторных навыков и когнитивных функций. Показано, что применение комплексного воздействия, включающего физиотерапевтические процедуры и медикаментозные, приводит к улучшению показателей психоэмоционального статуса, моторных функций, переносимости физических нагрузок, восстановлению очаговой неврологической симптоматики за счет терапевтического одновременного воздействия на сенсорную и скелетно-мышечную системы, активизирует когнитивную функцию и улучшает нейропластичность.
В рамках оригинальной разработки, защищенной патентом РФ №2714213 С1, 2019 [73], персонализированных программ, инновационного оборудования и проведения клинических исследований по реабилитации на различных этапах, включая санаторно-курортный, пациентов трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительных периодах после ИИ была предложена комплексная программа реабилитации.
Полученные результаты основывались на клинических исследованиях, проведенных в период с 2016 по 2019 г., 72 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет (при этом дифференциация по возрасту не производилась в сформированных тестовых подгруппах), имеющих различные сроки давности после перенесенного ОНМК полушарной локализации. Давность наступления инсульта у 29 (40%) пациентов составила более 6 мес (поздний восстановительный период), а у остальных — от 2 до 6 мес. Среди факторов риска наибольшее значение имела артериальная гипертензия, она была зафиксирована у 32 больных, у 16 пациентов повышение цифр артериального давления сочеталось с атеросклерозом сосудов головного мозга, а у остальных 24 пациентов была выявлена хроническая кардиальная патология. По локализации очага поражения в 59,7% случаев диагностировался левополушарный инсульт, а в 40,3% — правополушарный.
Критерии включения: возраст от 30—65 лет, верифицированный ИИ, наличие сосудистых когнитивных и двигательных расстройств, ранний и поздний восстановительные периоды ИИ. Критерии невключения: больные с геморрагическим инсультом, эпилептическим и психоорганическим синдромами, гемиплегией, декомпенсацией при иных сопутствующих заболеваниях, выраженной спастичностью, ограничениями передвижения и самообслуживания, деменцией тяжелой степени, с общими противопоказаниями к физиотерапии, со сроком давности инсульта менее 2 мес или существенно превышающим один год.
Клиническое нейропсихологическое обследование реализовывалось с применением стандартных тестов и шкал, с качественной и количественной оценкой результатов. Проводились ЭЭГ, стабилометрия, комплексная оценка состояния церебральной гемодинамики, использовались лабораторные диагностические методики, оценивались реологические свойства крови, показатели риска атеросклероза (липидный статус). Проводилась статистическая обработка полученных данных.
У 67 (93%) пациентов были верифицированы умеренные КН, а у 63 (88%) — двигательные нарушения в виде гемипареза разной степени выраженности. При этом у 12 пациентов на момент начала реабилитации выраженность очагового неврологического дефицита была малой, у 56 — средней, у 4— тяжелой.
Все исследованные пациенты случайным распределением по полу, возрасту и длительности постинсультного периода были включены в 6 различных групп по 12 пациентов в каждой. Пациенты первой группы помимо лечебного физического функционального тренинга получали комплексную лекарственную терапию (церебролизин, ноотропил и семакс), а также полный комплекс физиотерапевтических воздействий в виде транскраниальной электротерапии с обратной связью, низкочастотной магнитотерапии (НчМП) и суховоздушных углекислых ванн (СУВ) с общей длительностью курса реабилитации в 3 нед (с учетом процедур, проводимых через день). Для пациентов второй группы, в отличие от первой, лекарственная терапия состояла во внутримышечных ежедневных инъекциях кортексином 10 мг, №10, и к ним не применялись процедуры в виде СУВ. Пациентам третьей группы, в отличие от второй, ТЭТОС-терапия не проводилась, а была заменена на СУВ. Пациенты четвертой группы помимо лечебного физического тренинга получали внутримышечные инъекции кортексина 10 мг, №10, а также комплекс из СУВ и ТЭТОС без проведения НчМП. К пациентам двух оставшихся групп, как и к пациентам первой группы, применялся полный комплекс физиотерапевтического (СУВ, ТЭТОС, НчМП, лечебный физический тренинг) и медикаментозного воздействия, но с заменой церебролизина, ноотропила и семакса кортексином. При этом для пациентов пятой группы общий курс воздействий составил 2 нед, в то время как в шестой группе — 3 нед. К тому же процедура СУВ для пациентов шестой группы проходила в фиксированном режиме без изменения длительности сеансов и концентрации углекислого газа, а низкочастотное магнитное терапевтическое воздействие осуществлялось лишь на нижние конечности пациентов.
СУВ (в виде установки для углекислых сухих ванн «Реабокс») применялись 3—4 раза в неделю при температура 32—34 °C, с концентрацией углекислого газа, начиная от 0,7 г/л и доводя на заключительной процедуре до 1,4 г/л, со скоростью потока 20 л/мин, 12-минутной экспозицией на первом сеансе и 5 мин на последней процедуре. Курс состоял из 7 процедур, проводимых через сутки.
Воздействие ТЭТОС осуществлялось через электроды, ориентированные по окружности головы в соответствии со стандартной системой размещения 10—20. При первом сеансе ТЭТОС-терапии использовался двухфазный экспоненциальный ток с экспозицией в 15 с, и в начале в течение полутора-двух минут регистрировалась и анализировалась биоэлектрическая активность мозга (БАМ), затем осуществлялась собственно электроимпульсная лечебная стимуляция структур головного мозга, после чего наступала компенсаторная пауза. Продолжительность терапевтического воздействия определялась реакцией БАМ. При выраженной реакции (высокой эффективности) она была минимальна и составляла от 30 с до 3 мин. В случае незначительной реакции (когда эффективность наблюдается в менее чем 30% регистрируемых параметрах БАМ) она составляла от 5 до 8 мин. Компенсаторная пауза продолжалась 20 мин. Дальнейшая тактика проведения курсового лечения ТЭТОС определялась эффективностью первого сеанса. Курс ТЭТОС-терапии состоял из 6—8 сеансов.
НчМП осуществлялось на все тело пациента, кроме области головы. Магнитное поле с индукцией 2 мТл модулировалось импульсами трапециевидной формы с частотой 100 Гц. Длительность процедуры составляла 25 мин. Весь курс состоял из 5 процедур (через день в дни проведения СУВ и в свободные от ТЭТОС-терапии).
Специализированный курс лечебного физического функционального тренинга проводился в соответствии с имеющимися у пациентов двигательными нарушениями. Для 7 человек в каждой группе для физического тренинга использовались роботизированные устройства, а остальные выполняли классическую лечебную физкультуру. На устройстве REO GO функциональный тренинг для улучшения движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также повседневной активности кисти и всей руки, проводился на протяжении 10 суток в течение 20 мин ежедневно, а на устройстве C-mill — 5 дней в неделю по 20 мин с целью улучшения навыков ходьбы. Физическая тренировка в зависимости от возможностей пациентов соответствовала как реальным жизненным ситуациям, так и игровым сценариям с различными уровнями сложности.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали отсутствие побочных эффектов во всех группах, за исключением первой, у 45% пациентов которой, ввиду приема значительного числа медикаментозных препаратов, проявились симптомы тошноты, изжоги, пониженного аппетита, а также периодические боли в суставах и головные боли. Несмотря на ограниченность выборки, наибольшие положительные эффекты (увеличение количества воспроизведенных слов, снижение депрессивных симптомов, улучшение сна, уменьшение двигательных нарушений) были достигнуты пациентами в пятой группе, которые прошли комплексную реабилитацию в оптимальном режиме физиотерапевтических воздействий и выбранной продолжительности курса терапевтического лечения.
После курса реабилитации у пациентов пятой группы количество воспроизведенных по тесту запоминания 10 слов достоверно увеличилось как при непосредственном, так и отсроченном воспроизведении. У пациентов других групп эти изменения не были статистически значимыми. Оценка психоэмоциональных расстройств после курса реабилитации подтвердила снижение депрессивных расстройств у пациентов во всех группах, и в большей степени это проявилось у пациентов пятой группы. Результаты, полученные по шкале Спилбергера—Ханина подтвердили, что после проведения комплексной реабилитации произошло уменьшение как ситуативной тревожности (состояние 64% пациентов с изначально высокой ситуативной тревожностью после курса реабилитации характеризовалось умеренной ситуативной тревожностью), так и личностной тревожности (70% больных с высоким показателем личностной тревожности после курса реабилитации оценивались уже показателем умеренной личностной тревожности) с вероятностью наступления ошибки p<0,05.
Проведенный после реабилитационного курса тест САН (самочувствие, активность, настроение) подтвердил улучшение психоэмоционального состояния пациентов во всех группах. При этом лишь у пациентов пятой группы средний бал шкалы экспресс-оценки состояния стал больше пяти. У 10 из 12 пациентов пятой группы после реабилитационного курса по данным ЭЭГ уменьшалась межполушарная асимметрия мозга, а у 9 пациентов повысилась альфа-ритмика (p<0,01), способствующая снижению стресса, нормализации настроения.
На протяжении двух лет после проведенного курса реабилитации у всех пациентов пятой группы повторные (после 2016—2017 гг.) ОНМК отсутствовали в отличие от пациентов других групп, у которых в 34,2% случаев были зарегистрированы повторные ОНМК по ишемическому типу как в виде микроинсультов, так и в виде инсультов в течении 2 лет после первого инсульта.
Таким образом, предложенный двухнедельный терапевтический комплекс лекарственного (внутримышечные инъекции кортексина 10 мг, №10) и многокомпонентного и оптимального физиотерапевтического воздействия (СУВ, ТЭТОС, НчМП, лечебный физический тренинг) для больных трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительном периоде ИИ эффективно способствовал улучшению двигательных и когнитивных функций,особенно памяти, улучшал психоэмоциональное состояние пациентов.
Разработанная комплексная терапевтическая методика обеспечивает сокращение сроков реабилитации, увеличение периода сохранения достигнутых в процессе реабилитации результатов — отсутствие повторных инсультов на протяжении минимум 2 лет, возможность индивидуальной настройки оптимальных параметров физиотерапевтического воздействия, отсутствие побочных эффектов.
Заключение
Одним из самых распространенных осложнений после инсульта являются КН, способные существенно ограничить повседневную активность человека. Частота и степень тяжести ПИКН обусловлена множеством факторов. Лишь в незначительном числе случаев ПИКН являются следствием очагового поражения головного мозга, непосредственно связанным с регуляцией когнитивной деятельности, при котором сразу после инсульта в зависимости от локализации инфаркта в доминантном или/и субдоминантном полушарии мозга, при наличии предшествующего асимптомного поражения мозга, наблюдается острое или подострое развитие КН. Однако в последующем за счет нейропластичности часто происходит стабилизация и полное или частичное восстановление когнитивных функций.
Несмотря на то что в настоящее время существует большое количество публикаций о различных программах реабилитации постинсультных пациентов, нет общепризнанной программы (алгоритмов) полноценного восстановления пациентов на разных этапах развития когнитивной дисфункции, что, вероятно, связано с гетерогенностью причин развития ПИКН.
От степени тяжести ПИКН, индивидуальных особенностей пациента, своевременности принимаемых адекватных терапевтических мер зависит период его реабилитации или возможность полноценного его восстановления.
При организации полноценной реабилитации постинсультных больных требуется обязательно учитывать особенности больного, такие как определенный анамнез, особенности физиологии, психологическое состояние пациента и т.п., клинические особенности течения заболевания, этиологию заболевания. При этом наряду с традиционными подходами к реабилитации пациентов необходима разработка современных методов, которые продемонстрировали бы свою эффективность в полноценной пролонгированной коррекции у больных с двигательными, речевыми и/ли когнитивными расстройствами и позволили бы улучшить социальную адаптацию пациента.
В качестве целевой функции реабилитационного процесса следует выбирать не улучшение когнитивных функций, то есть адаптацию к проявившимся функциональным ограничениям, а полноценное возвращение пациента в социальную среду.
Ни степень тяжести постинсультной дисфункции, ни наличие сопутствующих инсульту соматических, неврологических и иных заболеваний, ни возраст больного не являются обстоятельствами, исключающими эффективность проведения полноценных реабилитационных мероприятий. В большинстве случаев благоприятный исход реабилитационных мероприятий связан с наиболее ранним началом проведения терапии. Однако и после 6—12 мес с момента наступления инсульта возможно достижение эффективного результата реабилитации. Нейропсихологическая коррекция в принципе эффективна как при первичном, так и при повторном ОНМК.
Немаловажная роль в повышении эффективности реабилитационной терапии отведена лекарственным препаратам. Для коррекции ПИКН широко применяют нейропротекторные, метаболические, а также воздействующие на нейротрансмиттерные системы медикаментозные препараты. Для исключения негативного влияния полипрагмазии необходим дифференцированный подход к проведению медикаментозной терапии.
Рассмотренная более подробно в настоящей статье комплексная персонализированная программа реабилитации для пациентов трудоспособного возраста как в раннем, так и позднем восстановительных периодах после ИИ эффективно способствует восстановлению когнитивных и двигательных функций, нормализации психоэмоционального состояния.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.