Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с аутоиммунно-воспалительными и нейродегенеративными механизмами развития, приводящими к множественному очаговому и диффузному поражению ЦНС и инвалидизации больных, значительному снижению качества их жизни. Одним из ведущих симптомов заболеваний ЦНС являются когнитивные нарушения. По данным различных исследований, до 65% пациентов с РС отмечают такие проявления когнитивного дефицита, как снижение эпизодической памяти и концентрации внимания, а также различные речевые нарушения [1—5]. До 80% пациентов с РС отмечают наличие симптомов хронической усталости (СХУ) [6—9]. Кроме этого, существует так называемая когнитивная усталость (КУ), которая проявляется снижением внимания, памяти и скорости обработки информации [10].

В настоящее время лекарственная терапия не имеет достаточно убедительных и достоверных данных в плане лечения СХУ у пациентов с РС. Перспективными направлениями в области немедикаментозной коррекции являются физические упражнения и психотерапия. В современной клинической практике чаще используется комбинация фармакологических и нефармакологических методов лечения [11]. Нефармакологические методы коррекции когнитивных нарушений рекомендованы для применения в рутинной практике, так как имеют высокий профиль безопасности и низкую себестоимость. Наиболее популярными среди них являются физические упражнения, полноценный сон, медитация, задания с использованием современных компьютерных технологий, йога и психотерапия.

Когнитивная реабилитация представляет собой систематически применяемый комплекс лечебных воздействий, направленных на улучшение когнитивных функций и повышение возможности участия пациентов в деятельности ограниченной из-за расстройства в одной или более когнитивных сфер. Физиологической основой процесса восстановления когнитивных функций служит, прежде всего, уменьшение зон функциональной асинапсии и восстановление морфологически сохранных, но функционально инактивных нейронов.

Материал и методы

Начало исследования в марте 2019 г., продолжительность 6 мес. Место проведения — Тюменский Центр РС, Клинический институт мозга (КИМ), Екатеринбург. В статье представлены предварительные результаты.

В скрининге участвовали 60 пациентов, из них были рандомизированы 32 больных, соответствовавших критериям включения: 20 женщин и 12 мужчин в возрасте от 26 до 56 лет. Все пациенты до начала скрининга были ознакомлены с планирующимися процедурами исследования, после чего подписывалось информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет включительно на момент подписания информированного согласия.

2. Достоверный диагноз РС в соответствии с критериями МакДональда, 2010 г.

3. Уровень инвалидизации по шкале EDSS 0—5,5 балла включительно.

4. Способность адекватно отвечать на вопросы анкет и опросников.

5. Отсутствие суицидальных идей и суицидального поведения.

Критерии невключения:

1. Сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на оценку выраженности симптомов основного заболевания: маскировать, усиливать, изменять симптомы основного заболевания.

2. Любые острые и хронические инфекции в стадии обострения, а также другие хронические заболевания, которые на момент подписания информированного согласия, по мнению врача-исследователя, могут оказать негативное влияние на безопасность пациента при использовании исследуемой терапии.

3. Наличие признаков клинически значимой депрессии (количество баллов по шкале Бека на момент скринингового обследования >15).

4. Неспособность пациента, по мнению исследователя, соблюдать процедуры протокола.

В основную группу вошли 17 больных, в контрольную группу, сопоставимую по полу и по возрасту, — 15. Средний возраст в основной группе 39,2±7,8 года, в группе сравнения 38,3±7,3 года, p=0,710. Соотношение мужчин и женщин в основной группе 7/10, в контрольной группе 5/10. Длительность заболевания РС составила 10,8±6,8 года (от 1 года до 26 лет). Средний балл инвалидизации по шкале EDSS в основной группе составил 3,3±1,3, в группе сравнения — 2,7±1,2, p=0,189. На момент исследования все пациенты получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС).

В исследуемой группе наряду со стандартной терапией использовались аэробные и неаэробные упражнения под контролем инструктора лечебной физкультуры (ЛФК), а также программы развития и тренажеры, предоставляемые онлайн платформой для развития мышления, памяти и внимания Викиум (wikium.ru). Больные РС из группы сравнения также получали стандартную терапию РС без прохождения курса реабилитационного лечения.

Когнитивный профиль определялся с помощью Montreal Cognitive Assessment (MoCA), тестов PASSAT и символьно-цифрового теста SDMT. Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью опросника Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54). Наличие клинически значимой депрессии определялось с помощью опросника Бека. Отсутствие суицидальных идей и суицидального поведения — согласно оценке по шкале C — Columbia-Suicide Severity Rating Scale (SSRS) за период 1 мес, предшествующего подписанию информированного согласия пациентом.

Основной период лечения включал в себя два этапа: первый этап основного лечения в дневном стационаре (с 1-й по 2-ю неделю), второй этап домашний — задания на дом (с 3-й по 11-ю неделю). После подтверждения соответствия критериям включения/исключения пациенты из основой группы прошли курс двигательной реабилитации в течение 10 дней, включающий ежедневные стандартизованные нагрузки под контролем инструктора ЛФК продолжительностью до 60 мин. Занятие начиналось с разминки продолжительностью 5 мин, упражнений на растяжку — 5 мин, затем следовали аэробная нагрузка и упражнения на тренажерах — 30 мин. Далее выполнялись специальные упражнениями на укрепление мышц, координацию движений, выносливость и силу — 10 мин; и в завершение — упражнения с элементами релаксации — 10 мин. Всем пациентам во время аэробной нагрузки проводился мониторинг артериального давления (АД) и пульса.

Также пациенты ежедневно в течение 15 мин выполняли упражнения, предлагаемые онлайн платформой для развития мышления, памяти и внимания Викиум (wikium.ru). Выполняемые в этой программе задания были направлены на концентрацию и переключение внимания, фокусировку внимания, когнитивный контроль, тренировку кратковременной и пространственной памяти, логики, гибкости мышления.

Комплексная оценка по шкалам проводилась до начала курса лечения, сразу после его завершения. Далее пациенты в течение 12 нед занимались самостоятельно как двигательной, так и когнитивной реабилитацией в домашних условиях, сопровождавшейся заполнением дневника самосравнения и телефонным контролем со стороны инструктора ЛФК.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS Statistics 21 для Windows. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили. Оценку распределения количественных данных проводили критерием Колмогорова—Смирнова. Для обработки данных в зависимости от распределения признака использовали t-критерии Стьюдента и критерий Манна—Уитни при сравнении основной группы и группы сравнения; t-критерии Стьюдента для зависимых групп и критерий Вилкоксона при сравнении показателей до и после лечения. Для сравнения качественных данных использовали χ² и точный критерий Фишера. Значимыми различия считали при уровне p<0,05.

Результаты

По окончании периода реабилитационного лечения статистически значимо улучшился показатель EDSS, он был равен 3,1 балла (p<0,020). Было выявлено статистически значимое улучшение показателей по шкале MoCA-тест (рис. 1), по данным SDMT и PASSAT в основной группе пациентов (рис. 2). Несмотря на достоверное улучшение показателей когнитивной функции, самооценка ментальной функции по данным теста MSQOL-54 у данной группы пациентов не изменилась (рис. 3). В группе сравнения отсутствовали статистически значимые изменения по перечисленным выше шкалам.

Рис. 1. Результаты MoCA-теста у пациентов с РС.

По оси ординат представлено общее количество баллов по результатам теста (M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение). Светлые столбцы — до начала реабилитации, темные — сразу после завершения программы реабилитации. Улучшение показателей когнитивных функций достоверно определено в основной группе.

Рис. 2. Динамика нейродинамических показателей по данным тестов SDMT, PASSAT.

Показаны изменения в количестве правильных ответов, данных пациентами обеих групп, при проведении символьно-цифрового теста и теста PASSAT. По оси ординат представлено количество верных ответов (M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение). Светлые столбцы — до начала реабилитации, темные — сразу после завершения программы реабилитации. Достоверные различия по сравнению с предыдущим обследованием (p<0,05) показала основная группа.

Рис. 3. Динамика показателей ментального функционирования по данным опросника MSQOL54-МН.

Из опросника MSQOL54 выделены результаты подшкалы ментального функционирования. По оси ординат представлены баллы по шкале. Светлые столбцы — до начала реабилитации, темные — сразу после завершения программы реабилитации. Достоверные изменения не были выявлены ни в одной из групп.

У пациентов в основной группе отмечалась высокая приверженность к проводимым реабилитационным мероприятиям как во время лечения в дневном стационаре, так и в течение второго — домашнего этапа.

Обсуждение

В исследовании, проведенном в Италии, при участии 150 пациентов с РС распространенность когнитивных нарушений составила 30%. Было продемонстрировано, что их наличие ассоциировано с возрастом больных, поздним дебютом заболевания, высоким значением уровня инвалидизации по шкале EDSS, прогрессирующим течением и низким преморбидным уровнем IQ. Показано, что невысокий уровень физической активности в детстве и подростковом возрасте является потенциальным фактором риска снижения мыслительных функций [2].

Когнитивные нарушения отмечены при всех типах и стадиях течения РС, но наиболее распространены при первично- и вторично-прогрессирующем течении [3]. Обычно в клинической картине данные симптомы выражены умеренно, хотя у пожилых пациентов, чаще женского пола, могут проявляться более ярко. Деменция тяжелой степени у таких пациентов встречается крайне редко [4]. Развитие двигательных нарушений и степень их выраженности не коррелируют со снижением когнитивной функции. Длительность заболевания также не является предиктором степени когнитивной дисфункции. В настоящее время существуют данные о ее корреляции с размерами очагов, а также их локализацией [5].

Наиболее часто у больных РС страдают такие сферы когнитивной функции, как способность к обучению, память, скорость обработки информации и внимание. Речевые нарушения, наоборот, нехарактерны для больных РС [6]. Показано, что пациенты указывают на трудности при работе в условиях многозадачности и при подборе подходящей лексики, что часто полноценно не диагностируется. Когнитивные нарушения нередко возникают в дебюте заболевания и могут значительно варьировать в зависимости от его течения [7].

Согласно данным краткого опросника оценки когнитивной функции у больных РС (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS)), проведенном в трех возрастных группах (молодой, средний и пожилой), были получены следующие результаты. В группе пожилых пациентов (3-я) выявлены более тяжелые когнитивные нарушения по сравнению со средним (2-я группа) и молодым (1-я группа) возрастом. Кроме того, во 2-й и 3-й группах также наблюдались выраженные изменения памяти и пространственного мышления. Полученные данные подтвердили, что нарушение мыслительных функций у пациентов с РС коррелируют с возрастом. Первыми предикторами их возникновения являются снижение памяти и зрительно-пространственное представление [8].

По данным различных исследований, регулярные занятия спортом, в первую очередь аэробные нагрузки, могут улучшать когнитивную функцию. Несмотря на то что физические упражнения способны вызывать транзиторное ухудшение симптоматики у некоторых пациентов с РС, в целом они безопасны и достоверно не увеличивают риск развития обострений [12]. Положительные эффекты были отмечены в отношении концентрации внимания, памяти и работы в условиях многозадачности, особенно у женщин [13]. Современные компьютерные технологии позволяют подбирать индивидуальные программы для профилактики и реабилитации когнитивных нарушений в зависимости от потребности пациентов. Важно, что они могут применяться как в детском, так и в пожилом возрасте [14].

Полученные нами предварительные данные позволяют рассматривать физические упражнения и когнитивную тренировку как безопасное и эффективное средство профилактики когнитивных нарушений у больных РС. Результаты нашего исследования показывают, что комплексная и контролируемая программа тренировок улучшает когнитивные функциональные возможности у больных РС при прохождении даже непродолжительного курса лечения. Комплексный реабилитационный процесс должен быть индивидуальным и длительным для получения статистически значимых изменений показателей физического и нейропсихологического состояния больных РС. Для получения дополнительной информации об изменении в состоянии пациентов контрольной и основной групп необходимо продолжение курса реабилитационных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.