Травма церебральных сосудов (ТЦС) — относительно редкое, тяжелое последствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ), характеризующееся высокой летальностью, риском глубокой инвалидизации и требующее применения сложных методик диагностики и лечения. На сегодняшний день среди специалистов, занимающихся лечением пострадавших с ЧМТ, нет единого алгоритма действий по выявлению и лечению ТЦС.
Цель настоящей работы — описание клинического случая травматической окклюзии задней мозговой артерии (ЗМА) у молодого пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии (ДТП), а также обзор литературных данных о ТЦС.
Материал и методы
Для составления обзора проведен поиск по ключевым словам: «черепно-мозговая травма», «травма церебральных сосудов», «травматический вазоспазм», «травматическая окклюзия», «травматическая аневризма», «травматическая артериовенозная фистула» на русском и английском языках в базах данных eLibrary, PubMed, Medline и Google Scholar. Критерии включения публикаций в обзор: наличие развернутого резюме и/или полного текста на русском или английском языке, наличие в тексте сведений о распространенности и характеристиках ТЦС в исследуемой группе пациентов. Кроме того, анализировались обзорные статьи и описания отдельных клинических случаев.
Результаты
Найдено 20 публикаций, соответствующих критериям поиска. Четыре работы представляют собой серии клинических наблюдений — их краткая характеристика приведена в таблице, остальные — обзорные статьи и описания отдельных клинических случаев.
Обзор публикаций, посвященных ТЦС
| Автор | Пациенты (% ЧМТ) | Данные об этиологии ТЦС | Формы ТЦС, % | Локализация ТЦС | Летальность |
| C. Suwanwela, N. Suwanwela, 1972 [17] | 65 (18,6%) | ЗЧМТ | Исследование посвящено травматическому вазоспазму | 5,1% — ВСА и начальные ПМА и СМА, 9,5% — артерии в области контузионного очага, 3,4% — диффузный вазоспазм | Нет данных |
| H. Onda и соавт., 2013 [5] | 21 (1,6% среди пациентов с ЧМТ и 6,4% среди пациентов с тЧМТ) | ДТП и падения с высоты | Диссекция или окклюзия ЗНМА, ПА — 19%, разрыв сосуда — 42,9% | Нет данных | 14,3% |
| H. Kobata, 2017 [2] | 33 (1,7%): 29 — закрытая травма, 4 — открытая травма | 55% закрытых повреждений — ДТП | Травматические аневризмы — 10%, каротидно-кавернозные фистулы — 10% | ВСА — 13,8%, ПМА — 3,4%, базилярная артерия — 3,4% | 36,4% |
| T. Tunthanathip и соавт., 2019 [4] | 42 (0,8% среди пациентов с ЧМТ) | ДТП — 80,9% (69% — мотоциклы, 11,9% — автомобили), 11,9% — огнестрельные ранения, 7,2% — остальные | дАВФ — 85,4%, псевдоаневризмы — 11,9%, разрыв сосуда — 2,4%, травматическая окклюзия — 2,4% | ВСА — 85,4%, ЗМА — 4,8%, ЗСоА — 4,8% СМА и ПМА — 7,2% | 7,1% |
| Всего: 161 |
Примечание. ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ); ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия; ПА — позвоночная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ПМА — передняя мозговая артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; ЗСоА — задняя соединительная артерия.
ТЦС — это патологические изменения интракраниальных отделов церебральных артерий, возникающие под действием внешней силы в момент ЧМТ [1—3]. Частота ТЦС — 0,8—1,7% [4], а у пациентов с тяжелой ЧМТ (тЧМТ) — 9,2% [2], летальность превышает 50% [5].
Основные формы ТЦС [3]:
1) стеноз и окклюзия сосуда [6]:
а) тромбоэмболия;
б) диссекция;
в) травматический вазоспазм;
г) эмболия из внутренней сонной артерии (ВСА);
2) формирование дуральной артериовенозной фистулы (дАВФ);
3) формирование псевдоаневризм;
4) разрыв сосуда.
U. Bodanapally и соавт. [1] выделили четыре типа ТЦС: травматическая аневризма, диссекция, окклюзия и каротидно-кавернозная фистула.
ТЦС подразделяются на ранние и отсроченные [5]. Некоторые формы ТЦС проявляются клинически в остром периоде ЧМТ (например, не объяснимый характером травмы неврологический дефицит вследствие травматической окклюзии сосуда, травматический разрыв сосуда), другие манифестируют в подостром периоде (симптомы дАВФ, такие как шум в ушах, пульсирующий экзофтальм и др.), некоторые могут проявляться в любом периоде или протекать бессимптомно (травматические псевдоаневризмы могут протекать бессимптомно или манифестировать субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или массивным носовым/глоточным/ушным кровотечением [7]).
Факторы риска и сигнальные симптомы ТЦС в остром периоде ЧМТ [4, 5, 8]: не объяснимый характером травмы неврологический дефицит; отсроченное формирование нового неврологического дефицита; переломы основания черепа и краниофациальная травма; диффузное или массивное локализованное САК; отсроченное формирование внутримозговой гематомы или очага ишемии головного мозга; проникающие черепно-мозговые ранения.
Формирование ТЦС связывают с непрямым распространением травмирующей силы на стенку сосуда [9]. При этом травмирование ЗМА, по-видимому, происходит за счет удара сосуда об острый край вырезки намета мозжечка [10].
По данным H. Orlowski и соавт. [11], выполнение КТ-ангиографии (КТ-АГ) позволяет выявить факторы риска инсульта у пациентов с ТЦС: среди пострадавших с КТ-признаками ТЦС инсульт развился в 4,5% случаев, у пациентов без признаков ТЦС — в 0,5% случаев. В качестве предикторов ТЦС выступили: переломы и переломовывихи шейных позвонков, переломы основания черепа, распространяющиеся на стенки каротидного канала, огнестрельные ранения, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) <13 баллов и наличие очагового неврологического дефицита. Наличие перечисленных факторов риска увеличивает вероятность выявить ТЦС при КТ-АГ с 4,3 до 15,5% [11]. В связи с малым диаметром церебральных сосудов чувствительность КТ-АГ в отношении ТЦС составляет 50—72,7%, специфичность — 88% [12, 13]. КТ-АГ подходит для скрининга, более точные сведения может дать селективная церебральная ангиография (СЦАГ), но в острейшем периоде ЧМТ она не всегда выполнима. Протокол, используемый H. Kobata [2], напротив, предполагает выполнение СЦАГ у пациентов с признаками геморрагического шока без предварительных КТ- и магнитно-резонансной ангиографии (МР-АГ), так как это позволяет выполнить одномоментное эндоваскулярное вмешательство.
По данным ряда исследований, 70—80% травматических аневризм формируются в период 1—2 нед после травмы, а их разрыв чаще всего происходит на 2—3-ю неделю после травмы [14, 15]; травматический вазоспазм развивается в 5—41% случаев тЧМТ, через 2—3 дня после травмы [16]. С учетом этих сроков целесообразно планировать диагностические мероприятия.
Клинический случай. Пациент А., 30 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России переводом из травмоцентра II уровня на 4-е сутки после падения с мотоцикла. На предыдущем этапе проводилось лечение травматического шока, интенсивная терапия, при переводе состояние средней степени тяжести, стабильное. При поступлении и в течение стационарного лечения пациент был в ясном сознании. В неврологическом статусе обращали на себя внимание: левосторонняя гемианопсия, нижняя параплегия и нарушение функций тазовых органов. При КТ головного мозга выявлены множественные переломы костей основания черепа, в том числе с вовлечением пирамиды левой височной кости, а также очаг ишемии в правой затылочной доле (рис. 1а, 1б).
Рис. 1. КТ головного мозга пациента А.
а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция, реконструкция в режиме 3D MPR. Определяется очаг снижения рентгеновской плотности в веществе правой затылочной доли клиновидной формы с четкими границами.
Учитывая наличие левосторонней гемианопсии и очага ишемии в веществе правой затылочной доли, выполнена КТ-АГ, при которой выявлена окклюзия правой ЗМА на уровне P3-сегмента (рис. 2а, 2б).
Рис. 2. 3D-реконструкция КТ-АГ пациента А.
а — общий вид виллизиева круга; б — поле, выделенное прямоугольником на рисунке а: бифуркация основной артерии, правая и левая ЗМА; штриховой линией обозначена нормальная левая ЗМА, стрелкой — уровень окклюзии правой ЗМА.
При МРТ грудного отдела позвоночника выявлен взрывной компрессионный перелом ThVIII позвонка с полным «гильотинным» повреждением спинного мозга (рис. 3).
Рис. 3. МРТ грудного отдела позвоночника пациента А.
Сагиттальная проекция в режиме T2. Определяется полный анатомический перерыв спинного мозга на уровне ThVIII позвонка.
Выполнена стабилизирующая операция на грудном отделе позвоночника, по поводу травматической окклюзии правой ЗМА пациент получал комплексное консервативное лечение.
На фоне комплексного консервативного лечения состояние пациента стабилизировалось, отмечено частичное восстановление зрения (рис. 4).
Рис. 4. МРТ головного мозга пациента А. на 25-е сутки после травмы.
а — аксиальная Т2-проекция; б — сагиттальная Т2-проекция; в — диффузионно-взвешенное изображение.
Обсуждение
Количество пациентов с ТЦС недооценено, так как КТ-АГ и другие диагностические методики, позволяющие визуализировать церебральные сосуды при ЧМТ, используются редко [2].
Кроме ТЦС при тЧМТ могут формироваться травматические изменения экстракраниальных отделов церебральных сосудов. H. Kobata [2] и ряд других авторов подразделяют ТЦС на повреждения на уровне шеи, краниофациальные и интракраниальные повреждения. Для классификации закрытой ТЦС на уровне шеи используется градация Denver [18]:
I — сужение просвета <25%;
II — сужение просвета 25—50%
III — сужение просвета >50% или формирование псевдоаневризм;
IV — окклюзия артерии;
V — перерыв артерии.
Факторами риска повреждений на уровне шеи и краниофациальных повреждений являются: интенсивное кровотечение изо рта, носа или уха; переломы I—III шейных позвонков и переломовывихи шейных позвонков [2]. У пациента А. не выявлено травмы шейных позвонков и переломов лицевого скелета, при КТ-АГ не выявлено патологических изменений экстракраниальных отделов церебральных артерий.
Следует отметить, что ТЦС развивается не только при тЧМТ. Так, в серии наблюдений T. Tunthanathip и соавт. [3] у 62% пациентов были нетяжелые ЧМТ с оценкой по ШКГ при поступлении 13—15 баллов. В представленном клиническом наблюдении пациент также находился в ясном сознании и у него не было крупных внутримозговых и оболочечных гематом и контузионных очагов, сопровождающихся выраженным отеком головного мозга.
На основании представленных в литературе сведений можно рекомендовать выполнение КТ-АГ или СЦАГ пациентам с ЧМТ, у которых клинически или по данным нативной КТ выявляются факторы риска ТЦС (рис. 5).
Рис. 5. Обобщенный алгоритм диагностики ТЦС.
Лечение ТЦС подразумевает участие специалистов, имеющих опыт в лечении пациентов с сосудистой патологией ЦНС. Большинство форм ТЦС требуют хирургического лечения. Алгоритмов выбора конкретного метода эндоваскулярного или микрохирургического вмешательства не существует — решение принимается индивидуально в каждой клинической ситуации с учетом тяжести состояния пострадавшего, тяжести сопутствующей травмы, наличия хронических заболеваний и отягощающих факторов, оснащенности стационара и опыта и предпочтений персонала [19]. В случае с пациентом А. выполнение реваскуляризирующего хирургического вмешательства на момент поступления в наш центр не было показано в связи с длительным сроком с момента травмы (4 сут). Проводилось комплексное консервативное лечение, на фоне которого состояние стабилизировалось, однако при переводе в реабилитационный стационар сохранялась левосторонняя гемианопсия.
Ограничения исследования. Для составления обзора авторы старались использовать публикации, описывающие серии наблюдений пострадавших с травмой интракраниальных артерий, оставляя за рамками исследования публикации, посвященные травматическим изменениям экстракраниальных отделов ВСА и ПА, а также венозных синусов. К сожалению, в проанализированных источниках нет жестких критериев, позволяющих разграничить формы травм экстракраниальных и интракраниальных артерий и вен (в англоязычной терминологии: traumatic cerebrovascular injury —TCVI и blunt cerebrovascular injury — BCVI). Отчасти это обстоятельство обусловливает различия в статистике ТЦС, приводимой в разных публикациях.
Заключение
Несмотря на незначительную частоту, ТЦС остается сложной и актуальной проблемой нейротравматологии. Специалистам, занимающимся оказанием помощи пострадавшим с нейротравмой, следует знать основные формы ТЦС и факторы риска их развития. В травмоцентрах должны существовать диагностические алгоритмы, учитывающие возможность выявления ТЦС. Требуются дальнейшие проспективные исследования, которые позволят сформировать единый алгоритм диагностики и лечения ТЦС у пациентов с ЧМТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.