Введение

Отмечается общемировой неуклонный рост доли черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в общей структуре механических повреждений, при этом доля выживших остается высокой, следовательно, многим потерпевшим понадобится проведение судебно-медицинской экспертизы с ответом на узкоспециальные вопросы, которые ставят органы суда и следствия перед экспертами, в том числе о давности и механизме образования травмы головы [1, 2].

Вопросы диагностических возможностей компьютерной томографии (КТ) в судебной медицине освещены в современной отечественной литературе в основном в аспекте ее посмертного применения [3—6]. Сравнительным анализом интерпретаций прижизненной КТ головы с результатами аутопсии занималась группа авторов, которые пришли к выводам о значительном количестве ошибок в описании таких результатов в течение лечебно-диагностического процесса [7, 8].

Длительно занимаясь темой КТ в судебно-медицинской практике, другие исследователи пришли к выводу о том, что применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), спиральной КТ и КТ позволяет определить давность и механизм образования перелома черепа, а значит, провести объективную, обоснованную оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека [9].

Использование данных КТ может помочь дать ответы на вопросы, возникающие при выполнении судебно-медицинских экспертиз. Так, в случае применения КТ головы для определения характера образования травмы у ребенка в возрасте 1 мес были выявлены признаки повреждения черепа, характерные для импрессионного механизма образования ЧМТ, что позволило исключить причинение имеющейся у ребенка травмы головы в результате падения [10].

В ряде работ, посвященных возможностям КТ при ЧМТ, отмечена ограниченность метода однофотонной эмиссионной КТ в случаях легкой ЧМТ у потерпевших. Однако авторы считают, что данные подобного исследования должны быть сопоставлены и использоваться лишь в совокупности с результатами других обследований (клинико-инструментальными) [11].

Врачи клинических специальностей подробно исследовали КТ назо-этмоидального комплекса и указали на варианты его повреждения и тяжелые последствия. Зачастую повреждения решетчатой кости вызывают вопросы и у судебно-медицинских экспертов, особенно под углом их экспертной оценки по тяжести вреда, причиненного здоровью человека [12—14].

С учетом интереса к данной проблематике не только у судебных медиков, но и у клиницистов и при этом недостаточной разработанности и освещенности проблемы, актуально изучение и аргументация возможностей КТ головы в целях судебно-медицинской практики при экспертизе живых лиц с дополнением и расширением алгоритма проведения подобного рода экспертиз.

Цель исследования — определение возможности использования результатов КТ головы, зафиксированных в медицинской документации, у потерпевших с ЧМТ для решения поставленных следствием задач с разработкой алгоритма ее проведения.

Материал и методы

Был произведен выборочный анализ архивного материала. Всего изучено 100 судебно-медицинских экспертиз живых лиц с ЧМТ (согласно медицинским документам, предоставленным на экспертизу), произведенных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения Москвы за 3 года (2015—2017 гг.) в отделениях экспертизы телесных повреждений и отделе комиссионных экспертиз, с привлечением рентгенолога для повторного описания результатов КТ головы в каждом из случаев. Материал подбирали методом целенаправленного поиска. Критериями включения явились: наличие полных протоколов результатов КТ головного мозга и костей черепа в заключениях эксперта, которые были внесены в исследовательскую часть из медицинской документации, предоставленной на экспертизу; возраст потерпевших от 18 лет; наличие в электронном виде результатов данных КТ.

Обстоятельства получения травмы у потерпевших указаны в таблице. Полный объем отобранного материала явился пригодным для сравнительного анализа, который проводили по двум критериям: состояние костей черепа и вещества головного мозга с его оболочками. Полученные результаты распределили следующим образом:

I. Для костных структур выделяли:

— ложноотрицательный результат;

— ложноположительный результат;

— неполное описание протяженности переломов;

— неверное определение локализации переломов;

— неверную трактовку давности образования переломов.

Обстоятельства получения травмы в исследованном материале

II. Для вещества головного мозга и его оболочек выделяли:

— ложноотрицательный результат;

— гипердиагностику повреждений;

— неполное описание всего объема повреждений;

— неверную трактовку давности образования повреждений;

— неверное определение локализации повреждений.

Затем был выполнен расчет характеристик информативности КТ (чувствительности (Se), специфичности (Sp) и точности (Ас)) при диагностике переломов костей черепа и повреждений вещества и оболочек головного мозга по отдельности по следующим формулам (1—3):

(1)

(2)

(3)

Результаты

При диагностике переломов костей черепа чувствительность КТ составила 92% (84,3—99,7%), специфичность — 80% (62,1—97,9%) и точность — 62% (52,3—71,7%), а при диагностике внутричерепных повреждений — 88,5% (79,6—97,3%), 86,05% (75,47—96,6%) и 83% (75,5—90,5%) соответственно. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Полное совпадение в интерпретациях результатов КТ головы на госпитальном этапе и при проведении экспертиз с пересмотром тех же исследований в отношении костных структур имело место в 34 (34%) случаях, а во внутричерепных — в 55 (55%) случаях.

Обсуждение

Превалирующим в расхождениях между интерпретацией результатов, указанных в медицинских документах, и при проведении экспертиз и обследований в отношении всего морфологического субстрата ЧМТ явилась неполнота описания: в отношении костных структур — в 40 случаях, при внутричерепных повреждениях — в 21 случае. Уменьшение объема повреждений при переломах костей черепа выразилось в занижении протяженности переломов, при этом в большинстве случаев не был определен переход на основание черепа, преимущественно в передней и средней черепных ямках, с распространением линий перелома на глазничные части лобной кости, большие крылья клиновидной кости, пирамиды височных костей; в 2 случаях осталась нераспознанной еще одна точка приложения травмирующей силы с образованием изолированного перелома. Немаловажным в отношении костных структур явилась и неверная трактовка давности образования переломов (11 случаев). Так, при имевшихся «свежих» переломах костей свода и основания черепа ошибочно к одномоментно образовавшимся относили и застарелые переломы костей лицевого скелета, и новые; давние переломы костей как свода и основания черепа, так и лицевого отдела принимались за недавно возникшие. В 10 случаях имел место ложноположительный (обнаружение реально несуществующего перелома), а в 5 случаях — ложноотрицательный результат (не выявлен имевшийся в действительности перелом).

В отношении внутричерепных повреждений также имела место ошибка в интерпретации давности образования изменений в головном мозге, когда кистозно-глиозная трансформация на момент поступления в стационар была описана как очаг «свежего» ушиба и пострадавшему в таком случае диагностировали ЧМТ и провели соответствующее лечение. Немногочисленным, но не менее важным явилось то, что патологический нетравматический субстрат (инсульт, опухоль) выявляли как травматическое изменение — ушиб головного мозга. Ложноотрицательные результаты по веществу головного мозга с оболочками были установлены в 7 случаях, а ложноположительные — в 6.

При анализе как костных, так и внутричерепных структур также было выявлено указание неверной локализации повреждений и в исключительных случаях завышение их объема.

Важно отметить, что зачастую в одном и том же случае была выявлена та или иная комбинация в неверной интерпретации результатов КТ как между группами «костные структуры» и «вещество головного мозга», так и изолированно внутри этих групп: чаще всего неверная локализация перелома и внутричерепных изменений соотносились с занижением их объема, при суб- и эпидуральных гематомах оставались неразличимыми очаги ушиба и субарахноидальные кровоизлияния.

Ярким примером гипердиагностики стал следующий случай. Женщина 35 лет находилась в автомобиле в момент дорожно-транспортного происшествия (ДТП) в качестве пассажира. И врач-рентгенолог, привлеченный для проведения экспертизы, и врач-рентгенолог стационара определили по данным КТ, выполненной в 1-е сутки госпитализации (через 2 ч от момента ДТП), перелом нижней стенки глазницы. Других исследований в рамках госпитализации после ДТП не проводили. Диагноз ЧМТ (код S06.3 по МКБ-10) был выставлен на основании анамнеза, результатов КТ, консультации нейрохирурга. Пациентка была выписана из стационара после консервативного лечения, а экспертиза в отношении живого лица по факту ДТП — назначена в Бюро СМЭ ДЗ Москвы. Изменения в веществе головного мозга, истолкованные при лечении как ушиб головного мозга (обширная зона снижения плотности головного мозга, распространяющаяся на глубокие отделы полушария и островок) при проведении экспертизы оказались патологической перестройкой мозговой ткани — внутримозговым новообразованием (см. рис. 1 на цв. вклейке). Вывод был сделан на основе следующих фактов: в зоне поражения имелся кальцинат, чего не может быть в зоне ушиба; ликворные пространства при таком поражении не имели явных признаков сдавления; вместе с тем не отмечалось и локальной атрофии, чтобы определить зону снижения плотности как участок атрофии. При дальнейшем специализированном обследовании пациентке установили диагноз «астроцитома» (код по МКБ-10 С71.8), проводили лечение. Согласно определению вреда, причиненного здоровью человека, данного в «Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н, под «вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды». В данном случае выявленный субстрат являлся симптомом болезни, но оценивался как вред, причиненный здоровью человека, хотя при соответствующей клинической картине и определении его как «ушиб головного мозга тяжелой степени» мог быть оценен по п. 6.1.3 вышеуказанных медицинских критериев как тяжкий вред, причиненный здоровью человека, по признаку опасности для жизни.

Рис. 1. Новообразование головного мозга, принятое в стационаре за ушиб головного мозга. Изображение КТ в «мозговом окне», коронарная реконструкция.

1 — новообразование мозга; 2 — несдавленное ликворное пространство; 3 — кальцинат.

Таким образом, при исследовании установлено большое количество расхождений в интерпретации результатов КТ: в 66 случаях по костным структурам и в 45 случаях по внутричерепным из 100 исследованных.

Причинами такого значимого числа ошибочных интерпретаций могут быть: квалификация кадрового состава, недоучет/невозможность выяснения всех обстоятельств получения травмы, которые известны при проведении судебно-медицинских обследований и экспертиз, неиспользование по разным соображениям всех возможностей реконструкции изображений, полученных при КТ-исследовании, а объективными причинами являются ограниченность метода, наличие артефактов.

Для уменьшения возможного количества ошибочных интерпретаций данных лучевых методов исследования при производстве судебно-медицинских экспертиз был разработан алгоритм ее проведения в подобных случаях.

Заключение

Проведенное исследование позволило разработать следующий алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз в отношении живых лиц с ЧМТ, который принципиально отличается при наличии и отсутствии результатов КТ в электронном виде из лечебно-профилактического учреждения после происшествия (рис. 2). При наличии таких результатов следует включать в состав комиссии судебных экспертов врача-рентгенолога и предусматривать пересмотр результатов КТ, в таком случае возможно формулирование категоричных выводов. При отсутствии таковых необходимо придерживаться следующих действий: сопоставить морфологический субстрат, описанный в медицинской документации, с клинической картиной с привлечением врача-невролога/нейрохирурга, однако, учитывая большое количество ошибочных интерпретаций, зачастую неспецифичность реакции вещества головного мозга как на травму, так и на заболевание, выводы могут быть категоричными только при абсолютном отсутствии каких-либо сомнений у членов экспертной комиссии. При несовпадении морфологических находок, зафиксированных при описании результатов КТ в медицинской карте, и клинической картины ходатайствовать о проведении КТ/магнитно-резонансной томографии (в зависимости от повреждения костных или внутричерепных структур) в рамках экспертизы и предоставление результатов, если такие результаты предоставляются, то нужно включить в состав экспертной комиссии врача-рентгенолога, в зависимости от результатов описания выводы могут быть сформулированы как в категоричной, так и вероятностной форме, если такие данные не предоставлены — выводы могут носить только вероятностный характер.

Рис. 2. Алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы живого лица в случае ЧМТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.