Инсульт является ведущей причиной инвалидности в мире [1]. Постинсультные нарушения движения, когнитивные и аффективные расстройства создают огромную медико-социальную проблему, ограничивая активность повседневной жизни больного, препятствуя нейрореабилитационному лечению, ограничивая ресоциализацию. Процесс восстановления продолжается, как правило, длительно, требует значительных усилий и материальных затрат. Наряду с проблемой коррекции двигательного дефицита огромное значение имеет состояние высших психических функций больного, изучению влияния которых, определению координирующей роли в процессе восстановления в последние десятилетия уделяется особое внимание исследователей [2, 3]. В связи с этим оптимальная программа медицинской реабилитации после инсульта на сегодняшний день не только рассматривается в контексте двигательной парадигмы, но и обязательно включает компоненты мультимодального воздействия, определяя взаимодействие с контрольными сенсомоторными сигналами, когнитивными операциями, объединяющими планирование движения, память, внимание, мотивацию и другие процессы [4, 5].

Среди множества широко применяемых в настоящее время реабилитационных технологий особого внимания заслуживает тренинг с биологической обратной связью (БОС) по опорной реакции. При биоуправлении по статокинезограмме в качестве обратной связи используются параметры проекции общего центра масс на плоскость опоры, что позволяет обучить больного в ходе специальных компьютерных стабилометрических игр произвольному перемещению центра давления с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направлением движения без потери равновесия. Количественные данные о положении центра давления, отражающего опорную реакцию, являются объективными характеристиками управления позой, что позволяет объективизировать показатели при проведении лечебной процедуры и контролировать ее эффективность. Для создания БОС по опорной реакции используют преобразование данных, получаемых при стабилометрии, в зрительные, звуковые, тактильные стимулы, что позволяет управлять позой при тренингах. В игровой, соревновательной форме с поддержанием максимального уровня мотивации и вовлеченности в реабилитационный процесс, пациент осуществляет балансировочные движения с опорой на нижние конечности, перенося массу тела с одной ноги на другую либо осуществляя тренировочные движения рукой на опору в виртуальной среде (2D, 3D), в которой реализуется задача [6, 7].

На сегодняшний день большинство экспертов сходятся во мнении, что опорная реакция является наиболее важным стимулом активации головного мозга, именно поэтому ее использование в нейрореабилитационном процессе после инсульта обосновано и целесообразно при решении разнонаправленных задач, начиная от процесса тренировки устойчивости, повышения толерантности больного к физической нагрузке, сенсорного выравнивания и заканчивая когнитивной стимуляцией и коррекцией речевых расстройств [8, 9].

Цель исследования — изучение влияния комплексной программы нейрореабилитации на основе БОС по опорной реакции на восстановление пациентов после инсульта.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе неврологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». В исследование были включены 59 пациентов (36 мужчин и 23 женщины), средний возраст больных составил 62,3±7,1 года.

Критерии включения: пациенты с подтвержденным по данным нейровизуализационного исследования КТ/МРТ головного мозга ишемическим инсультом (ИИ) в раннем восстановительном периоде (до 6 мес от момента развития инсульта, вне рамок острого периода); возраст пациентов от 18 до 80 лет; наличие постинсультного спастического пареза руки различной степени выраженности: от 0 до 3 баллов по модифицированной шкале Эшворта (MAS) и от 1 до 4 баллов по Британской шкале оценки мышечной силы (MRC-SS); показатель при обследовании по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) ≥20 баллов; показатель при обследовании по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) <11 баллов.

Критерии невключения: отказ пациента от участия в исследовании; показатель при обследовании по шкале MoCA <20 баллов; показатель при обследовании по шкале HADS ≥11 баллов, необходимость назначения специфической терапии; наличие сенсорной афазии, грубой моторной афазии: по коммуникационной шкале Гудгласса—Каплан от 3 баллов и выше; нарушения зрения, не позволяющие различать инструкцию на экране; наличие очагов в головном мозге иной этиологии, кроме постинсультных, по данным КТ/МРТ головного мозга; уровень спастичности в кисти >3 баллов по шкале MAS; двигательные нарушения в руке, не связанные с инсультом; наличие леворукости у пациента по Эдинбургскому опроснику мануальной асимметрии; эпилепсия; наблюдение у психиатра в анамнезе; прием антидепрессантов в срок менее 12 мес до включения в исследование; декомпенсация соматических заболеваний; выраженные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника; общие противопоказания к физиотерапевтическому лечению.

31 пациент перенес инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), 1 пациент — в бассейне левой задней мозговой артерии (ЗМА), 15 пациентов — в бассейне правой СМА, 4 пациента — в бассейне правой ЗМА, 2 пациента — в бассейне правой передней мозговой артерии (ПМА), 6 пациентов — в вертебрально-базилярной системе (ВБС). У 29 пациентов был диагностирован атеротромботический подтип ИИ по TOAST, у 24 пациентов — ИИ неуточненной этиологии, у 4 пациентов — кардиоэмболический ИИ, у 2 пациентов — лакунарный ИИ.

При оценке неврологического статуса у всех больных отмечался спастический гемипарез выраженностью от 2 до 4 баллов, причиной которого был перенесенный инсульт. У больных имелись речевые нарушения: у 9 — в виде корковой дизартрии, у 1 — дисфонии и у 10 — с элементами моторной афазии. При логопедическом тестировании было исключено наличие акустико-гностической, акустико-мнестической или семантической афазии, что могло препятствовать правильному пониманию пациентом инструкций при выполнении реабилитационной процедуры. Оценка функциональной активности пациентов по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) при поступлении составляла 3 балла. Средний срок от момента развития инсульта у больных при поступлении в стационар для реабилитационного лечения составлял 2,5±0,7 мес.

Распределение пациентов в основную группу и группу сравнения проводилось методом простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел. Были сформированы две группы в зависимости от используемых методов лечения: основная (n=28) и группа сравнения (n=31), сопоставимые по всем основным показателям (p>0,05).

Неврологическое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме. Оценка двигательных нарушений, когнитивных функций и эмоционального состояния больных проводилась в динамике, в первые сутки — при поступлении в неврологический стационар для реабилитационного лечения и по окончании курса лечения — перед выпиской (на 15—21-е сут).

Силу мышц конечностей оценивали по шкале MRC-SS. Для изучения двигательной функции верхней конечности использовали шкалу Фугл-Мейера (FMA). Выраженность спастики в мышцах конечностей оценивали с помощью модифицированной шкалы MAS. Скрининг для исключения деменции перед исследованием проводили с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). Для исключения когнитивных нарушений до инсульта был использован Опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека (IQCODE). Когнитивные функции в ходе лечения оценивали с использованием шкалы MoCA. Эмоциональные нарушения оценивали, используя метод клинического интервью, а также оценочные клинические шкалы тревоги и депрессии — шкалу Бека, шкалу HADS.

Программа комплексного реабилитационного лечения пациентов в основной группе включала в себя помимо стандартной терапии несколько этапов. Первым этапом был тренинг с применением силового джойстика для верхней конечности на базе статической стабилометрической платформы с БОС по опорной реакции с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов. Затем занятие продолжалось в положении больного стоя на стабилометрической платформе с БОС по опорной реакции с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов путем выполнения игровых заданий с меткой на широкоформатном мониторе и корректировкой положения тела по звуковому сигналу [10]. Этапом, завершающим комплексную программу, было выполнение общеукрепляющих упражнений лечебной физкультуры (ЛФК), включая осевые вращательные движения туловищем, вращательные и сгибательные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах.

Во время выполнения программы лечебных процедур проводился мониторинг состояния больного с учетом субъективных симптомов, показателей системной гемодинамики (частоты сердечных сокращений, артериального давления), пульсоксиметрии. Реабилитационные занятия у пациентов в основной группе осуществляли в дневные часы, схема занятий сохранялась неизменной на протяжении всего реабилитационного процесса. Каждый пациент получал курс по 10 занятий в течение 2 нед.

Пациенты группы сравнения получали стандартную терапию, включающую физиотерапию, ЛФК, медицинский массаж, фармакотерапию, направленную на вторичную профилактику инсульта. Фармакотерапия включала в себя антитромботические препараты (ацетисалициловую кислоту, клопидогрель, ривароксабан), антигипертензивные препараты (эналаприл, бисопролол, амлодипин, лозартан, индапамид, моксонидин, периндоприл), гиполипидемические препараты (аторвастатин, розувастатин), пероральные сахароснижающие препараты (метформин, глимепирид, вилдаглиптин).

Проведение исследования было одобрено научным комитетом по этике ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (протокол №1 от 12.01.20 года).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 12.0 (StatSoft, 2011) и Excel (Microsoft Office Excel, 2016). Использовались непараметрические методы анализа. Для парного сравнения двух зависимых групп использован критерий Уилкоксона, для сравнения двух независимых выборок групп применялся критерий Манна—Уитни (U-тест). Данные представлены в виде медианы и 25%, 75% квартилей: Me [Q1; Q3]. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Результаты

После завершения курса лечения все пациенты отметили улучшение общего состояния, нормализацию фона настроения. Все пациенты завершили исследование, нежелательных явлений в ходе лечения не обнаружено.

Статистически значимых различий медиан показателей по шкале FMA до лечения в двух группах выявлено не было (p>0,05) (табл. 1). Анализ показателей функции верхней конечности продемонстрировал, что в результате проведенного лечения как в основной группе, так и в группе сравнения было отмечено увеличение силы в верхней конечности и улучшение ее функции. У больных в группе сравнения статистически значимой динамики показателя по шкале FMA получено не было (p>0,05) — в отличие от основной группы, где выявлена статистически значимая разница значений до и после лечения (p<0,05).

Показатель спастичности по шкале MAS у больных до лечения как в основной группе, так и в группе сравнения не имел статистически значимых отличий (p>0,05). После лечения у пациентов в основной группе медиана показателя по шкале MAS имела статистически значимое снижение (p<0,05) — в отличие от медианы показателя по шкале MAS в группе сравнения (p>0,05) (табл. 1). Следует отметить, что не выявлено нарастания тонуса после проведенного курса лечения.

Таблица 1. Результаты оценки функции движения верхней конечности у пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения

При исследовании когнитивных функций с использованием шкалы MoCA у пациентов до лечения как в основной группе, так и в группе сравнения наблюдались умеренные когнитивные нарушения, статистически значимых различий общего балла по шкале MoCA в двух группах не отмечалось (p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты обследования по шкале MоCA пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения

Примечание. Значимость — *p<0,05.

После лечения в основной группе наблюдалось увеличение баллов по шкале МоСА. При этом изменение медианы показателя по шкале МоСА имело статистическую значимость (p<0,05) — в отличие от группы сравнения, в которой статистически значимых различий не выявлялось (p>0,05). Таким образом, у больных в группе сравнения статистически значимой динамики показателя получено не было — в отличие от основной группы, где выявлена статистически значимая разница значений до и после лечения.

При обследовании по шкале депрессии Бека у больных в основной группе и группе сравнения до лечения показатель депрессии находился на уровне субдепрессии, медиана в основной группе составила 9 [7; 12] баллов, в группе сравнения — 11 [9,5; 12] баллов (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты обследования по шкале Бека пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения

После лечения у больных в группе сравнения отмечалось сохранение значений на уровне субдепрессии (p>0,05) — в отличие от больных в основной группе, где показатель уровня депрессии снизился и достиг нормативных значений (p<0,05). Таким образом, у больных в группе сравнения статистически значимой динамики показателя получено не было, в отличие от пациентов основной группы, где выявлена статистически значимая разница значений до и после лечения.

До лечения при оценке по шкале тревоги Бека у всех пациентов в основной группе и группе сравнения было отмечено наличие тревожных расстройств легкой и средней степени выраженности, связанных с тревогой «за будущее состояние», мыслями об «обузе для своих близких» и «невозможности вернуться к обычной, доинсультной, повседневной жизни» (табл. 3). У пациентов в основной группе до лечения медиана показателя составила 8 [6; 9] баллов, в группе сравнения — 9 [8; 12] баллов (p>0,05).

После проведенного лечения было отмечено улучшение эмоционального состояния больных, уменьшение выраженности тревоги. После лечения в группе сравнения у пациентов сохранялась легкая тревога, медиана показателя значительно не изменилась (p>0,05) — в отличие от основной группы, где уровень тревоги пришел в нормативные пределы (p<0,05). Таким образом, у больных в группе сравнения статистически значимой динамики показателя получено не было — в отличие от основной группы, где выявлена статистически значимая разница значений до и после лечения.

Схожая тенденция прослежена при проведении обследования по шкале HADS, где были получены следующие результаты: до лечения уровень тревоги и депрессии в обеих группах соответствовал субклиническому; показатели медиан в основной группе и группе сравнения статистически значимо не отличались (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты обследования по шкале HADS пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения

После проведенного лечения в обеих группах было отмечено уменьшение уровня тревоги и депрессии по шкале HADS: в основной группе — до 50,4% и 52,7% соответственно, в группе сравнения — до 16% и 16,8% соответственно. У больных в группе сравнения статистически значимой динамики показателя отмечено не было, в отличие от основной группы, где выявлена статистически значимая разница значений до и после лечения (табл. 4).

Обсуждение

При проведении анализа результатов лечения пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ отмечено, что применение комплексной программы нейрореабилитации на основе БОС с использованием силового джойстика для верхней конечности и классического стабилометрического тренинга способствовало статистически значимо лучшему лечебному эффекту, повышению мышечной силы и снижению спастичности в паретичной руке, уменьшению выраженности когнитивных расстройств, снижению уровня тревоги и депрессии по сравнению со стандартной терапией. Применение тренингов с БОС по опорной реакции в программе комплексного лечения оказывало положительное влияние на состояние больных после инсульта.

Результаты данной работы подтверждают уже ранее полученные нами данные клинических исследований, проведенных на базе неврологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», свидетельствующие об эффективности применения БОС по опорной реакции в лечении пациентов с постинсультными вестибуло-атактическими нарушениями как в остром, так и в восстановительном периоде после инсульта [9].

В работе L. Pellegrino и соавт. [11] было показано положительное влияние тренировок с БОС по опорной реакции у пациентов в восстановительном периоде инсульта для улучшения баланса с целью достижения большей функциональной независимости. Эффективность тренингов для восстановления функции равновесия и ходьбы также была отмечена китайскими авторами по результатам 6-недельной тренировки с БОС по зрительному каналу у пациентов в восстановительном периоде инсульта [12, 13].

БОС по опорной реакции широко используется в нейрореабилитации, в основном в литературе представлены данные об эффективности лечения пациентов после инсульта с нарушением баланса и подвижности. На сегодняшний день разработана и активно используется методология проведения стабилометрических тренингов не только в классическом варианте — в положении больного стоя на платформе, но и лежа или сидя, а также для тренировки способности переносить вес, двигая всем телом, или только конечностями, или только туловищем, кроме того, в составе комплексных программ реабилитации [9, 14].

Биоуправление в процессе проведения нейрореабилитационных мероприятий является не только возможностью регистрации физиологических параметров, нуждающихся в коррекции, с наличием словесной инструкции или инструкции в виде звуковых/зрительных сигналов при выполнении задания, но и основой, определяющей высокий уровень мотивации к тренировке, которая может быть обеспечена как собственной внутренней установкой больного на совершенствование результатов, так и внешним побуждающим взаимодействием. При этом одним из самых мощных мотивационных факторов, обеспечивающих произвольное совершенствование функций, является игра, познавание новой желаемой информации, «вознаграждение» за достижение результата. В работах Л.А. Черниковой и соавт. [15] показано при тренировках с БОС по электромиограмме у больных с постинсультными гемипарезами не только повышение мышечной силы, снижение спастичности мышц, улучшение точностного схвата, но и, что очень важно, положительное влияние тренировок на состояние высших психических функций, прежде всего на способность к концентрации внимания, на психоэмоциональное состояние больных [15].

В предложенной комплексной программе нейрореабилитации после инсульта нами была использована БОС по опорной реакции. Проведенные в Институте медико-биологических проблем РАН исследования по применению стимуляции опорной афферентации для профилактики микрогравитационных нарушений тонуса, статики и локомоции, подкрепленные результатами функциональной МРТ, подтвердили ее эффективность при реабилитации взрослых пациентов с острым нарушением церебральной гемодинамики [16]. Влияние опорной афферентации в разные годы активно изучалось при перинатальном поражении ЦНС у детей. Исследования показали, что в основе сложной патологии двигательного развития лежат изменение активности функциональной системы антигравитации и гипокинезия, сопровождающиеся нарушениями проприорецепции. При этом установлено, что в норме опорные отделы стопы являются одним из основных мощных источников проприоцептивного афферентного потока, в процессе созревания которых ребенок начинает стоять и ходить. Реакция опоры способна обеспечивать активацию периферической афферентации структур мозга, необходимую и при очаговом поражении мозга у взрослых для оптимальной реализации механизмов нейропластичности, включая функционирование нейронов, рост и ветвление дендритов, образование новых синапсов, миелинизацию нервных волокон. Таким образом, опорная афферентация способна осуществлять отчетливую стимуляцию компенсаторно-восстановительных процессов в ЦНС.

Воздействие с использованием БОС по опорной реакции в полной мере согласуется с принятой на сегодняшний день во всем мире концепцией эффективности мультимодального воздействия в процессе мероприятий медицинской реабилитации. Установлено, что еще начиная с периода внутриутробного развития именно мультифакториальная афферентация мозга, особенно проприоцептивная импульсация, не только определяет и контролирует весь процесс движения, лежащий в основе развития двигательной системы, но и является одним из триггеров развития здорового мозга [8]. Недостаточность информации, ее неопределенность или искажения сигнальных стимулов запускают каскад патологических изменений функциональных систем. В связи с этим оптимизация проприоцептивной импульсации как ключевого звена мультифакториальной афферентации может способствовать нормализации деятельности нарушенных структур ЦНС.

Заключение

Таким образом, полученные результаты представляют собой предварительный итог клинического исследования, проводимого на базе неврологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», исследование будет продолжено, предстоит дальнейший анализ, и будут сделаны окончательные выводы по оценке эффективности комплексной терапии у пациентов в восстановительном периоде ИИ на основе использования БОС по опорной реакции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.