Различные формы нарушений сна нередко выявляются у детей, в том числе младших возрастных групп. В соответствии с принятой международной классификацией можно выделить следующие важнейшие формы нарушений сна [1, 2]:

1. Инсомнии.

2. Нарушения дыхания во сне.

3. Гиперсомнии центрального происхождения.

4. Парасомнии.

5. Нарушения движений во сне.

6. Прочие расстройства сна.

Наиболее распространенным нарушением сна в детской популяции (15—35%) является инсомния — повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида [2]. Приводятся данные, согласно которым до 88% консультаций родителей по вопросам нарушений сна у детей в возрасте до 2 лет связано с проблемами инсомнии [3]. К концу 1-го года жизни пробуждения в ночные часы становятся у детей частыми, иногда сопровождаясь длительными бодрствованиями: они определяются у 10—44% детей [4]. Наиболее распространенными жалобами родителей являются указания на плохой сон ребенка, длительные периоды бодрствования в ночное время и утренние пробуждения в ранние часы [5]. К концу 2-го года жизни ребенка на первый план может выйти такая жалоба родителей, как активное сопротивление ребенка укладыванию в постель в момент, когда наступает время сна. Подобное поведение определяется у 8% детей в возрасте от 15 мес до 4 лет, а частота ночных пробуждений у этих детей составляет 22%; в целом же у 42% детей указанной возрастной группы выявляется хотя бы одно из проявлений инсомнии [6]. В соответствии с действующей Международной классификацией расстройств сна III пересмотра (МКРС-3) выделяется понятие «хроническая инсомния» (chronic insomnia disorder), и проявления инсомнии у детей интегрированы в рубрику «хроническая инсомния». Под хронической инсомнией понимают «персистирующее затруднение инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающее, несмотря на имеющиеся возможности и условия для наступления сна, и приводящие к нарушению дневного функционирования». Критериями постановки диагноза являются указания пациента или родителей/ухаживающих лиц на трудности инициации и поддержания сна, ранние утренние пробуждения, сопротивление укладыванию спать в соответствии с режимом и трудности засыпания без вмешательства родителей или ухаживающих лиц. В дневное время отмечаются утомляемость/общее недомогание, нарушения внимания, памяти, настроения, повышенная раздражительность, сонливость, нарушения поведения, сниженная мотивация и инициативность, склонность к совершению ошибочных действий, получению травм и беспокойство по поводу сна. Нарушения сна и сочетающиеся с ними дневные симптомы наблюдаются минимум 3 раза в неделю и должны сохраняться минимум в течение 3 мес. В этой классификации предусматривается разделение детских инсомний на связанные с неадекватными ассоциациями начала сна и неадекватными родительскими установками.

Предметом дискуссий является вопрос о том, с какого возраста возможна постановка диагноза инсомнии, так как до 3—6 мес у ребенка еще не сформирован консолидированный ночной сон. Вот почему большинство исследователей полагают, что говорить о детской хронической инсомнии можно лишь начиная с 6-месячного возраста ребенка; исключения могут составлять случаи выраженных нарушений сна в более раннем возрасте.

Наряду с понятием «хроническая инсомния» МКРС-3 предусматривает такие варианты, как острая инсомния (short-term insomnia disorder) и неуточненные формы инсомний (other insomnia disorder), причем эти диагнозы могут быть использованы у пациентов с наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний. Острая (адаптационная) инсомния может развиться у ребенка при резких изменениях окружающей обстановки. При этом могут нарушаться как засыпание, так и поддержание сна. Часто такая форма инсомнии развивается при изменении места жительства, разлуке с матерью.

С практической точки зрения предложена следующая клиническая группировка вариантов инсомний у детей [7, 8]:

1. Инсомния с двигательной гиперактивностью.

2. Инсомния с преобладающими пробуждениями в середине ночи.

3. Инсомния с повторными ночными пробуждениями и трудностью засыпаний.

Эти варианты инсомний чаще всего встречаются в детском возрасте и характеризуются различными потенциальными патофизиологическими механизмами и подходами к терапии.

В случаях инсомнии с двигательной гиперактивностью родители предъявляют жалобы на то, что ребенок избыточно двигается в постели, сучит ногами. Наиболее ярким симптомом данного нарушения является пробуждение ребенка через 1—3 ч после начала сна, после чего отмечается крик, плач, сучение ногами; ребенок может жаловаться на то, что у него болят ноги. Предположительно, такой вариант инсомнии патогенетически связан с дисфункцией дофаминергических структур, поскольку может отражать ранние проявления синдрома беспокойных ног [9].

Инсомния, проявляющаяся в форме пробуждений в середине ночи, может напоминать инсомнии, наблюдаемые на фоне аффективных нарушений. Исследования показали связь между подобными расстройствами сна у детей и последующим повышенным риском возникновения у них депрессивной симптоматики в подростковом возрасте [10] и во взрослом состоянии [11]. Качество сна у детей с подобным вариантом инсомнии нередко улучшается при назначении антидепрессантов, при этом определялось увеличение доли медленноволнового сна, уменьшение выраженности фазы быстрого сна (ФБС) и улучшение непрерывности сна [12]. Высказывается предположение, что подобные варианты инсомний у детей связаны с дисфункцией серотонинергических структур. При изучении семейного анамнеза нередко у ближайших родственников также определяются проявления инсомний, парасомний, головные боли и мигрень, наличие симптомов депрессии и иных аффективных расстройств.

Инсомния с повторными ночными пробуждениями и трудностями засыпания часто является симптомом у детей, имеющих аллергию на коровье молоко [13, 14], гастроэзофагеальный рефлюкс [15, 16] и, вероятнее всего, вызвана дисфункцией гистаминергических структур.

Подобная классификация имеет практическую значимость с точки зрения выбора терапевтической тактики, особенно при обосновании персонализированной фармакотерапии.

Коррекция поведенческих инсомний должна, прежде всего, основываться на оптимизации принципов ухода за детьми [17, 18]. Формирование устойчивых стереотипов поведения детей во время сна существенно зависит от многих внешних стимулов, важным компонентом которых является взаимодействие детей и родителей. Приводятся сведения о специальных поведенческих приемах, направленных на коррекцию нарушений сна у детей, использование которых должно осуществляться с учетом индивидуальных вариантов нарушений сна, возраста ребенка, особенностей семейного фона [18, 19]. Нередко указанные подходы комбинируют между собой и сочетают с традиционными методами реабилитационных воздействий.

Однако в случае неэффективности поведенческих подходов к коррекции инсомнии возможно назначение пациентам фармакопрепаратов. При этом арсенал фармакологических средств, разрешенных к использованию в детском возрасте, достаточно ограничен. Ниже представлены сведения о некоторых средствах, используемых при коррекции инсомний в детском возрасте (см. таблицу).

Препараты, используемые для лечения инсомний у детей (цит. по [17])

Широкое применение для лечения инсомний у детей получили антигистаминные препараты. Гистамин является нейротрансмиттером, активирующим мозг и способствующим реакции пробуждения. Следовательно, блокирование гистаминовых рецепторов приводит к седации и переходу от состояния бодрствования ко сну. Антигистаминные препараты первого поколения являются жирорастворимыми веществами, которые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер. Они связываются с H1 рецепторами ЦНС, при этом оказывают минимальное влияние на изменение структуры сна, хотя в силу сопутствующего атропиноподобного (антихолинергического) эффекта могут подавлять ФБС [20]. Чаще всего с указанной целью используют дифенилгидрамин (димедрол). Пиковая концентрация в крови при использовании данного препарата достигается через 2 ч после приема. Рекомендуемая доза для детей составляет 0,5 мг/кг. Применение антигистаминных препаратов приводит к уменьшению латентности сна и количества пробуждений ребенка [17].

Мелатонин является хронобиотиком, принципиально важным для регулирования цикла сон—бодрствование. Его естественная продукция и секреция в организме начинаются в вечернее время суток, достигая максимума в период от 02:00 до 04:00 ч. Выработка мелатонина ингибируется воздействием света. По данным ряда исследователей, малые дозы (0,5 мг) мелатонина могут быть эффективными у детей; высокие, превышающие 6 мг, дозы оказываются менее эффективными. При этом мелатонин не влияет на структуру сна [21]. Для лечения хронической инсомнии у детей была рекомендована эффективная доза 0,05 мг/кг, назначаемая за 1—2 ч до предполагаемого времени сна [22]. Показано, что назначение мелатонина детям с нарушениями сна и нервно-психическими заболеваниями, в частности расстройствами аутистического спектра, улучшало качество сна как за счет уменьшения латентности сна (времени, прошедшего от укладывания спать до наступления сна), так и за счет увеличения общей продолжительности сна (повышение эффективности сна) [23]. Назначение мелатонина также оправдано в случаях нарушений циркадианных ритмов сон—бодрствование, особенно в случаях задержки фазы сна.

Триптофан является прекурсором серотонина и мелатонина и в этом качестве используется для коррекции нарушений сна в виде пищевой добавки. Он не нарушает когнитивных функций и не подавляет реакцию пробуждения. Положительным эффектом назначения данного вещества является уменьшение латентности сна. Аналогичное действие оказывает 5-гидрокситроптофан, который является активным, промежуточным метаболитом незаменимой аминокислоты L-триптофана в процессе синтеза серотонина. 5-гидрокситриптофан не содержится в пищевых продуктах, а употребление пищи, богатой триптофаном, приводит к незначительному повышению уровня 5-гидрокситриптофана. 5-гидрокситриптофан легко проникает через гематоэнцефалический барьер и эффективно повышает синтез серотонина в головном мозге. Сведения о влиянии 5-гидрокситриптофана на структуру сна противоречивы: отмечаются увеличение выраженности ФМС и увеличение или уменьшение выраженности ФБС [24]. Назначение 5-гидрокситрипатмина в дозе 2 мг/кг способствовало уменьшению клинической симптоматики ночных страхов у детей [25].

Железо является кофактором фермента тирозингидроксилазы, отвечающего за превращение аминокислоты L-тирозина в дофамин. Показано, что железодефицитная анемия сопровождается повышенной двигательной активностью во время сна, более короткой продолжительностью сна, большей частотой ночных пробуждений [26], а назначение препаратов железа сопровождалось увеличением продолжительности сна [27]. Поскольку дефицит железа достаточно часто наблюдается в детском возрасте, нарушения сна, сопровождающиеся повышенной двигательной активностью, требуют исключения железодефицитного состояния. Уровень ферритина сыворотки <50 мкг/л требует назначения препаратов железа [17].

Выявлено, что витамин D также участвует в обмене дофамина, и дефицит витамина D может иметь отношение к нарушениям сна у детей [28]. Вот почему в случаях нарушений сна, сочетающихся с повышенной двигательной активностью ребенка, наряду с исследованием обеспеченности железом также целесообразно исследовать обеспеченность ребенка витамином D и при необходимости назначить соответствующий препарат.

В лечении инсомний у детей широко применяют ноотропные препараты с седативным эффектом, такие как глицин, аминофенилмасляная кислота (фенибут). Указанные препараты обладают седативным, анксиолитическим эффектом, улучшают метаболические процессы головного мозга. При этом специальных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, обосновывающих показания к применению этих препаратов для лечения инсомний у детей, не проводилось.

Внимание практических врачей привлекает возможность использования фитотерапии в лечении инсомний у детей, что, прежде всего, продиктовано желанием минимизировать риск побочных эффектов, связанных с использованием традиционных фармакологических препаратов. С указанной целью применяют, в частности, препараты корня валерианы, ромашки, шишек хмеля, пиона, пустырника, полинезийского перца, которые используют как по отдельности, так и в виде сборов. Интереса заслуживает возможность использования комплексных препаратов биорегуляционной медицины, в том числе у детей раннего возраста [29]. Так, описан хороший клинический эффект применения препаратов Нервохель (Nervoheel) и Валерианахель (Valerianaheel). Исследователями показано, что использование препарата Нервохель при лечении невротических симптомов у взрослых пациентов, включая инсомнию, сопоставимо по своей эффективности с использованием бензодиазепиновых транквилизаторов (лоразепама) [30]. Препарат использовался у взрослых пациентов в терапии соматических заболеваний с высоким уровнем тревожности [31], при лечении различных вариантов невротических проявлений у детей [32, 33]. В России препарат Нервохель разрешен к применению у детей с 3 лет по назначению и под контролем врача, препарат Валерианахель оказывает положительное терапевтическое действие не только на традиционные симптомы — астению и вегетативные дисфункции, но и на присущие неврастении тревожные расстройства, соматизацию и когнитивные нарушения и может рассматриваться как препарат альтернативного выбора при лечении больных амбулаторными формами неврастении, сопровождающейся различными соматическими заболеваниями [34].Особенностью препарата является то, что действие валерианы в нем дополнено десятью компонентами природного происхождения. Валерианахель разрешен к применению детям с 6 лет по 10 капель 3 раза в день по назначению и под контролем врача.

Серьезной проблемой является и такой вариант нарушений сна у детей, как гиперсомнии (избыточная сонливость). Наиболее тяжелой формой данного вида расстройств является нарколепсия. Распространенность этого заболевания составляет от 0,02 до 0,18% [35, 36], однако частота нарколепсии среди детей точно не установлена, прежде всего, в силу неудовлетворительной диагностики. Схема фармакотерапии нарколепсии в детском возрасте окончательно не разработана, и большинство препаратов, используемых в детском возрасте, назначается по принципу «вне инструкции» («off-label»). В то же время приводятся данные, согласно которым практически все препараты, вызывающие положительный эффект при лечении данного заболевания у взрослых, оказываются эффективными и у детей [37]. При этом зарубежными исследователями для лечения нарколепсии рекомендуется применение модафинила и армодафинила. Эффект модафинила реализуется за счет увеличения количества дофамина в полосатом теле и прилежащих ядрах, норадреналина в гипоталамусе и вентролатеральном преоптическом ядре и серотонина в миндалевидном теле и коре лобных долей. В России модафинил включен в список наркотических и психотропных веществ, оборот которых ограничен. Для лечения катаплексии, сопровождающей нарколепсию, используют оксибутират натрия. Препаратами второй линии терапии катаплексии у взрослых, также эффективными при сонном параличе и гипнагогических галлюцинациях, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или трициклические антидепрессанты. Возможно использование препаратов мелатонина [37].

Еще одним видом расстройств сна у детей являются парасомнии — различные эпизодические события, протекающие во сне. Они многочисленны, разнообразны и всегда пароксизмальны по своим клиническим проявлениям, могут быть выражены в разных стадиях и фазах сна, а также на этапах перехода от бодрствования ко сну и наоборот. Парасомнии могут вызвать инсомнию или сонливость, психо-социальный стресс, нанесение вреда себе и окружающим. В ряде случаев парасомнии являются «маской» неврологического, психиатрического или общесоматического заболевания [38]. В соответствии с принятой классификацией парасомнии делят на возникающие в ФМС и связанные с реакцией пробуждения, возникающие в ФБС и прочие формы [1]. В большинстве случаев парасомнии, ассоциированные с ФМС, не требуют медикаментозного лечения. У детей необходимая терапия может включать в себя рекомендации по гигиене сна, воздержание от раздражающих факторов, фитотерапию, психотерапию, а также поведенческую терапию, проводимую с родителями. К парасомниям, наблюдаемым в ФМС, относится сомнамбулизм — выполнение сложных двигательных актов, таких как усаживание, ходьба, которые в норме осуществляются в состоянии бодрствования. Длительные, часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма — повод для назначения медикаментозной терапии. С указанной целью используют стимуляторы (адаптогены, ноотропные препараты, антидепрессанты со стимулирующим эффектом), применение которых оправдано в случае возникновения сомнамбулизма у ребенка с очень глубоким сном. При некоторых вариантах парасомний, наблюдаемых в ФМС, используют седативные препараты (фитопрепараты и транквилизаторы), нормализующие эмоциональное состояние у детей эмоционально лабильных, тревожных, впечатлительных. Так, бензодиазепины, в частности диазепам, используются в педиатрии для лечения ночных страхов [39]. Бензодиазепины используются также для лечения парциальных пробуждений — варианта парасомний, сопровождающихся спутанностью сознания и дезориентацией, — поскольку назначение бензодиазепинов способствует снижению частоты реакций пробуждения, уменьшает количество переходов от более глубоких стадий сна к более поверхностным [40, 41].

Связанные со сном двигательные расстройства представляют собой первично монофазные, часто стереотипные движения, которые преимущественно наблюдаются во время сна и прерывают сон [1]. Одним из вариантов таких расстройств является синдром беспокойных ног. Полагают, что в возникновении заболевания участвуют 3 компонента: генетические факторы, нарушение функции моноаминергической системы и нарушения внутримозгового метаболизма железа. Синдром беспокойных ног с ранним началом, как полагают, имеет семейный характер. Среди детей с данным синдромом в 40—92% случаев имеются другие члены семьи, у которых диагностировано это же заболевание [1]. Улучшение клинической симптоматики при назначении пациентам препаратов железа и дофаминергических препаратов дает основание предполагать, что именно железо и/или моноаминергические системы имеют отношение к возникновению патологических нарушений. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о коморбидности синдрома беспокойных ног, синдрома дефицита внимания/гиперактивности и так называемых болей роста. При лечении синдрома беспокойных ног необходимо по возможности исключить прием препаратов, которые сами по себе могут провоцировать развитие данной патологии: антигистаминные препараты, антидепрессанты, противорвотные, антипсихотические [42]. Прекращение приема таких препаратов, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, метоклопрамид, дифенилгидрамин может уменьшить выраженность симптоматики синдрома беспокойных ног [43]. Ощущение дискомфорта в ногах уменьшается при проведении массажа. Выраженность симптомов может уменьшаться и при физических упражнениях. Рекомендуется избегать длительного пребывания в сидячем и стоячем положении. Назначение препаратов железа уменьшает выраженность симптомов у детей с низким уровнем железа и ферритина: рекомендуется назначение 3 мг/кг/сут элементарного железа в течение 3 мес, затем дозу препарата постепенно снижают в течение 1 года [43]. Назначение витамина С улучшает абсорбцию железа и улучшает эффективность лечения [20]. Хороший эффект оказывает сочетанное назначение витаминов С и Е [44]. Приводятся противоречивые сведения относительно эффекта использования препаратов магния: есть указания на хороший результат назначения 300 мг элементарного магния на ночь в течение 4—6 нед [45]. В то же время имеются работы, свидетельствующие о малой эффективности такого лечения [46]. Не исключено, что магний может оказывать воздействие лишь в некоторых случаях синдрома беспокойных ног, преимущественно за счет улучшения микроциркуляции, поскольку препараты магния способствуют расслаблению мускулатуры и расширению сосудов [47]. Улучшением микроциркуляции объясняется и эффект, связанный с физическими упражнениями и массажем. Назначение дофаминергических препаратов является эффективным для лечения синдрома беспокойных ног у взрослых, однако возможность применения этих препаратов в детском возрасте не установлена. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что применение леводопа/карбидопа у детей является эффективным при минимальной выраженности побочных эффектов [48].

Вариантом двигательных расстройств являются так называемые ритмические двигательные расстройства, связанные со сном. Подобные нарушения довольно часто наблюдаются в детском возрасте. Они проявляются в виде повторных раскачиваний тела, повторных биений головой (jactatio capitis nocturna). Ритмические двигательные расстройства, связанные со сном, также именуются стереотипиями [49]. В возрасте до 9 мес отдельные формы ритмических двигательных расстройств определяются у 66% всех детей, а к 4 годам обнаруживаются только у 8% [50]. Вот почему лечения ритмических двигательных расстройств, как правило, не требуется. В случае сохранения симптомов в более позднем возрасте требуется исключение неврологической патологии. Возможно использование бензодиазепиновых препаратов (клоназепам в низких дозах) и трициклических антидепрессантов.

Бруксизм — это также двигательное расстройство, характеризующееся периодически возникающими во сне приступообразными сокращениями жевательных мышц, сжатием челюстей и скрежетом зубов. У детей бруксизм встречается чаще, чем у взрослых; практически каждый 3-й ребенок дошкольного и младшего школьного возраста склонен к проявлениям бруксизма. Бруксизм рассматривается как полиэтиологическое заболевание. В процессе данного заболевания отводится роль психоэмоциональному состоянию пациента. Имеются данные, согласно которым стресс является одним из пусковых механизмов возникновения бруксизма [51, 52]. Обращается внимание на нарушения обмена серотонина и баланса выработки дофамина и серотонина [1]. Применение фармакотерапии может обсуждаться при тяжелых формах бруксизма, однако принятых рекомендаций к использованию конкретных лекарственных препаратов для лечения бруксизма у детей нет. Приводятся сведения об эффективности применения клонидина off label. К препаратам, уменьшающим проявления бруксизма, можно также отнести габапентин, тиагабин, буспирон, топирамат, бензодиазепины [53]. Есть сведения об эффективности применения препаратов магния, кальция в комплексе с витаминами [52].

Заключение

В случаях выраженных расстройств сна у детей дошкольного и младшего школьного возраста возможна фармакотерапия, проведение которой должно иметь обоснованный, персонифицированный характер и основываться на понимании патогенеза нарушений сна в каждом конкретном случае, учете возможных позитивных и побочных эффектов лекарственных средств.

Публикация подготовлена при поддержке ООО «Хель Рус».